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谷春雨 王浩然 張明山 張宏偉 曲彥明 任銘 寧威海 于春江

【摘要】目的：研究結直腸癌腦轉移的影像學特點。方法：回顧性分析我院手術治療10例結直腸癌腦轉移的患者的影像學和病理學等臨床資料。結果：本組病例中9例(90%)患者病灶MRIT2加權表現(xiàn)為短T2信號，結節(jié)狀，強化呈不均勻強化，5例患者術前有CT檢查，CT表現(xiàn)均為高密度。結論：根據(jù)結直腸癌腦轉移所特有的影像學特點，有利于疾病的鑒別診斷，對提高臨床診斷結直腸癌腦轉移有一定的幫助。

【關鍵詞】結腸癌; 腦轉移

隨著腫瘤發(fā)病率的升高及全身腫瘤治療的進展，腫瘤腦轉移的發(fā)病率也逐年升高，所以在臨床工作中，需要對更多的腦轉移瘤患者做出及時準確的診斷。臨床上有全身癌的病史，患者出現(xiàn)頭部癥狀，影像學上出現(xiàn)顱內占位，診斷初步可確定。然而，臨床上一些單發(fā)病灶的腦轉移瘤，如果缺乏典型的影像學特點，沒有全身癌的病史，則診斷比較困難。診斷明確對于制定合理的治療策略至關重要，因此了解腦轉移瘤的影像學特點提高診斷準確率十分重要。

世界范圍的統(tǒng)計結果提示結直腸癌的發(fā)病率占全身腫瘤的第三位，死亡率為第二位，影像學診斷是腦轉移癌診斷的重要依據(jù)，典型的影像學特點是腫瘤生長于腦灰白質交界處，邊界相對清楚，瘤周水腫明顯。除上述共性特點外，結腸癌腦轉移還具有一些特殊的影像學表現(xiàn)。首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經外科共手術治療10例大腸癌腦轉移的患者，回顧性分析患者的一般資料、影像學資料和病理資料，總結其影像學特點如下：

1 對象與方法

1.1臨床資料 本組共10例患者，男性7例，女性3例，年齡49-77歲，結腸癌腦轉移7例，直腸癌腦轉移3例，單發(fā)病灶病例8例，其余2例患者有2處轉移灶，12個轉移灶位于額頂葉6例，顳葉3例，小腦3例。

1.2 儀器和方法 本組中10例患者均行頭MRI檢查，我院采用Philips Achieva 1.5T MR掃描儀，掃描序列及參數(shù)：軸位和矢狀位SE T1W1 TR596ms，TE15ms;軸位和冠狀位FSE T2WI TR4437ms，TE100ms;增強掃描對比劑采用釓噴替酸葡甲胺，0.2ml/kg體質量，經肘前靜脈推注，注藥后采集軸位、冠狀位和矢狀位T1WI，參數(shù)同平掃。5例患者術前行頭CT檢查，采用Philips Brillian6 CT 掃描儀。

1.3 治療 本組患者均進行手術治療，對于術前有腫瘤病史患者，術后根據(jù)術中切除程度決定術后是否進行放療及何種治療方式，對于無腫瘤病史患者，根據(jù)病理結果進一步尋找原發(fā)病灶。

2 結　果

2.1臨床特點 本組病例平均63±9.4歲，3例患者因頭部癥狀首先發(fā)現(xiàn)腦轉移灶后，行全身檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。7例患者先發(fā)現(xiàn)結直腸癌，治療后平均經過3.57±1.90年出現(xiàn)轉移病灶。

2.2 影像特點 本組9例病變?yōu)閷嵭?，其MRI T2加權成像為短T2信號，另外1例病變?yōu)槟倚圆∽?，MRIT2加權成像為長T2信號。實性病變多為類圓形病變，有結節(jié)狀改變，強化多呈邊緣強化，中心強化稍弱(圖1右、圖2右)。CT表現(xiàn)均提示病灶為高密度。(圖1左、圖2左)

2.3 病理及治療 本組10例患者中分化腺癌7例，低分化腺癌2例，黏液腺癌1例，均行全切或近全切除，好轉出院，無手術死亡病例。患者術后2例單發(fā)病例全切患者未建議進一步行放療，隨診觀察，其余患者均建議行局部或全腦放療。

3 討　論

結直腸癌腦轉移發(fā)生率約占直腸癌患者的0.6-3.2%，腦轉移率較低，發(fā)生較晚，直腸癌、發(fā)生肺內轉移和KRAS基因突變與腦轉移的發(fā)生率成正相關。本組病例結腸癌占比較多，并沒有體現(xiàn)直腸癌發(fā)生腦轉移的幾率高，可能和亞洲人群發(fā)生結直腸癌發(fā)病率及病例數(shù)少有關。結直腸癌腦轉移的臨床表現(xiàn)以高顱壓表現(xiàn)為主，與腫瘤造成的激發(fā)腦水腫有關，本組頭痛、頭暈是最常見的臨床癥狀。腦轉移通常發(fā)生在疾病晚期，大多數(shù)患者此時已有其他器官的轉移，預后較差。結直腸癌腦轉移患者的中位生存期為3-6個月，手術切除可以顯著提高生存時間。

影像學上，核磁共振T2加權呈低信號一般考慮為富含去氧/高鐵血紅蛋白，含鐵血黃素，鈣鹽沉積或血液流空信號。本組病例中90%的核磁共振T2加權呈現(xiàn)低信號，(圖1中、圖2中)可能因為結直腸癌病理上多為腺癌，病理上可見鐵的沉積增多，T2加權呈低信號的原因可能與病灶內蛋白粘液成分有關。但是，一些學者認為T2加權上的低信號與粘蛋白、出血、鐵離子和鈣化并沒有關系。5例患者頭CT掃描病灶均呈高密度，可能也與病灶內鐵的沉積增多及蛋白粘液成分有關。

病理上，本組7例為中分化腺癌，2例為低分化腺癌，這與結直腸癌的病理學特點相一致，報道顯示結直腸癌中腺癌占第一位，約占84%，而腺癌中，中分化腺癌比例最高。另外一例為黏液腺癌，MRI為囊性，此例患者影像上MRIT2為高信號。因此，本組病例中分化腺癌比例最高，可以推斷中分化腺癌最易出現(xiàn)腦轉移，但是還需要大樣本的驗證。

臨床上，高齡患者有癌癥病史、影像上的多發(fā)病灶、瘤周水腫有利于診斷腦轉移瘤，但是對于沒有既往癌癥病史患者診斷腦轉移瘤相對困難。對于缺乏癌癥病史的顱內病變初診患者，如果核磁共振T2加權呈現(xiàn)低信號、CT呈高密度且伴有瘤周水腫的病變需要考慮腸道腫瘤腦轉移的可能性。這對于鑒別神經系統(tǒng)其它疾病，如淋巴瘤、膠質瘤等有所幫助。對于后顱窩發(fā)生的結直腸癌腦轉移，其結節(jié)狀改變需與脈絡叢乳頭狀瘤鑒別，脈絡叢乳頭狀瘤強化特點為均勻一致強化，轉移瘤則多為周邊強化(圖3)。而對于一些少見病例如Turcot綜合癥，結腸腺瘤性息肉伴發(fā)腦原發(fā)惡性腫瘤，如膠質母細胞瘤和髓母細胞瘤，此時術前鑒別顱內病變是腦內原發(fā)病變還是轉移病灶對于治療策略的選擇至關重要，本文所總結的特點將利于鑒別診斷。

盡管結直腸癌腦轉移是比較少見的情況，預后較差，早期意識和發(fā)現(xiàn)腦轉移將對患者的治療結果、生存率和生活質量產生重大影響。隨著對疾病的深入認識和了解，結合循證醫(yī)學證據(jù)，結直腸癌腦轉移不應再被認為是一種臨終的狀況，僅采取保守治療方式，應該通過包括神經外科、放療和化療專家在內的多學科進行會診治療。如果是可切除的腦轉移瘤，具有比較有利的預后因素，在手術切除基礎上，結合放療的積極治療可以明顯提高生存率和生活質量。

圖1 左顳葉結腸癌腦轉移 左：頭C T平掃提示左顳內側高密度病變，中：頭M R IT 2加權成像提示病變T 2稍低信號。右：M R I強化提示不均勻中等強化。

圖2 右額葉結腸癌腦轉移 左：頭C T平掃提示右額高密度病變，中：頭M R IT 2加權成像提示病變周邊T 2稍低信號中心高信號。右：M R I強化提示不均勻周邊強化。

圖3 右小腦直腸癌腦轉移 左： M R IT2加權成像提示病變呈低信號;右：M R I強化提示不均勻周邊強化。