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髓母細(xì)胞瘤
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髓母細(xì)胞瘤

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髓母細(xì)胞瘤是好發(fā)于兒童的顱內(nèi)惡性腫瘤,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性程度最高的神經(jīng)上皮性腫瘤之一。

髓母細(xì)胞瘤由原始神經(jīng)干細(xì)胞演化而成,此類細(xì)胞有向神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等多種細(xì)胞分化的潛能,屬原始神經(jīng)外胚葉腫瘤,是一種神經(jīng)母細(xì)胞瘤,其位于后顱窩者又專稱為髓母細(xì)胞瘤,后顱窩中線處的髓母細(xì)胞瘤來源于后髓帆中向外顆粒層分化的室管膜增殖中心的原始細(xì)胞,這些細(xì)胞可能在出生后數(shù)年仍然存在,而偏于一側(cè)生長(zhǎng)的髓母細(xì)胞瘤則發(fā)生于小腦皮質(zhì)的胚胎顆粒層,這層細(xì)胞位于軟膜下小腦分子層表層,此層細(xì)胞在正常情況下于出生后1年內(nèi)消失,這可能是髓母細(xì)胞瘤多見于兒童的原因之一,在大齡兒童及成人腫瘤主要來源于前者,而小齡兒童髓母細(xì)胞瘤則來源于后者。

癥狀表現(xiàn)

髓母細(xì)胞瘤由原始神經(jīng)干細(xì)胞演化而成,有人認(rèn)為其發(fā)生是由于原始髓樣上皮未繼續(xù)分化的結(jié)果。這種起源于胚胎殘余細(xì)胞的腫瘤可發(fā)生在腦組織的任何部位,但絕大多數(shù)生長(zhǎng)在第四腦室頂之上的小腦蚓部。那么,髓母細(xì)胞瘤有哪些癥狀呢?

1.顱內(nèi)壓增高

由于小腦蚓部的腫瘤不斷增長(zhǎng),使得第四腦室和(或)中腦導(dǎo)水管受壓,導(dǎo)致梗阻性腦積水,形成顱內(nèi)壓增高,臨床表現(xiàn)為頭痛,嘔吐和眼底視盤水腫等,較小的兒童可有顱縫裂開,其中嘔吐最為多見,可為早期的惟一臨床表現(xiàn),除顱內(nèi)壓增高外,腫瘤直接刺激第四腦室底的迷走神經(jīng)核,這也是產(chǎn)生嘔吐的重要原因之一。嘔吐多見于早晨,同時(shí)常伴有過度換氣。兒童患者出現(xiàn)視盤水腫者較成人為少,這可能因?yàn)閮和诘娘B內(nèi)壓增高可通過顱縫分離得以部分代償,在成人幾乎皆有視盤水腫。

2.小腦損害征

主要為小腦蚓部損害引起的軀干性共濟(jì)失調(diào),患者輕重不同地表現(xiàn)步態(tài)蹣跚,步行足間距離增寬,甚至站坐不穩(wěn)及站立搖晃,Romberg征陽性,因腫瘤的侵犯部位不同而表現(xiàn)有所不同,腫瘤侵犯小腦上蚓部時(shí)患者向前傾倒,位于小腦下蚓部的腫瘤則多向后傾倒,由于腫瘤侵犯下蚓部者較常見,向后傾倒亦相應(yīng)較多,腫瘤偏一側(cè)發(fā)展可造成不同程度的小腦半球癥狀,主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙,約一半以上的患者表現(xiàn)眼肌共濟(jì)失調(diào),多為水平性眼震,腫瘤壓迫延髓可有吞咽發(fā)嗆和錐體束征。

3.其他表現(xiàn)

其他表現(xiàn)有:①復(fù)視;②面癱;③強(qiáng)迫頭位;④頭顱增大及McCewen征;⑤錐體束征;⑥嗆咳;⑦小腦危象;⑧蛛網(wǎng)膜下腔出血。

檢查診斷

髓母細(xì)胞瘤是一種兒童后顱窩惡性膠質(zhì)瘤。髓母細(xì)胞瘤的細(xì)胞形態(tài)很像胚胎期的髓母細(xì)胞,因此采用這個(gè)名稱。髓母細(xì)胞是一種很原始的無極細(xì)胞。在人胚胎中僅見于后髓帆,這點(diǎn)與髓母細(xì)胞瘤好發(fā)于小腦下蚓部相符合。髓母細(xì)胞瘤是顱內(nèi)惡性程度最高的膠質(zhì)瘤。那么,髓母細(xì)胞瘤如何檢查確診呢?根據(jù)其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)即可檢查確診。

1.腰椎穿刺

除壓力增高外,蛋白量及白細(xì)胞數(shù)可增多。因瘤細(xì)胞可脫落播散,容易查見瘤細(xì)胞,故腦脊液瘤細(xì)胞檢查十分重要。因多數(shù)髓母細(xì)胞瘤患者顱內(nèi)壓增高,故術(shù)前腰椎穿刺宜慎用,以免誘發(fā)腦疝,腦脊液除常規(guī)化驗(yàn)外可尋找脫落細(xì)胞,通常腰穿多提示顱內(nèi)壓增高,而腦脊液生化見蛋白和白細(xì)胞增高者僅占1/5,術(shù)后腰椎穿刺行瘤細(xì)胞檢查有重要意義。

2.頭顱X線平片

頭顱X線可見有顱縫增寬等顱內(nèi)高壓征,腫瘤鈣化極為罕見。

3.CT檢查

可見小腦蚓部或四室內(nèi)均勻一致的等密度或稍高密度占位,多與四腦室底有分界,將腦干向前推移,腫瘤周邊環(huán)繞有薄的低密度水腫帶,明顯均勻強(qiáng)化,腫瘤鈣化囊變少見。典型髓母細(xì)胞瘤一般直徑大于3.5cm,位于后顱窩中線小腦蚓部。累及上蚓部的腫瘤延伸到小腦幕切跡之上。CT平掃腫瘤多呈均勻一致的高或等密度病灶,邊界較清楚。增強(qiáng)檢查呈均勻一致強(qiáng)化。病灶中有小壞死灶時(shí),平掃亦可呈不均勻之混雜密度,注藥后有增強(qiáng)。腫瘤鈣化多見,有時(shí)病灶周圍環(huán)繞有一條薄的低密度水腫帶。第四腦室常被向前推移,可伴有梗阻性腦積水征。它與室管膜瘤的鑒別主要是髓母細(xì)胞瘤鈣化及囊變少見,病灶密度均一。當(dāng)出現(xiàn)腦室膜下移時(shí)可在腦室周邊出現(xiàn)完全或不完全略高密度影像,呈帶狀,有明顯強(qiáng)化。

4.MRI

腫瘤實(shí)質(zhì)部分表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),矢狀位可更好地顯示腫瘤起源于小腦的蚓部及腫瘤與四腦室底的關(guān)系。髓母細(xì)胞瘤一般信號(hào)強(qiáng)度均勻,發(fā)生壞死或囊變時(shí),內(nèi)部可見到比腫瘤更長(zhǎng)T1、更長(zhǎng)T2的病灶區(qū)。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描、腫瘤的實(shí)質(zhì)部分呈顯著增強(qiáng),對(duì)于髓母細(xì)胞瘤沿腦脊液發(fā)生播散性種植的檢查,MRI矢狀位或冠狀掃描更有價(jià)值,同時(shí)種植病灶亦可被Gd-DTPA顯著增強(qiáng)。

5、腦室造影

顯示導(dǎo)水管以上的腦室系統(tǒng)均勻性擴(kuò)大,可見導(dǎo)水管下段及第四腦室向前移位,但很少側(cè)移,第四腦室可有充盈缺損甚至不充盈。導(dǎo)水管和第四腦室的充盈情況對(duì)術(shù)前評(píng)估腫瘤的大小和部位有重要的價(jià)值,主要表現(xiàn)有以下幾種情況:①腫瘤如突出導(dǎo)水管而使之不顯影,表現(xiàn)為導(dǎo)水管梗阻,只有靠臨床表現(xiàn)及CT檢查才能鑒別。②上蚓部腫瘤可使導(dǎo)水管變短并呈直角向下屈,湯氏位上導(dǎo)水管無左右之移位。③腫瘤位于下蚓部時(shí),導(dǎo)水管呈喇叭口狀擴(kuò)張,第四腦室無側(cè)方移位。


治療方法
手術(shù)治療

髓母細(xì)胞瘤的治療主要是手術(shù)切除與術(shù)后放射治療,部分病例可輔以化療。

手術(shù)如何治療?

手術(shù)切除是治療本病的主要方法,行后正中開顱,應(yīng)盡可能全切除或近全切除腫瘤,使梗阻的第四腦室恢復(fù)通暢。

對(duì)于有顯著顱內(nèi)壓增高的病人,應(yīng)先解除顱內(nèi)壓增高,可作腫瘤切除或腦脊液分流手術(shù),手術(shù)盡量切除腫瘤,有人則認(rèn)為廣泛切除腫瘤易導(dǎo)致腫瘤播放,主張只切除部分腫瘤,打通第四腦室即可。手術(shù)可用枕部正中切口,咬開后顱窩骨質(zhì)后,可見小腦蚓部膨隆增寬,或可在枕大池中見到腫瘤,吸引器方向指向?qū)芟驴诜较???刹捎盟淼朗轿姆椒?,上極一旦吸透,可見到大量腦脊液涌出,隨之?dāng)U張的導(dǎo)水管開口清晰可見,此時(shí)可見到腫瘤與第四腦室底之分界,以此為標(biāo)志切除腫瘤,可避免操作影響腦干。腫瘤如為硬纖維型,則可向其兩側(cè)剝離,阻斷其血供來源,腫瘤??赏暾∠?。此外,操作時(shí)止血要徹底,腫瘤表面的血管用雙極電凝,并及時(shí)沖洗冷鹽水降溫。腫瘤切除后,腦干側(cè)瘤床之滲血可用棉片壓迫止血。結(jié)束手術(shù)時(shí),被腫瘤梗阻的腦脊液循環(huán)應(yīng)重新恢復(fù),一般硬膜不縫合,逐層縫合傷口。

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放射治療

髓母細(xì)胞瘤的治療主要是手術(shù)切除與術(shù)后放射治療,部分病例可輔以化療。

由于髓母細(xì)胞瘤生長(zhǎng)迅速,細(xì)胞分裂指數(shù)較高,并且位置接近腦室和蛛網(wǎng)膜下腔,存在許多有利于放療的條件,初發(fā)的髓母細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感,但為防止腫瘤的脫落種植轉(zhuǎn)移,通常要做全腦脊髓的放射治療。放療設(shè)備由早年的深部X線變?yōu)?0鈷(60Co)和直線加速器,放療劑量增大,大大改善了放療的效果。針對(duì)髓母細(xì)胞瘤易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),放療應(yīng)包括全中樞神經(jīng)系統(tǒng)(全腦、后顱窩和脊髓)。

髓母細(xì)胞瘤術(shù)后如何做放化療?

大于3歲的兒童,根據(jù)不同危險(xiǎn)度采用不同的放療劑量,采用后顱窩全腦和全脊髓的放療,一般在術(shù)后4周之內(nèi)放療。

放療后需復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能,上述化驗(yàn)指標(biāo)正常即可開始化療。不同的患者放療后血常規(guī)恢復(fù)正常的時(shí)間不一,有的2周-4周,有的甚至2個(gè)月。總的來說,只要血常規(guī)正常即可開始化療。

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化學(xué)治療

髓母細(xì)胞瘤是發(fā)生于小腦的惡性侵襲性胚胎性腫瘤,好發(fā)于兒童,易通過腦脊液途徑播散。髓母細(xì)胞瘤約占兒童顱內(nèi)腫瘤的20% ,占兒童后顱窩腫瘤的40% ,發(fā)病高峰年齡為6-9歲。至少75% 兒童髓母細(xì)胞瘤起源于小腦蚓部并突入第四腦室,隨著年齡增長(zhǎng),越來越多的病例累及小腦半球。由于髓母細(xì)胞瘤容易播散復(fù)發(fā)的特性,化療必不可少。手術(shù)加標(biāo)準(zhǔn)劑量全中樞放療治療標(biāo)危髓母細(xì)胞瘤的5年無進(jìn)展生存率為50% -65% ,而手術(shù)加低劑量全中樞放療加化療治療標(biāo)危髓母細(xì)胞瘤的5年無進(jìn)展生存率達(dá)81% 。

臨床表現(xiàn)

髓母細(xì)胞瘤的病程較短,病情發(fā)展迅速。首發(fā)癥狀通常為頭痛、嘔吐、嗜睡,導(dǎo)致大多數(shù)患兒誤診為胃腸道疾病。也常出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、頸強(qiáng)直、斜頸等表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞可沿腦脊液播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它部位,椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致腰腿疼等神經(jīng)根受累表現(xiàn)。極少數(shù)可因血行播散發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致骨痛。

治療方法

1、標(biāo)危髓母細(xì)胞瘤的治療:標(biāo)危髓母細(xì)胞瘤的常規(guī)治療是手術(shù)+降低劑量放療(全中樞放療劑量從36G y降低至23. 4G y )+化療,5年無進(jìn)展生存率達(dá)81% 。較不進(jìn)行化療的手術(shù)+標(biāo)準(zhǔn)劑量放療(全中樞36G y)的5年無進(jìn)展生存率(50% -65% )明顯提高。

2、三歲以上高危髓母細(xì)胞瘤的治療:三歲以上高危髓母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療是:手術(shù)+標(biāo)準(zhǔn)劑量放療+大劑量化療。高危和標(biāo)危患者的治療策略不同,如果按照標(biāo)危髓母細(xì)胞瘤的治療,高危髓母細(xì)胞瘤的5年生存率<55% 。

3、三歲以下高危髓母細(xì)胞瘤的治療:由于放療對(duì)這些患兒的腦組織損傷大,應(yīng)避免和推遲放療。手術(shù)+高強(qiáng)度化療可使小于3歲髓母細(xì)胞瘤患兒5年生存率達(dá)到66%。

4、進(jìn)行臨床試驗(yàn)探索新的化療方案:優(yōu)化的化療方案以及新抗癌藥物的臨床研究正在進(jìn)行,試圖改善高?;颊咭约皬?fù)發(fā)患者的生存率。

5、髓母細(xì)胞瘤哪些情況下術(shù)后先化療:

⑴三歲以下髓母細(xì)胞瘤術(shù)后行化療,放療推遲進(jìn)行。

⑵部分髓母細(xì)胞瘤診斷時(shí)已經(jīng)廣泛播散的患者,術(shù)后可先化療2-4周期,腫瘤縮小減少后再放療,放療后繼續(xù)完成化療。

⑶有些髓母細(xì)胞瘤術(shù)后出現(xiàn)緘默癥、煩躁等,不能配合放療者,可先行化療,待緘默癥等好轉(zhuǎn)后再放療,放療后繼續(xù)完成化療。

⑷復(fù)發(fā)患者,尤其是多處復(fù)發(fā)者。

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飲食宜忌

髓母細(xì)胞瘤患者飲食宜清淡為主,多吃蔬果,合理搭配膳食,注意營養(yǎng)充足。忌煙酒忌辛辣、生冷等刺激性食物。

推薦海藻類食物、蔬菜類食物、水果類食物。

海帶:海帶含有豐富的甘露醇物質(zhì),甘露醇具有脫水的作用,起到降低顱內(nèi)壓的作用。每天吃200-300克為宜。

冬瓜:冬瓜屬于蔬菜類食物,具有清熱解渴,利尿消腫,降低顱內(nèi)壓的作用。每天200-280克為宜。

西瓜:西瓜具有清熱去火,以及使尿量增多,具有利尿的作用,對(duì)顱內(nèi)壓增高的患者有輔助作用。每天300-500克為宜。

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