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作者單位：湖南常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的：探討重型腦外傷亞低溫治療合并肺部感染早期、定期運用纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)對患者預(yù)后的影響。方法：選取重型顱腦損傷接受亞低溫治療患者50例，隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組在對照組神經(jīng)重癥常規(guī)處理基礎(chǔ)上，行纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗，比較兩組患者肺部感染評分(CPIS評分)、體內(nèi)氧和(Pa0 2 /-Fi0 2 )及出院后6、8、10、12月格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgowoutcomescale，GOS評分)。結(jié)果：治療1h和24h纖支鏡灌洗組CPIS評分與非纖支鏡灌洗組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);隨時間延長，兩組CPIS評分逐漸升高，48h和72h已明顯高于1h(均P<0.05)，但纖支鏡吸痰組48h、72h明顯低于非纖支鏡吸痰組(均P<0.05)。兩組Pa0 2 /Fi0 2 隨時間延長均下降，但非纖支鏡吸痰組下降幅度明顯，48、72h明顯低于纖支鏡吸痰組(均P<0.01)。出院6、8月纖支鏡灌洗組GOS評分與非纖支鏡灌洗組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，隨時間延長，兩組GOS評分逐漸升高，但纖支鏡吸痰組10、12月與同期非纖支鏡灌洗組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：應(yīng)用纖支鏡早期、定期進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)，能夠顯著緩解重型顱腦損傷患者亞低溫治療過程中肺部感染程度及全身氧和含量，改善出院后6、8月神經(jīng)功能預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 支氣管肺泡灌洗;肺部感染; 肺部感染評分 ; 格拉斯哥預(yù)后評分

隨著社會飛速發(fā)展，交通事故、意外傷害導(dǎo)致的重型顱腦外傷持續(xù)增多，此類患者常因腦挫裂傷、腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，繼發(fā)腦缺血缺氧、顱內(nèi)代謝、炎性反應(yīng)及微循環(huán)障礙等一系列二次腦損傷。重型顱腦外傷患者殘死率居高不下為一項世界公認(rèn)的難題，如何阻斷、緩解繼發(fā)性腦損傷，是當(dāng)前從事神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)者亟待解決的重大課題之一。目前亞低溫降低腦氧代謝減少腦氧耗;減少腦組織乳酸堆積;降低血腦屏障的通透性;減輕腦水腫;減少缺血一再灌注損傷后的細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)再生等腦保護(hù)作用已成為國際共識，美國《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》第3版將48h及以上長時程亞低溫作為Ⅱ級證據(jù)推薦使用。Jiang等更提出持續(xù)5d的長時程亞低溫治療有利于降低顱內(nèi)壓，改善患者的6個月神經(jīng)功能狀況。但在治療的過程中并發(fā)肺部感染和肺不張幾率增加，大約75%的亞低溫治療患者合并有肺部感染，而肺部感染并肺不張嚴(yán)重影響肺的氣體交換，導(dǎo)致血氧分壓下降，加重腦損傷，因此預(yù)防和控制肺部感染，成為改善患者診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。目前纖支鏡廣泛運用于重癥肺部感染患者并得到良好效果，故本研究擬通過對重型顱腦外傷亞低溫治療患者實施纖支鏡灌洗干預(yù)，探討其對患者肺部感染、氧和及神經(jīng)功能預(yù)后的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料： 用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，選擇2015年12月至2018年5月入住本院NICU的50例重型腦外傷(Severe traumatic brain injury sTBI)亞低溫治療患者。其中男32例，女18例，年齡(50.5±10.6)歲;損傷原因：交通事故傷32例，摔傷8例，擊打傷5例，墜落傷5例。手術(shù)45例，保守治療5例。根據(jù)治療方法的不同，將其分為亞低溫組和正常溫度組，每組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷史明確，入院時的格拉斯哥昏迷評分(Glasgow ComaScore　GCS)≤8分，處于昏迷狀態(tài);②頭顱CT等檢查提示存在單純的重型顱腦損傷;③18歲≤年齡≤70歲;④臨床病理資料完整。⑤患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷8 h以后方入院者;②合并心、肺、腎等其他臟器損傷;③入院時已存在嚴(yán)重全身損傷及相關(guān)疾病，包括嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、傳染病、嚴(yán)重的肝腎功能異常、惡性腫瘤、其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病等;④孕婦或哺乳期婦女，有濫用藥物、毒品或酗酒史。

1.2 治療方法 患者入院后按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為纖支鏡灌洗組和非纖支鏡灌洗組。非手術(shù)患者在入院后8小時內(nèi)，急診手術(shù)患者術(shù)后入NICU后立即亞低溫治療。采用珠海佳和HGT-200型亞低溫治療儀進(jìn)行全身降溫，并配合靜脈微泵維持使用冬眠合劑(氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg)，必要時給予苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥或(和)肌松藥物，同時呼吸機(jī)配合輔助通氣，2-4小時達(dá)到目標(biāo)溫度并保持肛溫在33～35℃。使用3～7d后，根據(jù)顱內(nèi)壓及影像學(xué)資料結(jié)束亞低溫治療。復(fù)溫過程持續(xù)12h的速度緩慢復(fù)溫。在亞低溫治療的同時，防治感染、應(yīng)激性潰瘍、使用脫水劑、腦保護(hù)劑及腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持等綜合治療方法。對照組：常規(guī)給予間斷翻身振動排痰、霧化，兩小時吸痰一次。治療組：除以上治療外，于亞低溫治療后1h開始行纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)，灌洗液為35℃ 生理鹽水。治療過程中纖支鏡自人工氣道活瓣進(jìn)入支氣管，不影響機(jī)械通氣。全部操作于15min內(nèi)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、后肺部感染評分(CPIS)及 Pa0 2 /Fi0 2 的變化。并于患者出院后6、8、10、12個月進(jìn)行電話或門診隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgowoutcomescale，GOS)評估其預(yù)后，比較兩組患者的預(yù)后情況。GOS評分為1～5分，其中5分為恢復(fù)良好(恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷)，4分為輕度殘疾(殘疾但可獨立生活，能在保護(hù)下工作)，3分為重度殘疾(清醒、殘疾，日常生活需要照料)，2分植物生存(僅有最小反應(yīng))，1分為死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s )表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，組間比較采用X 檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)　果

2.1 一般情況：共50例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，非纖支鏡灌洗組家屬放棄2例、嚴(yán)重心率失常1例，纖支鏡灌洗組家屬放棄3例、嚴(yán)重低血壓1例、嚴(yán)重凝血功能障礙1例，均排除，最終入選42例，兩組患者性別、年齡及確診肺部感染評分、 Pa0 2 /Fi0 2 、入院GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P >0.05;表1)，說明兩組資料均衡，具有可比性。

2.2　纖支鏡灌洗對CPIS評分， Pa0 2 /Fi0 2 的影響(表2)：治療1h和24h纖支鏡灌洗組CPIS評分與非纖支鏡灌洗組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05);隨時間延長，兩組CPIS評分逐漸升高，48h和72h已明顯高于1h(均P<0.05)，但纖支鏡吸痰組48h、72h明顯低于非纖支鏡吸痰組(均P<0.05)。兩組 Pa0 2 /Fi0 2 隨時間延長均下降，但非纖支鏡吸痰組下降幅度明顯，48、72h明顯低于纖支鏡吸痰組(均P<0.01)。

3 討論

Dickson研究證明，以往被認(rèn)為是無菌的健康人肺部，實際上存在許多微生物群落，肺部持續(xù)地暴露在來自口咽和其他來源的各種微生物群落之下。而重度顱腦損傷患者，由于往往伴隨顱高壓嘔吐同時有意識及吞咽功能障礙，嗆咳反射受損，使得胃內(nèi)容物反流入肺，出現(xiàn)菌群移位的肺部感染高危因素。同時重度顱腦損傷時的應(yīng)激造成了中樞神經(jīng)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失衡，從而導(dǎo)致了包括神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液免疫、細(xì)胞免疫多系統(tǒng)的免疫紊亂，此為繼發(fā)感染的又一高危因素。臨床中重度腦外傷亞低溫治療時使用的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，能抑制吞咽和咳嗽反射，亞低溫治療也抑制免疫功能，更增加了肺部感染的幾率，加重感染 。

重度腦外傷患者腦組織在此種異常病理環(huán)境中缺氧乳酸堆積，導(dǎo)致內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對神經(jīng)組織的損害作用，可能是決定sTBI預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。肺部作為人體換氣器官，如何保護(hù)重度腦外傷患者肺功能及換氣功能，改善氧和一直是TBI研究的方向之一。本研究通過對亞低溫治療患者早期實施氣道纖支鏡灌洗，發(fā)現(xiàn)灌洗治療明顯改善sTBI患者在院期間體內(nèi)氧和及肺部感染程度，出院后6、8月神經(jīng)功能預(yù)后(GOS評分)明顯改善。

重度腦外傷低溫治療患者常規(guī)予以吸痰，但吸痰只能限制在主氣管、左右支氣管范圍內(nèi)吸引，不能深入各葉、段支氣管精確吸引，存在一定的盲區(qū)。如操作頻繁，損傷支氣管黏膜出血，形成血痂阻塞支氣管致肺不張，更加重肺部感染。纖支鏡灌洗治療的優(yōu)勢在于有很好的精確導(dǎo)向作用，直視下可至葉、段，亞段支氣管，灌洗液稀釋軟化痰液，準(zhǔn)確清除痰栓，改善局部引流解除氣道阻塞，灌洗吸引排出大量炎性分泌物，明顯降低肺部感染或肺不張的發(fā)生率。本研究觀察到雖然灌洗后1、24h，兩組CPIS評分、 Pa0 2 /Fi0 2 相差不大，但隨著時間延長纖支鏡灌洗組48、72hCPIS評分明顯低于非纖支鏡灌洗吸痰組;而Pa0 2 /Fi0 2 明顯高于非纖支鏡灌洗吸痰組。證實纖支鏡灌洗吸痰可明顯緩解肺部感染程度改善氧和，保護(hù)肺功能。

美國《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》第4版明確提出控制顱內(nèi)壓，保障腦灌注的目標(biāo)導(dǎo)向治療，其核心含義為保障腦組織的氧供需平衡。纖支鏡灌洗組患者6、8月GOS評分明顯高于對照組，證實纖支鏡灌洗吸痰可保護(hù)肺功能，改善全身氧和，也起到了腦保護(hù)作用。研究還發(fā)現(xiàn)纖支鏡灌洗吸痰治療并不能明顯改善TBI亞低溫治療患者10、12月的神經(jīng)功能預(yù)后，其可能的原因在于該類患者病情往往危重、復(fù)雜，影響其預(yù)后的因素較多，如營養(yǎng)支、高血糖、凝血功能障，纖支鏡灌洗治療僅是綜合治療措施之一。

本研究結(jié)果表明，sTBI亞低溫治療期間早期纖支鏡下灌洗治療，可起到腦保護(hù)作用，表現(xiàn)為可部分改善sTBI亞低溫患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后。其機(jī)制可能為：纖支鏡早期吸痰，為氣道保護(hù)能力下降的亞低溫患者，疏通呼吸道保障通氣量;充分痰液引流，減少局部外來細(xì)菌含量，維持多樣性的微生物群，緩解宿主肺部炎癥交互反應(yīng);改善包括腦組織在內(nèi)的全身氧和。雖然纖支鏡灌洗治療sTBI亞低溫患者有一定療效，但不可能取代如：抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、痰液溶解劑等藥物和其他物理治療措施，只有通過綜合治療手段才有可能使治療有所突破。目前纖支鏡灌洗對亞低溫患者治療已顯示出可喜的成績，但今后需要解決的問題很多，如纖支鏡灌洗應(yīng)用的時機(jī)、方式、持續(xù)時間等，值得進(jìn)一步研究。

(參考文獻(xiàn)略)