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目? 的

探討采用經(jīng)巖骨入路切除頸靜脈孔區(qū)腫瘤的臨 床效果。

方? 法

回顧性分析 2015 年 10 月至 2020 年 5 月首都 醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科采用經(jīng)巖骨入路手 術(shù)治療 36 例頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腫瘤患者的臨 床資料。包括神經(jīng)鞘瘤 12 例，頸靜脈球瘤 7 例，腦 膜瘤 6 例，軟骨肉瘤 4 例，血管周細(xì)胞瘤 2 例，轉(zhuǎn) 移癌 2 例，透明細(xì)胞癌 1 例，海綿狀血管畸形 1 例， 鱗癌 1 例。頸靜脈球瘤為 C 級和 D 級(Fisch 頸靜 脈球瘤分級)，神經(jīng)鞘瘤為 B 型或 D 型(Kaye-Pellet 分型);腫瘤的生長方式：局限于顱內(nèi) - 巖骨 2 例， 巖骨內(nèi) 8 例，巖骨 - 頸部 12 例，顱內(nèi) - 巖骨 - 頸部 14例。手術(shù)入路包括 Fisch顳下窩 A型入路(12例)、 經(jīng)巖枕入路(8 例)和迷路下經(jīng)乳突入路(16 例)。

結(jié)? 果

36例患者中，腫瘤全切除 14例，近全切除 18例， 大部切除 4 例。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏 2 例，經(jīng)手術(shù) 修補(bǔ)后均好轉(zhuǎn);出現(xiàn)腦脊液耳漏 1 例，經(jīng)保守治療 后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)腦梗死 1 例，出院前恢復(fù)。切口 皮下積液 1 例，切口感染 1 例，經(jīng)對癥治療后均緩解。 36 例患者的中位隨訪時間為 24 個月(8-62 個月)， 共 29 例(80.6%)患者術(shù)后腦神經(jīng)功能改善(9 例) 或無變化(20 例);癥狀加重 7 例，其中面癱加重 3 例，后組腦神經(jīng)麻痹加重 4 例;術(shù)后新發(fā)面癱 1 例，頸靜脈球瘤復(fù)發(fā) 1 例。

結(jié)? 論

經(jīng)巖骨入路切除頸靜脈孔區(qū)腫瘤具有對侵犯巖 骨及頸部腫瘤顯露充分，腫瘤全切除及近全切除率相對較高，而且術(shù)后并發(fā)癥較少。 頸靜脈孔區(qū)腫瘤位置深在，此區(qū)域神經(jīng)血管密 集，腫瘤通常累及顱內(nèi)、巖骨和頸部，是神經(jīng)外科 手術(shù)的難點(diǎn)，神經(jīng)外科切除此區(qū)域腫瘤常用的手術(shù) 入路為經(jīng)枕下乙狀竇后入路和經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路。以上 手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)是利于切除顱內(nèi)部分腫瘤，缺點(diǎn)是 對巖骨和頸部的顯露較差，對于頸靜脈孔區(qū)溝通性 腫瘤全切除困難。經(jīng)巖骨入路是耳科常用切除頸靜 脈孔區(qū)腫瘤的手術(shù)入路，包括 Fisch 顳下窩入路、 經(jīng)巖枕入路和迷路下經(jīng)乳突入路等。經(jīng)巖骨入路的 優(yōu)點(diǎn)是對巖骨和頸部腫瘤的顯露較充分，神經(jīng)血 也易于顯露和保護(hù)。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神 經(jīng)外科于 2015 年 10 月至 2020 年 5 月采用經(jīng)巖骨 入路手術(shù)治療 36 例頸靜脈孔區(qū)腫瘤，取得了較好的 臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

01? 臨床資料

36 例 患 者 中， 男 15 例， 女 21 例; 年 齡 為 (46.0±16.7)歲(15 ～ 68 歲)。其中原發(fā)腫瘤 23 例， 復(fù)發(fā)腫瘤 13 例;神經(jīng)鞘瘤 12 例，頸靜脈球瘤 7 例， 腦膜瘤 6 例，軟骨肉瘤 4 例，血管周細(xì)胞瘤 2 例， 轉(zhuǎn)移癌 2 例，透明細(xì)胞癌 1 例，海綿狀血管畸形 1 例， 鱗癌 1 例。頸靜脈球瘤為 C 級和 D 級(Fisch 分級)， 神經(jīng)鞘瘤為 B 型或 D 型(Kaye-Pellet 分型)。腫 瘤生長方式：局限于顱內(nèi) - 巖骨 2 例，巖骨內(nèi) 8 例， 巖骨 - 頸部 12 例，顱內(nèi) - 巖骨 - 頸部 14 例。癥狀和 體征：面癱 17 例，聲音嘶啞 14 例，頭頸部疼痛 13 例， 聽力下降 13 例，嗆咳 8 例，耳鳴 5 例，吞咽困難 5 例，舌肌萎縮 3 例，行走不穩(wěn) 2 例，面肌痙攣 2 例， 頸部不適 1 例，聳肩無 1 例，復(fù)視 1 例。

02? 手術(shù)方法(圖 1 ～ 4)

36 例患者均行手術(shù)治療，頸靜脈球瘤患者術(shù) 前常規(guī)進(jìn)行血管造影及腫瘤栓塞術(shù)。手術(shù)入路包括 Fisch 顳下窩 A 型手術(shù)入路(12 例)、經(jīng)巖枕入路(8 例)和迷路下經(jīng)乳突入路(16 例)。

(1)Fisch 顳下窩 A 型手術(shù)入路的適應(yīng)證及 技術(shù)要點(diǎn)：適用于 Fisch 分級 C 級和 D 級的頸靜脈 孔球瘤;向巖尖、中耳方向生長的神經(jīng)鞘瘤;腦膜 瘤且腫瘤主要位于硬腦膜外生長，聽力下降者。患 者取平臥位，頭部轉(zhuǎn)向手術(shù)對側(cè)，于耳后及頸部做 弧形切口，分離皮瓣后在外耳道軟骨和骨結(jié)合部切 斷外耳道皮膚，然后封閉外耳道，切開頸部及乳突 肌瓣并分離，行擴(kuò)大開放式乳突切除術(shù)，顯露中、 后窩底硬腦膜、乙狀竇等結(jié)構(gòu)，巖骨內(nèi)面神經(jīng)向前 移位。切除腫瘤后封閉咽鼓管鼓室部，術(shù)區(qū)填塞自 體腹部脂肪后縫合皮膚(圖 1，4A)。

(2)經(jīng)巖枕入路的適應(yīng)證及技術(shù)要點(diǎn)：適用于 硬膜下生長較多的神經(jīng)鞘瘤或腦膜瘤等，患者術(shù)前 存在有效聽力?；颊呷?cè)臥位，于耳后及頸部做弧 形切口，行頸部及乳突肌瓣切開并分離，銑刀銑下 枕部骨瓣，行擴(kuò)大開放式乳突切除術(shù)，顯露中、后 顱窩底硬腦膜、乙狀竇等結(jié)構(gòu)，垂直段面神經(jīng)輪廓化 或磨出一個面神經(jīng)骨橋，剪開后顱窩硬膜，騎跨或經(jīng) 乙狀竇切除腫瘤，即利用硬膜下和硬膜外兩個間隙切 除腫瘤，切除腫瘤后，骨瓣復(fù)位，封閉鼓室竇入口， 術(shù)區(qū)填塞自體腹部脂肪后縫合皮膚(圖 2，4B)。

(3)迷路下經(jīng)乳突入路的適應(yīng)證及技術(shù)要點(diǎn)： 適用于腫瘤局限于頸靜脈孔區(qū)及頸部以及硬膜外生 長的腫瘤，患者術(shù)前存在有效聽力?；颊呷∑脚P位， 于耳后及頸部做弧形切口，頸部及乳突肌瓣切開并 分離，行擴(kuò)大開放式乳突切除術(shù)，顯露中、后顱窩 底硬腦膜、乙狀竇等結(jié)構(gòu)，垂直段面神經(jīng)輪廓化， 經(jīng)乙狀竇前方切除腫瘤，封閉鼓室竇入口，術(shù)區(qū)填 塞自體腹部脂肪后縫合皮膚(圖 3，4C)。

03 術(shù)后評估及隨訪方法

術(shù)后對所有患者采取電話或門診及影像學(xué)隨 訪。術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱 CT 和術(shù)后 2 周內(nèi)復(fù)查頭顱 MRI，并依據(jù)頭顱 MRI 評估腫瘤的切除程度：影像 學(xué)無腫瘤殘留為全切除，腫瘤切除程度> 90% 為近 全切除，50% ～ 90% 為大部切除，< 50% 為部分 切除。定期行臨床及影像學(xué)隨訪，隨訪內(nèi)容主要包 括臨床癥狀有無改善、腫瘤有無進(jìn)展和患者的生存 情況等。

結(jié) 果

01 手術(shù)結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥

36 例患者中，腫瘤全切除 14 例，包括神經(jīng)鞘 瘤 8 例、軟骨肉瘤 2 例;近全切除 18 例，包括頸靜 脈球瘤 7 例、神經(jīng)鞘瘤 4 例、腦膜瘤 3 例;大部切 除 4 例。全切除的病例主要為神經(jīng)鞘瘤，近全切除 的病例主要為復(fù)發(fā)頸靜脈球瘤或腦膜瘤。2 例出現(xiàn) 腦脊液鼻漏，經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)后均好轉(zhuǎn);1 例出現(xiàn)腦脊 液耳漏，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。1 例腦梗死的患者由 于術(shù)中干擾頸內(nèi)動脈，導(dǎo)致血栓脫落，引起小面積腦梗死，患者出院前恢復(fù)。切口皮下積液 1 例，切 口感染 1 例。

02? 隨訪結(jié)果

36 例患者的中位隨訪時間為 24 個月(8—62 個月)。共 29 例(80.6%)患者術(shù)后腦神經(jīng)功能改 善(9 例)或無變化(20 例);加重 7 例，其中面 癱加重 3 例，后組腦神經(jīng)麻痹加重 4 例;術(shù)后新發(fā) 面癱 1 例，頸靜脈球瘤復(fù)發(fā) 1 例。

討 論

神經(jīng)外科切除頸靜脈孔區(qū)腫瘤常用的手術(shù)入路 是經(jīng)乙狀竇后入路、經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)及其擴(kuò)展入路，這兩 種入路為枕部開顱，本組病例的手術(shù)入路主要是經(jīng) 巖骨(顳骨巖部)入路。

01 Fisch 顳下窩入路

是 Fisch 教授于 1978 年首次報道應(yīng)用于頸靜 脈球瘤的手術(shù)入路，F(xiàn)isch 顳下窩入路的優(yōu)點(diǎn)是能 很好地顯露頸部、頸靜脈孔、中耳及巖尖等處腫瘤， 對于侵犯中耳的腫瘤尤其是切除頸靜脈球瘤具有明顯的優(yōu)勢;其缺點(diǎn)是操作相對復(fù)雜、易破壞聽力、 面神經(jīng)移位后會出現(xiàn)面神經(jīng)功能損傷，所以要嚴(yán)格 掌握該入路的手術(shù)適應(yīng)證，尤其是對于神經(jīng)鞘瘤， 應(yīng)盡量選擇其他損傷較小的入路。本組 12 例采用 Fisch 顳下窩入路的患者中，只有 2 例復(fù)發(fā)神經(jīng)鞘 瘤應(yīng)用了此入路，其中 1 例神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)后腫瘤整 體位于巖骨內(nèi)，且侵犯中耳，其前 3 次乙狀竇后入 路手術(shù)均部分切除腫瘤，所以選擇 Fisch 顳下窩入 路，手術(shù)達(dá)到近全切除腫瘤。

02 經(jīng)巖枕入路

1991 首先由 Mann 提出，1995 年由 Mazzoni 和 Sanna 進(jìn)行了改良，主要用于切除頸靜脈孔溝通 的腫瘤，尤其是腫瘤侵入顱內(nèi)較多的情況下。經(jīng)巖 枕入路是聯(lián)合乙狀竇后和迷路下經(jīng)乳突這兩個間隙， 該入路能直接顯露頸靜脈孔、小腦腦橋角區(qū)和上頸 部，保留中耳和內(nèi)耳，面神經(jīng)無需移位，其在切除 與顱內(nèi)溝通的頸靜脈孔區(qū)腫瘤中應(yīng)用較為廣泛。該 入路的優(yōu)點(diǎn)是可以保護(hù)面聽神經(jīng)功能，尤其適用于 神經(jīng)鞘瘤，因?yàn)樯窠?jīng)鞘瘤血供不豐富，可以分塊切除。

03 迷路下經(jīng)乳突入路

是將迷路下方的乳突氣房予以磨除來顯露頸靜 脈孔區(qū)腫瘤的一種入路，所有的頸靜脈孔入路均為迷 路下入路，F(xiàn)isch 入路及巖枕入路各有其特殊之處， 除兩個入路之外的經(jīng)迷路下方的入路均可歸為迷路下 經(jīng)乳突入路。如果腫瘤侵犯頸部，上述 3 種入路的切 口可適當(dāng)向頸部延伸。目前，神經(jīng)外科也應(yīng)用經(jīng)巖骨 入路切除頸靜脈孔腫瘤，雖然在命名上可能有些差異， 但是基本上可以歸為這 3 種經(jīng)巖骨入路之內(nèi)。比如經(jīng) 迷路下 - 頸靜脈突入路(transjugular process)、 頸靜脈孔入路可歸為迷路下經(jīng)乳突入路，迷路下聯(lián)合 乙狀竇后入路(suboccipital infralabyrinthine) 實(shí)際是巖枕入路。雖然命名很多，簡而言之，頸靜脈 孔區(qū)手術(shù)入路根據(jù)是否磨除巖骨可分為兩大類：一類 是不經(jīng)巖骨的入路：包括枕下乙狀竇后入路和遠(yuǎn)外側(cè) 入路及其擴(kuò)展入路;一類是經(jīng)巖骨入路，即本文提到 的 3 種入路。

關(guān)于腦神經(jīng)的保護(hù)，一是面神經(jīng)的保護(hù)，經(jīng) 巖骨入路通常要考慮巖骨內(nèi)面神經(jīng)的處理，面神經(jīng) 有 4 種處理方法，面神經(jīng)無需移位、面神經(jīng)骨橋、 面神經(jīng)部分向前移位和面神經(jīng)完全向前移位。其中 迷路下經(jīng)乳突入路和巖枕入路不需要面神經(jīng)移位， 所以，面神經(jīng)巖骨段損傷的概率很小，Cokkeser 等報道面神經(jīng)未移位的頸靜脈孔腫瘤手術(shù)后面神經(jīng) 功能有 92.3% 達(dá)到Ⅰ級。而 Fisch 顳下窩入路需 將面神經(jīng)向前方部分移位或完全移位，面神經(jīng)在向 前方移位時機(jī)械損傷及供血血管的損傷，可能導(dǎo)致 面神經(jīng)功能損傷，一組面神經(jīng)移位的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)顯 示，術(shù)后隨訪面神經(jīng)移位后面神經(jīng)功能到達(dá)Ⅰ級為 15.6% ～ 69%。面神經(jīng)向前移位能更好地顯露其深 方的頸靜脈孔區(qū)和前方的巖骨段頸內(nèi)動脈。對于一 些神經(jīng)鞘瘤和體積較小的頸靜脈球瘤可以選擇無需 移位面神經(jīng)的入路;而對于體積較大且血供豐富的 頸靜脈球瘤和腦膜瘤，尤其是腫瘤已經(jīng)包裹巖骨段 頸內(nèi)動脈，還是要選擇需要移位面神經(jīng)的入路。頸 靜脈孔腫瘤主要影響后組腦神經(jīng)，手術(shù)難免會加重 后組腦神經(jīng)的損傷，采用乙狀竇后入路時頸靜脈孔 及頸部的腫瘤主要是靠刮圏將其刮除，雖然輔助神 經(jīng)內(nèi)鏡可以彌補(bǔ)一部分顯微鏡下的術(shù)野盲區(qū)，但是 孔內(nèi)及頸部的后組腦神經(jīng)難以觀察，很容易損傷; 而經(jīng)巖骨入路能將與腫瘤關(guān)系密切的后組腦神經(jīng)予 以顯露，相對能最大程度的予以保護(hù)。此外，對于 復(fù)發(fā)的頸靜脈孔區(qū)腫瘤術(shù)后反應(yīng)較輕，因?yàn)榍按问?術(shù)后組腦神經(jīng)已經(jīng)損傷，對側(cè)后組腦神經(jīng)功能已經(jīng) 代償。經(jīng)巖骨入路的優(yōu)點(diǎn)就是顯露充分，尤其是對 巖骨內(nèi)及頸部的顯露優(yōu)于乙狀竇后入路和遠(yuǎn)外側(cè)入 路，一組以遠(yuǎn)外側(cè)入路為主切除頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤 的手術(shù)中，腫瘤全切率為 80%，除了與重要結(jié)構(gòu)粘 連緊密無法全切除的因素外，其腫瘤殘留主要在頸 靜脈孔骨質(zhì)內(nèi)，考慮還是與顯露困難有一定關(guān)系。 而另一組 23 例經(jīng)巖骨入路切除頸靜脈孔鞘瘤中，其 中 2 例術(shù)前就是計(jì)劃分兩期手術(shù)，其余 21 例腫瘤均 1 期全切除，全切率為 91.3%。

總之，經(jīng)巖骨入路切除頸靜脈孔內(nèi)外溝通腫瘤 具有對侵犯巖骨及頸部腫瘤顯露充分的優(yōu)勢，腫瘤 全切及近全切除率相對較高，而且術(shù)后并發(fā)癥較少。 本文刊登在《中華神經(jīng)外科雜志》2021 年第 11 期，參考文獻(xiàn)略。