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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 張明山

腦脊液鼻漏是聽神經(jīng)瘤術(shù)后常出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥之一，是腦脊液通過乳突氣房進(jìn)入鼻腔引起。術(shù)前就發(fā)生腦脊液鼻漏的的情況較少見，近期我們?cè)\治1例聽神經(jīng)瘤術(shù)前合并腦脊液鼻漏的患者，治療經(jīng)過如下：

病史：男性，43歲，11年前出現(xiàn)右面疼痛，口服卡馬西平可緩解，同時(shí)伴有右枕疼痛，偶劇烈頭痛發(fā)作時(shí)伴眩暈，視物水平旋轉(zhuǎn);9年前右耳聽力下降，偶伴耳鳴;8年前右耳聽力喪失，同時(shí)出現(xiàn)輕度行走不穩(wěn)及其他精細(xì)動(dòng)作欠穩(wěn)準(zhǔn);1個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)鼻腔漏液，2小時(shí)出現(xiàn)1次，無色透明液體，無鼻塞，右面疼痛劇烈頻繁，卡馬西平效果差。

查體：神清語利，視力左：0.6，右0.7，視乳頭水腫，眼動(dòng)充分，面紋對(duì)稱，右側(cè)聽力下降，咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居中，四肢肌力正常，低頭腦脊液流出。

圖1、A為患者低頭后腦脊液從鼻孔流出(藍(lán)色箭頭);B為術(shù)前電測聽，顯示右耳聽力下降;C為患者眼底照片，顯示雙側(cè)視乳頭水腫。

術(shù)前影像學(xué)檢查，CT可見腫瘤位于右側(cè)橋腦小腦角區(qū)，巖骨平掃可見右側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大。磁共振可見腫瘤位于右側(cè)橋腦小腦角區(qū)，等T1及等長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化明顯，幕上腦室擴(kuò)張。

圖2 A為術(shù)前C T平掃，可見腫瘤位于右側(cè)橋腦小腦角，等低密度;B為術(shù)前軸位巖骨平掃C T，可見右側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大，乳突氣房氣化良好，未見炎癥反應(yīng)(紅色箭頭所示)，右側(cè)蝶竇及篩竇內(nèi)可見氣房內(nèi)有液體存在(紅色圓圈框內(nèi));C，D冠狀位及矢狀位骨窗平掃可見右側(cè)前顱底骨質(zhì)缺損(紅色箭頭所示)。

圖3術(shù)前磁共振 A為T1 平掃，可見腫瘤呈等信號(hào);B等長T2信號(hào)，蝶竇及篩竇內(nèi)可見液體信號(hào)(紅色箭頭);C，D，E為強(qiáng)化磁共振，可見腫瘤強(qiáng)化均勻明顯，圖D可見幕上腦室擴(kuò)張;F矢狀位磁共振可見空蝶鞍(紅色箭頭)。

治療策略

患者入院后診斷：右側(cè)聽神經(jīng)瘤，梗阻性腦積水，腦脊液鼻漏首先考慮的問題是腦脊液鼻漏的原因?其次是腦脊液漏和聽神經(jīng)瘤處理的先后順序?

聽神經(jīng)瘤術(shù)前合并腦脊液非常少見，該患者分析其原因，一是考慮巖骨源性，即術(shù)前巖骨骨窗CT可見內(nèi)聽道骨質(zhì)破壞明顯，有可能腦脊液通過破壞的巖骨產(chǎn)生腦脊液漏，但是巖骨CT可見同側(cè)的乳突氣房氣化良好，如果漏液通過巖骨來源，乳突氣房內(nèi)會(huì)有液體的密度，會(huì)有乳突內(nèi)粘膜的炎癥反應(yīng)，此患者可以排除(圖2B)。二是考慮鼻源性，患者病史長達(dá)11年，術(shù)前的磁共振可見腫瘤體積巨大，還有梗阻性腦積水，長期顱內(nèi)壓增高狀態(tài)，可能患者本身存在前顱底骨質(zhì)發(fā)育異常，骨質(zhì)菲薄或缺損，兩方面因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏。從術(shù)前的骨窗CT可見右側(cè)篩竇及蝶竇內(nèi)液體密度(圖2B)，前顱底骨質(zhì)缺損(圖2C，D)，術(shù)前磁共振可見有空蝶鞍(圖3F)，空蝶鞍為長期顱高壓結(jié)果所致。

圖4 A，B術(shù)后磁共振，可見腫瘤切除滿意，C為術(shù)后1個(gè)月人面像，面神經(jīng)功能良好。

基于上述考慮，我們的治療策略是先手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤，降低顱高壓，觀察腦脊液鼻漏的轉(zhuǎn)歸情況，如果腦脊液漏不改善，再行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)行右側(cè)枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤與腦干、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及后組顱神經(jīng)粘連緊密，腫瘤全切除，顱內(nèi)減壓充分，面神經(jīng)功能保護(hù)完好。術(shù)后患者腦脊液鼻漏明顯減少，術(shù)前平均每2小時(shí)出現(xiàn)一次腦脊液漏，術(shù)后偶爾出現(xiàn)鼻漏，術(shù)后第2天開始發(fā)熱，第4天體溫超過38度，直至第11天體溫正常。術(shù)后第5天腰穿壓力120mmH 2 O，腦脊液白細(xì)胞1250，糖7.99，蛋白3.46，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。隨后住院期間腦脊液鼻漏消失。出院1個(gè)月隨訪未出現(xiàn)腦脊液鼻漏。分析患者術(shù)后腦脊液鼻漏消失的原因，一是顱內(nèi)壓下降120mm H 2 O，二是患者術(shù)后出現(xiàn)了發(fā)熱，腦脊液出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，此時(shí)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)對(duì)腦脊液漏的愈合是有利的，腦脊液蛋白增高，聚集于漏口處，炎癥反應(yīng)促進(jìn)其愈合。

總結(jié)：本例是聽神經(jīng)瘤術(shù)前合并腦脊液漏，其本質(zhì)是長期腫瘤病史引起腦積水顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦脊液鼻漏，治療策略是首先切除腫瘤降低顱壓，壓力降低促進(jìn)漏口愈合，此外，腦脊液炎癥反應(yīng)可能有利于漏口的愈合。