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顳葉癲癇的外科治療
2019-04-26 13:57 作者:三博腦科醫(yī)院
癲癇外科的歷史有近200年,癲癇外科手術(shù)最早見于19世紀(jì)初。隨著神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)電生理等技術(shù)的發(fā)展,癲癇外科也逐步發(fā)展起來,現(xiàn)已成為治療癲癇的一種極其重要的方法。
顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy,TLE)是指發(fā)作起源于顳葉的癲癇,是成人最常見的癲癇類型,占全部癲癇的30%~35%,可發(fā)生于任何年齡,其中19~39歲為發(fā)病高峰。根據(jù)癇性放電起源的解剖部位,可將顳葉癲癇分為3種:新皮質(zhì)(顳葉外側(cè))癲癇、顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇(mesial temporal lobe epilepsy ,MTLE)以及以上兩者的混合型。對于伴有海馬硬化(hippocampus sclerosis,HS)的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇,國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)因其具有特征性的臨床癥狀學(xué)特點以及固定的治療方式,將其單獨列出。另外有些學(xué)者也把顳極引起的癲癇單獨列出。80%的顳葉癲癇藥物治療效果欠佳,20%的藥物治療有效但均不能減停藥物,因此,顳葉癲癇的首選治療方式是手術(shù)切除治療。手術(shù)治療的前提是準(zhǔn)確定側(cè)定位癲癇灶,這有賴于臨床醫(yī)師對發(fā)作特點、輔助檢查等的綜合分析與判斷。
1.病因?qū)W、病理學(xué)分類
顳葉癲癇的病因多種多樣,主要包括海馬硬化、良性或惡性腫瘤、病毒感染、其他感染和寄生蟲、腦血管病、皮質(zhì)發(fā)育畸形、外傷以及其他顱腦損傷等,其中海馬硬化可能是顳葉癲癇的病因,也可能是其導(dǎo)致的結(jié)果。另外,顳葉癲癇與兒時的熱性驚厥史有顯著相關(guān)性,據(jù)統(tǒng)計 40%~44% 的顳葉癲癇病人有熱性驚厥病史。
在上述的病理分類中,海馬硬化所占的比例最大,海馬硬化雖是顳葉癲癇最常見的病理改變,但并不能單純認(rèn)為其是顳葉癲癇的病因之一,海馬硬化病人可能沒有癲癇發(fā)作,而顳葉癲癇病人也可以沒有海馬硬化。對伴有海馬硬化的顳葉癲癇病人來說,兩者關(guān)系可概括為互為因果,互相促進。海馬硬化的形成需要一定的時間,因而兒童早期很少見到,其發(fā)病高峰會在10 歲左右。
2.臨床癥狀
顳葉癲癇的內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型的臨床表現(xiàn)存在一定差異。
約半數(shù)顳葉內(nèi)側(cè)型病人早期有反復(fù)性熱性驚厥病史,此后多數(shù)會有 5~10 年無癥狀期,10~20歲之間再次發(fā)作。發(fā)作表現(xiàn)形式多為復(fù)雜部分性發(fā)作,相對固定,多數(shù)有先兆。典型表現(xiàn)是自動運動,表現(xiàn)為意識障礙,可出現(xiàn)動作停止、凝視、雙眼茫然四顧(顳葉失神),肢體遠(yuǎn)端或口咽部自動癥,如摸索、搓手指、咂嘴、吞咽、吸吮等,持續(xù)1分鐘或以上??捎袑?cè)肢體肌張力障礙,較少繼發(fā)全面性強直 - 陣攣發(fā)作。發(fā)作后常有較長時間的朦朧狀態(tài),伴有自動運動、定向力喪失、語言障礙或嗜睡等。
顳葉新皮質(zhì)癲癇的起源范圍較廣,因而癥狀更加復(fù)雜。先兆多種多樣,包括體驗性先兆、視覺性先兆、聽覺性先兆等,甚至同一病人有不同的先兆。先兆可單獨出現(xiàn)或演變成自動運動發(fā)作。核心癥狀與顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇相似,但可能伴有更多運動成分如偏轉(zhuǎn)、陣攣、強直、肌張力障礙、痙攣發(fā)作等,容易繼發(fā)全面性發(fā)作。
目前普遍認(rèn)為某些感覺性先兆是顳葉癲癇的特征性表現(xiàn),文獻報道有先兆癥狀的顳葉癲癇病人占83.0%,以內(nèi)臟癥狀、恐懼感、陌生感和似曾相識感最為常見,MANFORD等也報道自動癥、精神情感異常和內(nèi)臟感覺異常是顳葉癲癇的常見癥狀。楊昉等通過對144例顳葉癲癇病人進行分析,有先兆者占21.53%,比例遠(yuǎn)低于既往報道,分析原因可能為先兆癥狀多來自病人自身主觀感覺和描述,病人的自我感覺差異可能使部分病史丟失,造成調(diào)查結(jié)果的差異,此研究也從另一個方面說明臨床工作中問診對發(fā)現(xiàn)顳葉癲癇先兆的重要性。
嬰兒期和低齡幼兒的顳葉癲癇病人由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全,臨床上可出現(xiàn)類似額葉癲癇的發(fā)作。另外由于病兒年齡小、語言描述能力弱,家人也往往忽視先兆表現(xiàn),故而在嬰幼兒病人的病史采集中先兆的比例較小,可通過視頻腦電圖(VEEG)對其癥狀加以鑒別。
顳葉癲癇病人較易發(fā)生認(rèn)知功能障礙,總體發(fā)生率為30%~40% ,1 歲以內(nèi)發(fā)病的癲癇病人智力障礙的發(fā)生率高達 82.4% ,提示早期治療具有重要意義。
3.影像學(xué)及電生理檢查
影像學(xué)檢查及電生理檢查在顳葉癲癇的定側(cè)和定位診斷中占有非常重要的作用。目前常用的影像學(xué)檢查方法主要有MRI、CT、MRS、PET及SPECT等,電生理檢查主要有VEEG、MEG以及有創(chuàng)的顱內(nèi)電極檢查等。各種檢查根據(jù)需要的時間、有創(chuàng)性與否及檢查費用,可依次分3個層次來進行。
第一層次的檢查包括MRI/CT和VEEG,屬于顳葉癲癇的常規(guī)檢查。對于有明確病因如腫瘤、寄生蟲、腦血管病、皮質(zhì)發(fā)育畸形、外傷以及其他顱腦損傷等造成的顳葉癲癇,結(jié)合臨床癥狀和腦電圖檢查可基本確診。對于顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇,多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為只有當(dāng)海馬神經(jīng)元丟失超過 50%,常規(guī)MRI 才能觀察到形態(tài)學(xué)異常,因此 MRI 對顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇的早期診斷和敏感性較低。有研究對顳葉皮質(zhì)進行分析,認(rèn)為顳葉的灰質(zhì)體積、皮質(zhì)厚度、表面積和平均曲率等特征性表現(xiàn)對顳葉癲癇的定側(cè)和定位有指導(dǎo)意義。
VEEG是癲癇診斷和確定發(fā)作類型最重要的一種輔助檢查方法。一直以來顳葉癲癇的發(fā)作期腦電圖也被認(rèn)為相對于顳葉外癲癇有更多的定位價值。VEEG 監(jiān)測可以將發(fā)作期癥狀與發(fā)作期腦電圖對照分析,尤其是發(fā)作最初數(shù)秒的腦電圖表現(xiàn)對定位定側(cè)的參考價值最高。
若上述檢查無法明確癲癇定位和(或)定側(cè),就要進行第二層次的檢查,如MRS、PET、MEG等。MRS通過揭示腦組織代謝改變,提供一種無創(chuàng)診斷及研究顳葉癲癇的手段。將MRS測量結(jié)果同MRI結(jié)合可以提高顳葉癲癇病人海馬硬化的定側(cè)定位敏感性及準(zhǔn)確性。典型顳葉癲癇的PET表現(xiàn)為與相鄰正常腦代謝區(qū)有一漸變性的分界區(qū),其低代謝區(qū)域要比實際病變區(qū)明顯增大,采用PET檢查能更好地幫助判斷癲癇灶的位置和范圍。腦磁圖具有極高的時間分辨率和空間分辨率,可以最大程度地分辨雙側(cè)放電的先后及傳導(dǎo),對顳葉癲癇的定側(cè)有重要的提示作用。另外,腦磁圖的靜息態(tài)研究也是目前的研究熱點,可對顳葉癲癇 的網(wǎng)絡(luò)和功能進行詳細(xì)的分析,經(jīng)此可知顳葉癲癇不是局灶性疾病而是多灶性網(wǎng)絡(luò)疾病,具有復(fù)雜的癲癇網(wǎng)絡(luò)和腦功能缺失網(wǎng)絡(luò),這一結(jié)果對下一步手術(shù)治療的切除范圍的判定有一定的提示作用。
上述兩個層級的檢查均為無創(chuàng)檢查,若上述檢查方法仍無法定位定側(cè),則需要進行第三層次的檢查,即顱內(nèi)電極腦電圖的檢查。顱內(nèi)電極腦電圖屬于有創(chuàng)檢查,可作為顳葉癲癇診斷的金標(biāo)準(zhǔn),侵襲性電極也存在取樣少、手術(shù)風(fēng)險高等缺陷。目前有顱內(nèi)皮質(zhì)腦電圖和立體腦電圖兩種,對顳葉癲癇的診斷及周圍功能區(qū)的判斷各有優(yōu)劣。
4.神經(jīng)心理學(xué)檢查
顳葉癲癇病人的神經(jīng)心理功能障礙往往是由顳葉損傷引起,特別是病史較長的病人。語言優(yōu)勢側(cè)及非優(yōu)勢側(cè)的顳葉具有不同的神經(jīng)心理功能,因此可通過詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)評估來幫助顳葉癲癇的定側(cè)定位診斷。
5.手術(shù)時機
反復(fù)的癲癇發(fā)作會對大腦產(chǎn)生有害的影響,如果造成癲癇的繼發(fā)性因素存在(如腫瘤、軟化灶、皮質(zhì)發(fā)育不良等),就要考慮早期進行手術(shù)干預(yù),不需要在首選藥物無效后再證實為藥物難治,避免發(fā)展成為慢性癲癇而出現(xiàn)社會心理疾病。同時由于顳葉癲癇本身的特性:① 對藥物反應(yīng)差,抗癲癇藥物只對20%左右的顳葉癲癇病人有效,減停藥物的可能性小。②手術(shù)效果較好,療效僅次于大腦半球性手術(shù)。年齡越小,機體代償功能越好,如果出現(xiàn)手術(shù)所致的功能性損害,那么這種損害可以得到不同程度的代償?;谝陨蠋c,顳葉癲癇一旦診斷明確,應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。
6.手術(shù)方式
手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)以下三點來決定,首先要判斷是否存在癲癇繼發(fā)因素,其次要明確致癇灶的范圍,再則就是癲癇灶與功能區(qū)的關(guān)系。手術(shù)方式包括單純的顳葉新皮質(zhì)局灶性切除、顳前葉切除和選擇性內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除及顳葉切除。對于雙側(cè)的顳葉癲癇,切除性手術(shù)不適合,可以選擇皮質(zhì)及深部核團的電刺激及迷走神經(jīng)刺激等神經(jīng)調(diào)控性手術(shù)方式。需要注意的是,對于繼發(fā)性顳葉癲癇,在確定切除范圍時癲癇病理灶的性質(zhì)也應(yīng)考慮在內(nèi),這一點不能忽略。
6.1 顳葉新皮質(zhì)局灶性切除術(shù) 顳葉新皮質(zhì)癲癇相對于顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇并不常見,占顳葉癲癇的10%~20%,大多數(shù)存在明確的癲癇病理灶,發(fā)病年齡也較大,大多為外傷軟化灶、低級別腫瘤及血管性病變所致。影像學(xué)陰性的顳葉新皮質(zhì)癲癇往往需要顱內(nèi)電極的證實。手術(shù)方式可以采用裁剪式皮質(zhì)切除或標(biāo)準(zhǔn)的顳前葉切除術(shù)。對于未進行顱內(nèi)電極監(jiān)測的病人,術(shù)中較長時間的腦電監(jiān)測對確定切除范圍有益。新皮質(zhì)顳葉癲癇病理多見的是不同程度的局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(FCD),其次為一些低級別腫瘤,如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、海綿狀血管瘤以及蛛網(wǎng)膜囊腫等。行顳葉新皮質(zhì)切除手術(shù)時,一是注意Labbe 靜脈的保護;二是盡量不要開放側(cè)腦室顳角,避免血液進入腦室系統(tǒng),造成術(shù)后發(fā)熱等不良反應(yīng)。另外值得注意的是,顳葉新皮質(zhì)的 FCD 與內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)硬化同時存在的病例越來越多,即雙重病理灶,此類病人需要考慮行新皮質(zhì)致癇灶及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的一并切除。
6.2 顳前葉切除術(shù) 顳前葉切除是應(yīng)用最多的顳葉癲癇手術(shù)方式。開顱時需要注意以下方面:如保護好供應(yīng)顳肌的血供,避免術(shù)后出現(xiàn)不同程度的顳肌萎縮;銑刀銑除顱骨時盡量靠近顱中窩底及蝶骨脊根部,盡量避免過多咬除骨質(zhì),降低術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)顳前區(qū)外觀塌陷的概率,特別是顳肌較薄的病人。進入顱內(nèi)操作時,解剖標(biāo)志的辨認(rèn)極為重要,不論切除顳葉的新皮質(zhì)還是顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),首先要進入顳角,顳角及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是重要的手術(shù)解剖標(biāo)志,進入顳角的方式可以分開側(cè)裂進入,也可以經(jīng)顳上回軟膜下進入,甚至是經(jīng)顳中回造瘺進入。為達到充分切除顳上回前部同時保護好重要的側(cè)裂血管的目的,作者認(rèn)為首選經(jīng)顳上回軟膜下經(jīng)下環(huán)島溝的方法,在語言優(yōu)勢半球,顳葉新皮質(zhì)的切除范圍距顳極最好不要超過 4.5 cm(沿顳上溝
測量),當(dāng)然還要注意Labbe靜脈的保護,但對于非語言優(yōu)勢半球的顳葉癲癇 或兒童顳葉癲癇(特別是年齡小于6歲者),參考顳葉新皮質(zhì)的放電范圍及Labbe靜脈的解剖位置可適當(dāng)擴大切除。切除顳前葉后,可以透過軟腦膜看見后交通動脈、圍繞中腦向后走行的大腦后動脈、動眼神經(jīng)、小腦幕緣、顳島的一部分,甚至可以看到頸內(nèi)動脈和脈絡(luò)膜前動脈。
6.3 選擇性顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù) 選擇性顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)的前提是:經(jīng)顱內(nèi)電極證實顳葉放電源于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),而與顳極和顳葉新皮質(zhì)無關(guān)。顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇的手術(shù)方式主要有:①皮質(zhì)海馬杏仁核切除(CAH)。②皮質(zhì)杏仁核切除(CA)。③選擇性海馬杏仁核切除(SAH)。術(shù)中分離側(cè)裂,暴露下環(huán)島溝,沿下環(huán)島溝向下外側(cè)切開顳干進入顳角,行顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的切除,此入路主要注意兩點:①分離側(cè)裂時注意保護脈絡(luò)膜前動脈避免損傷。②進入顳角的方向。HORI等首先報道顳下入路經(jīng)海馬旁回行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的切除手術(shù),此入路要注意Labbe靜脈的保護,如果Labbe靜脈可游離的長度有限,會影響顳葉底面的牽拉,則適時考慮放棄此入路。加拿大蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所和西弗吉尼亞大學(xué)均應(yīng)用經(jīng)顳中回皮質(zhì)造瘺的入路。作者經(jīng)常采用的手術(shù)方式是經(jīng)顳上溝入路,分離顳上溝到達溝底,沿溝底垂直顳葉新皮質(zhì)向深部切開白質(zhì)即可進入顳角。此種手術(shù)入路能最大限度地保護顳葉新皮質(zhì)的解剖及功能不受損傷。除各種手術(shù)入路的注意事項外,如進行選擇性皮質(zhì)海馬杏仁核切除時還要注意充分切除海馬旁回。
SAH 的目的是最大限度地控制癲癇發(fā)作同時盡量避免切除與癲癇無關(guān)的結(jié)構(gòu)。作者認(rèn)為:在缺少顱內(nèi)電極監(jiān)測證實的情況下,首選CAH;顱內(nèi)電極證實癲癇起源局限在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時,可行選擇性內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)。大量文獻報道選擇性顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除手術(shù)的療效較標(biāo)準(zhǔn)的顳前葉切除術(shù)差,原因與術(shù)者內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除欠充分有關(guān),另外未能排除癲癇的起源僅限于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)而與顳葉新皮質(zhì)無關(guān)。
6.4 電刺激治療 頭皮視頻腦電圖顯示雙側(cè)顳葉放電者,其中有60%~80%經(jīng)顱內(nèi)電極證實為單側(cè)顳葉異常放電起源。對于真正的雙側(cè)顳葉癲癇處理要更加慎重,目前主要的治療方式是雙側(cè)顱內(nèi)電刺激,包括皮質(zhì)和(或)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(杏仁核及海馬復(fù)合體)的電刺激??梢愿鶕?jù)病人的療效實時調(diào)整參數(shù),既保護顳葉的功能控制癲癇。也可以考慮行迷走神經(jīng)刺激治療。
腦深部電刺激從20世紀(jì)60年代就已出現(xiàn),當(dāng)時以丘腦前核作為電刺激的靶點,有報道電刺激丘腦中間核團可減少藥物難治性癲癇的全面性發(fā)作和部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的頻率。20 世紀(jì)70年代提出的小腦電刺激治療癲癇,目前依然存在爭論。丘腦底核是治療帕金森病理想的靶點,也引起癲癇病學(xué)專家的興趣。深部電刺激作為一種治療雙側(cè)顳葉癲癇的手段還有待觀察總結(jié)。
6.5 磁共振引導(dǎo)下激光熱療術(shù)( laser interstitialthermal therapy,LITT)LITT能特異性地毀損致癇灶,而且對周邊組織損傷比較小。最新的研究證實:激光熱療術(shù)治療顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇的優(yōu)勢更為明顯,不僅癲癇控制,而且還很好地保存認(rèn)知和記憶相關(guān)的重要腦區(qū)。應(yīng)用此種治療方法的前提是明確顳葉癲癇的致癇灶位置。
7.手術(shù)療效
與其他切除性手術(shù)一致,顳葉癲癇手術(shù)的療效會隨術(shù)后時間的延長而下降。大宗的文獻報道,顳葉癲癇術(shù)后1年的無發(fā)作率在80%~85% ,術(shù)后5年的無發(fā)作率則降低到55%~65%。當(dāng)然癲癇的手術(shù)療效還會受其他因素的影響,如手術(shù)前癲癇的病史長短、是否具有明確的癲癇病理灶等。也有文獻報道:是否伴有海馬硬化與顳葉癲癇的手術(shù)療效無相關(guān)性。同時作者還注意到如果術(shù)后癲癇控制良好,神經(jīng)心理方面會有改善,特別是術(shù)側(cè)神經(jīng)心理功能差的病人。作者體會是非語言優(yōu)勢半球術(shù)后神經(jīng)心理的改善明顯,優(yōu)勢半球術(shù)后改善不明顯,甚至部分病人會不同程度的加重。對術(shù)后再次發(fā)作的病人必須重新評估,有些病人可以通過再次手術(shù)來治療,其中1/2病人可以通過再次手術(shù)的方式來停止發(fā)作,1/3的病人發(fā)作可以減少90% 以上。
8.術(shù)后并發(fā)癥
8.1失語
優(yōu)勢半球顳葉切除術(shù)后出現(xiàn)失語的現(xiàn)象比較常見,但一般是一過性,術(shù)后幾天或幾周就會慢慢消失。
8.2偏癱
早在20世紀(jì)40~50年代,PENFIELD等報道5%顳葉切除病人會出現(xiàn)偏癱,其中50%是永久性的。作者在實際工作中也遇到類似情況,分析主要因為血管損傷造成的內(nèi)囊缺血,手術(shù)采用軟膜下切除會大大降低此風(fēng)險,但由于各種原因造成顳葉前內(nèi)側(cè)組織與側(cè)裂血管黏連時,這種風(fēng)險就會加大。
8.3偏盲
顳葉新皮質(zhì)切除的范圍超過 5.5 cm ,永久性對側(cè)上象限盲的概率就會大大增加。
9.展望
顳葉癲癇的切除性手術(shù)療效差于大腦半球性手術(shù),但是隨著術(shù)后時間的延長而療效下降,原因目前尚未確定,可能原因如下:目前并沒有明確致癇的是病灶還是一個網(wǎng)絡(luò);癲癇定位錯誤,將一些顳葉癲癇附加癥或扣帶回的癲癇甚至是來源于其他腦葉的癲癇也誤診為顳葉癲癇 ;致癇區(qū)域手術(shù)切除不完全等。
我國癲癇病人眾多,但能正規(guī)開展癲癇手術(shù)的中心較少,目前僅有少數(shù)病人采用了手術(shù)治療的方法,相信隨著人們對癲癇本質(zhì)的不斷認(rèn)識、檢測方法的不斷進步,將會有更多的病人可以通過手術(shù)獲益。
(參考文獻略)