日日操夜夜,久久久国产一区二区三区,亚洲国产成人精品福利在线观看,国产色青青视频在线观看撒

胡業(yè)帥 錢(qián)海 劉方軍 石祥恩

【摘要】目的 探討大鼠頸總動(dòng)脈(CCA)端端吻合在初學(xué)者顯微技術(shù)訓(xùn)練中的價(jià)值。方法 隨機(jī)選取來(lái)自全國(guó)不同地區(qū)神經(jīng)外科醫(yī)生，且未進(jìn)行過(guò)專門(mén)顯微技術(shù)訓(xùn)練的初學(xué)者53名作為研究對(duì)象，同時(shí)隨機(jī)選取健康雄性SD大鼠116只，分別行頸總動(dòng)脈端端吻合術(shù)，并在吻合完成后檢查即時(shí)血管通暢情況、吻合時(shí)間(自放置阻斷夾至松開(kāi)阻斷夾)、吻合針數(shù)，并在24小時(shí)后檢查次日血管通暢情況及存活率。結(jié)果：116只SD大鼠中，麻醉致死率約為6.0%(7/116)，大出血致死率約為4.3%(5/116)，最終有效研究對(duì)象104例，平均縫合6.32針，平均用時(shí)64.82min，即時(shí)血管通暢率85.6%(89/104)，次日血管通暢率50.0%(52/104)，術(shù)后次日大鼠存活率100%(104/104)。結(jié)論 大鼠頸總動(dòng)脈端端吻合術(shù)后的即時(shí)、次日血管通暢率均較高，術(shù)后存活率高，可以作為未進(jìn)行過(guò)專門(mén)顯微技術(shù)訓(xùn)練的神經(jīng)外科初學(xué)者顯微技術(shù)訓(xùn)練的一種較好的動(dòng)物模型。

【關(guān)鍵詞】

頸總動(dòng)脈，端端吻合，顯微技術(shù)訓(xùn)練， SD大鼠，初學(xué)者

顯微神經(jīng)外科技術(shù)在現(xiàn)代神經(jīng)外科領(lǐng)域有著至關(guān)重要的作用，不但廣泛應(yīng)用于腦血管搭橋術(shù)中，甚至在腦腫瘤等疾病的治療中也有著非常重要的作用，而學(xué)習(xí)顯微神經(jīng)外科血管吻合技術(shù)通常需要一段時(shí)間的實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練與活體動(dòng)物模型訓(xùn)練。

由于非血管類材料缺乏自體凝血功能，無(wú)法模擬正常人體的血栓形成等病理過(guò)程，因此大鼠等活體動(dòng)物是目前最理想的實(shí)驗(yàn)室練習(xí)材料。而頸總動(dòng)脈端端吻合是最簡(jiǎn)單的訓(xùn)練方式，但目前文獻(xiàn)中，對(duì)較大范圍內(nèi)的初學(xué)者進(jìn)行大鼠頸總動(dòng)脈端端吻合訓(xùn)練研究尚未見(jiàn)報(bào)道，我們進(jìn)行了相關(guān)研究，并取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1)材料

實(shí)驗(yàn)材料隨機(jī)選取成年雄性SD大鼠116只，體重220g-250g，體健，且均帶有身體健康證明及檢疫合格證明。購(gòu)自北京維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物技術(shù)有限公司。

隨機(jī)選取來(lái)自全國(guó)不同地區(qū)神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)生，并參加我院顯微技術(shù)訓(xùn)練培訓(xùn)班的初學(xué)者53人作為研究對(duì)象。平均年齡(38.89±4.25)歲;從事神經(jīng)外科年限(14.11±6.31)年;醫(yī)學(xué)職稱以主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師為主，住院醫(yī)師及主任醫(yī)師為輔;地域分布以西北地區(qū)較少，其余地域較為平均;醫(yī)院級(jí)別以地市級(jí)三甲醫(yī)院為主，二甲及三乙醫(yī)院為輔。在進(jìn)行頸總動(dòng)脈端端吻合前，均進(jìn)行了紗布、膠皮、樹(shù)葉等5天基礎(chǔ)性的系統(tǒng)訓(xùn)練，但所有人既往均未參加過(guò)顯微培訓(xùn)，均未進(jìn)行過(guò)血管、神經(jīng)吻合等顯微操作經(jīng)歷。

2)方法

(1)大鼠麻醉：

采用腹腔注射法，麻醉藥物選用10%水合氯醛，購(gòu)自北京雷根生物技術(shù)有限公司。左手戴帆布手套，食指與中指抓住大鼠頸后部皮膚，其余三指與手掌抓住大鼠背部皮膚，使其腹部朝上。右手取2ml一次性使用注射器，抽取10%水合氯醛1ml與0.9%的生理鹽水1ml混勻后，自大鼠右下腹部朝向左上腹穿刺，有落空感后，回抽無(wú)血后，即可進(jìn)行腹腔注射。注射完畢后將大鼠放回單獨(dú)的鼠籠中，待其麻醉滿意。大約5分鐘，即可取得較滿意的麻醉效果。由于大鼠體質(zhì)原因，有時(shí)術(shù)前或術(shù)中麻醉不夠滿意時(shí)，可臨時(shí)追加0.2ml水合氯醛，追加藥物時(shí)，至少間隔15分鐘，每次不可超量，盡可能防止麻醉意外致死。麻醉過(guò)程中，要防止被大鼠咬傷。麻醉滿意的標(biāo)志是將大鼠置于仰臥位時(shí)，大鼠不會(huì)出現(xiàn)四肢活動(dòng)或抬頭，且呼吸平穩(wěn)。若呼吸淺快有力，則表明麻醉不夠，需再觀察一段時(shí)間后，再行追加藥物;若呼吸深慢微弱，則表明麻醉過(guò)深，需立即用0.9%的生理鹽水進(jìn)行腹腔注射，稀釋麻藥。

(2)血管顯露

大鼠麻醉滿意后，置于木板上，用1#縫線固定，頸前部皮膚備皮。自下頜頦隆凸至胸骨上切跡縱行切開(kāi)皮膚，自中線銳性分離皮下組織及下頜下腺，向兩側(cè)牽拉后，可見(jiàn)縱行分布的頸前肌肉群，其右側(cè)可見(jiàn)內(nèi)下外上走形的胸鎖乳突肌、內(nèi)上外下走形的肩胛舌骨肌，將后兩條肌肉分別向外下、外傷牽拉，可見(jiàn)其內(nèi)側(cè)搏動(dòng)明顯。鏡下(10倍-16倍)向深處探查分離后，即可見(jiàn)右側(cè)頸總動(dòng)脈及迷走神經(jīng)，仔細(xì)游離頸總動(dòng)脈，盡可能避免損傷頸總動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢、迷走神經(jīng)及周圍小血管，血管下放置膠皮墊片，血管阻斷夾夾閉頸總動(dòng)脈兩端，顯微剪刀間斷頸總動(dòng)脈，亞甲藍(lán)染色血管端端，肝素鹽水沖洗血管斷端殘腔，將兩側(cè)血管斷端向中間牽拉至無(wú)張力后，血管模型制作完成。

(3)血管端端吻合

右手持顯微彎鑷夾持11-0顯微縫針，采用“兩點(diǎn)定位法”，在血管兩側(cè)180°(即3點(diǎn)和9點(diǎn))處分別縫合1針?？p合時(shí)，先自血管近端外壁垂直血管壁進(jìn)針，由血管遠(yuǎn)端內(nèi)壁垂直血管壁穿出，緣距約為縫針自身厚度的2倍，縫合完畢后打3個(gè)結(jié)固定、剪線。采用同樣的方法，分別于血管表面及背面縫合2-3針，盡可能使針距相等?？p合完成后，仔細(xì)查看吻合口，如有凸起、漏洞、內(nèi)翻明顯，則重新修理縫合。如整齊等距，則吻合完成，總共縫合約6-8針。首先松開(kāi)血管遠(yuǎn)端阻斷夾，若遠(yuǎn)端充盈良好，若無(wú)明顯滲血，則松開(kāi)血管近端阻斷夾，若輕微滲血，則用棉球輕壓即可，若干滲血明顯，則需檢查是否需要補(bǔ)針，直至血管通暢，切勿滲血為止。盡量不用棉球用力壓迫血管，防止血栓形成。

4)評(píng)價(jià)方法

采用雙阻斷實(shí)驗(yàn)法檢驗(yàn)血管通暢與否，具體操作如下：右手持彎鑷夾閉血管吻合口遠(yuǎn)端管腔，左手持直鑷在彎鑷遠(yuǎn)端夾閉管腔，之后向遠(yuǎn)端滑行，將管腔內(nèi)血液擠走，最后松開(kāi)右手彎鑷。如管腔充盈迅速，則吻合口通暢，端端吻合成功;如管腔充盈緩慢，則吻合口狹窄，需拆除1-2針，重新縫合;如有管腔不能充盈，則吻合口閉塞，血栓形成，需拆除部分縫針，重新縫合。本實(shí)驗(yàn)中吻合口狹窄及閉塞均定為不通暢。

2 結(jié)果

116只SD大鼠中，術(shù)前麻醉死亡率約為6.0%(7/116)，術(shù)中出血死亡率約為4.3%(5/116)，最終有效研究對(duì)象104例，平均縫合6.32針，平均用時(shí)64.82min(自剪開(kāi)血管至松開(kāi)阻斷夾)，即時(shí)通暢率85.6%(89/104)，次日通暢率50.0%(52/104)，術(shù)后次日大鼠存活率100%(104/104)。

3 討論

顱外顱內(nèi)血管搭橋術(shù)早在1951年就已被Fisher提出作為增加腦供血的治療理論。而Yasargil在1970年成功進(jìn)行的世界首例顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)，將顱外顱內(nèi)搭橋術(shù)推向了一個(gè)新的時(shí)代。盡管后來(lái)對(duì)實(shí)施搭橋技術(shù)的質(zhì)疑聲從未停止，但對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師來(lái)講，掌握顯微血管搭橋技術(shù)是腦血管外科的一項(xiàng)重要技能，其在腦缺血、腦動(dòng)脈瘤甚至腦腫瘤等疾病的治療中具有非常重要的作用。

目前顯微血管吻合訓(xùn)練中，更為推崇的是大鼠等模型類真血管活體動(dòng)物。由于能很好的模擬人類正常血管功能，能提供實(shí)時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)及血凝生理學(xué)功能，如術(shù)后血管狹窄、血栓形成、血管閉塞等，是目前最合適的訓(xùn)練材料，尤其是SD大鼠。該大鼠是1925年由Wistar大鼠培育而成，特點(diǎn)：頭部狹長(zhǎng)，尾長(zhǎng)接近于身長(zhǎng)，產(chǎn)仔多，生長(zhǎng)發(fā)育較Wistar快，而且比Wistar大鼠的適應(yīng)性和抗病能力更強(qiáng)，對(duì)于研究血管吻合后的長(zhǎng)期隨訪，SD大鼠有更多的優(yōu)勢(shì)。本研究即選擇成年SD大鼠為研究對(duì)象。

SD大鼠的頸總動(dòng)脈直徑0.8-1.0mm，與人類的顳淺動(dòng)脈分支粗細(xì)相近，因而被廣泛應(yīng)用于煙霧病顳淺動(dòng)脈-的大腦中動(dòng)脈搭橋的動(dòng)物練習(xí)中。其練習(xí)模型包括：頸總動(dòng)脈端端吻合、端側(cè)吻合，腹主動(dòng)脈的端端吻合，雙側(cè)髂動(dòng)脈的端側(cè)吻合，尾動(dòng)脈的端端吻合、股動(dòng)脈的端端吻合等。其中頸總動(dòng)脈端端吻合是最基礎(chǔ)的練習(xí)模型，其粗細(xì)適中，與人體血管管徑相當(dāng)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：吻合血管的即時(shí)通暢率為85.6%，次日通暢率為50.0%。由此可見(jiàn)，在掌握了基本縫合方法后，初學(xué)者也可以行血管端端吻合訓(xùn)練，且即時(shí)和次日通暢率較為滿意。

而小鼠也可用于端端吻合練習(xí)，但CCA直徑太細(xì)，無(wú)法進(jìn)行練習(xí)，而腹主動(dòng)脈可以進(jìn)行端端吻合，也可行腹主動(dòng)脈、下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合練習(xí)，但小鼠容易死亡，包括大出血、麻醉、腸梗阻等，因而不適合初學(xué)者的顯微練習(xí)。也有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用家兔練習(xí)端端吻合，但利用CCA不合適，因?yàn)橹睆教?，起不到練?xí)效果，尚可以采用耳緣動(dòng)脈等練習(xí)，但購(gòu)買(mǎi)、飼養(yǎng)成本較高，不能滿足初學(xué)者的聯(lián)系要求。因而大鼠是目前更為合適的練習(xí)標(biāo)本。

另外，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：盡管次日吻合血管通暢率為50%，但104只大鼠次日存活率為100%，可見(jiàn)即便單側(cè)頸總動(dòng)脈端端吻合失敗，導(dǎo)致單側(cè)CCA閉塞，大鼠也會(huì)因?qū)?cè)CCA或后循環(huán)代償供血而長(zhǎng)期存活。因而大鼠頸總動(dòng)脈也為進(jìn)行搭橋術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪研究提供了可能。

總之，顯微神經(jīng)外科技術(shù)是現(xiàn)代神經(jīng)外科領(lǐng)域的一項(xiàng)必備技術(shù)，而實(shí)驗(yàn)室的顯微技術(shù)訓(xùn)練必不可少。對(duì)初學(xué)者來(lái)講，大鼠頸總動(dòng)脈端端吻合相對(duì)簡(jiǎn)單，方法易掌握，且血管吻合通暢率較高，術(shù)后次日存活率高，可以作為一種顯微神經(jīng)外科技術(shù)培訓(xùn)的首選方式而推廣。免損傷頸總動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢、迷走神經(jīng)及周圍小血管，血管下放置膠皮墊片，血管阻斷夾夾閉頸總動(dòng)脈兩端，顯微剪刀間斷頸總動(dòng)脈，亞甲藍(lán)染色血管端端，肝素鹽水沖洗血管斷端殘腔，將兩側(cè)血管斷端向中間牽拉至無(wú)張力后，血管模型制作完成。

(3)血管端端吻合

右手持顯微彎鑷夾持11-0顯微縫針，采用“兩點(diǎn)定位法”，在血管兩側(cè)180°(即3點(diǎn)和9點(diǎn))處分別縫合1針?？p合時(shí)，先自血管近端外壁垂直血管壁進(jìn)針，由血管遠(yuǎn)端內(nèi)壁垂直血管壁穿出，緣距約為縫針自身厚度的2倍，縫合完畢后打3個(gè)結(jié)固定、剪線。采用同樣的方法，分別于血管表面及背面縫合2-3針，盡可能使針距相等。縫合完成后，仔細(xì)查看吻合口，如有凸起、漏洞、內(nèi)翻明顯，則重新修理縫合。如整齊等距，則吻合完成，總共縫合約6-8針。首先松開(kāi)血管遠(yuǎn)端阻斷夾，若遠(yuǎn)端充盈良好，若無(wú)明顯滲血，則松開(kāi)血管近端阻斷夾，若輕微滲血，則用棉球輕壓即可，若干滲血明顯，則需檢查是否需要補(bǔ)針，直至血管通暢，切勿滲血為止。盡量不用棉球用力壓迫血管，防止血栓形成。

(參考文獻(xiàn)略)