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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 周健 欒國明

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國癲癇病的患病率大概為0.7%，全國癲癇患者大約有900萬左右。其中有60-70%的可以通過正規(guī)的藥物治療獲得滿意效果，但剩下的30-40%的患者藥物控制不理想，構(gòu)成了藥物難治性癲癇，在藥物難治性癲癇中大約有50%的患者可以通過手術(shù)治療使癲癇得到控制。按此數(shù)據(jù)，全國適合外科治療的癲癇患者大概有150萬左右。癲癇外科手術(shù)的目的就是要控制發(fā)作，使藥物難治性癲癇變?yōu)樗幬锟芍?，半?shù)以上的甚至直接可以根治，終要提高癲癇患者的生活質(zhì)量。

1、癲癇手術(shù)為什么要早期進(jìn)行?

反復(fù)的癲癇發(fā)作會對大腦產(chǎn)生有害的影響，如果癲癇的繼發(fā)性因素存在，就要求早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，避免發(fā)展成為慢性癲癇而出現(xiàn)社會心理疾病，對于局灶性癲癇的兒童來說，早期的手術(shù)干預(yù)可以防止由于發(fā)展成難治性癲癇而出現(xiàn)的社會心理不健全以及神經(jīng)心理疾病。對于成人和兒童的顳葉癲癇，手術(shù)后無發(fā)作率是與癲癇病史長短直接相關(guān)的。癲癇病史少于10年的手術(shù)后無發(fā)作率可達(dá)到90%，而病史超過30年的術(shù)后只有大概1/3的患者可以達(dá)到無發(fā)作。

2、怎么確定哪些患者適合手術(shù)?

要確定是否適合手術(shù)治療就首先要進(jìn)行術(shù)前評估。術(shù)前評估應(yīng)該得出以下結(jié)論(1)可否因手術(shù)獲益(2)手術(shù)結(jié)果整體的利與弊。為了這個(gè)目的，就要求多學(xué)科綜合評估。評估的目的就是要確定診斷以及定位致癇區(qū)域，同時(shí)明確致癇區(qū)域的功能。80-90%的患者可以通過非侵襲性的檢查就可以得出是否可以手術(shù)的結(jié)論，否則就要采取侵襲性檢查手段。侵襲性的顱內(nèi)電極植入會提供進(jìn)一步的有關(guān)致癇灶的位置及范圍的信息，另外還可以通過顱內(nèi)電極電刺激相關(guān)皮層來確定致癇灶周圍皮層的功能，如果功能性皮層鄰近致癇區(qū)域，那么手術(shù)時(shí)一定要明確二者的界限，這點(diǎn)很重要。

適合癲癇外科手術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn)包括：1)癲癇診斷明確2)藥物難治性3)致殘性發(fā)作4)存在能夠切除的局灶(除外胼胝體切開、迷走神經(jīng)刺激以及腦深部刺激)5)患者有手術(shù)的意愿6)不存在進(jìn)展性的致病因素(RE腦炎除外)7)通過控制發(fā)作改善生活質(zhì)量的可能性大。外科治療的方法選擇取決于致癇性區(qū)域的位置、范圍以及致癇區(qū)域的功能情況。如果檢查提示多灶性或者是彌漫性、全面性的，切除性手術(shù)就不能做，此時(shí)可以考慮迷走神經(jīng)刺激或是胼胝體切開術(shù)。

癲癇手術(shù)的效果與癲癇產(chǎn)生區(qū)域定位是否精確以及在保護(hù)功能皮層情況下癲癇產(chǎn)生區(qū)切除的程度有關(guān)。對某些病例來講，如果不能全部的切除致癇區(qū)域，部分切除也是有意義的。從另外一個(gè)角度來講，手術(shù)產(chǎn)生效果的原因可能是阻斷了癲癇性放電的傳導(dǎo)，欒國明教授首先提出并應(yīng)用臨床的癇性皮層熱灼法，對于功能區(qū)癲癇，是目前佳的手術(shù)方法。

3、術(shù)前評估

評估的項(xiàng)目包括：(1)病史以及發(fā)作的描述、(2)普通頭皮腦電圖(3)長程視頻腦電圖(4)核磁共振(5)腦磁圖(6)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)/單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)(7)神經(jīng)心理學(xué)評估。筆者認(rèn)為癲癇的病史(發(fā)作的癥狀描述，包括先兆)對于致癇灶位置的判定等為重要。

3.1腦電圖

腦電圖是確定致癇性皮層根本的監(jiān)測方法。間歇期的癇性放電如果恒定就會提供很有用的信息。我們要重視發(fā)作的表現(xiàn)以及演變過程，這些表現(xiàn)都能對致癇灶位置的判定提供重要的線索。值得我們注意的是，癇性放電經(jīng)常起源于“啞區(qū)”皮層，直到傳導(dǎo)到表達(dá)皮層才產(chǎn)生癥狀。對于一些特定的病例還需要進(jìn)行顱內(nèi)電極的置入來監(jiān)測，包括立體定向電極以及硬膜下條狀電極和柵狀電極。

雖然頭皮表面電極檢測結(jié)果不如侵襲性電極監(jiān)測敏感性高，但它可以提供初步的宏觀信息，因此它是為有效的監(jiān)測致癇灶位置的方法。侵襲性電極有它的缺陷，如取樣少、存在手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)等。在以下情況下才考慮侵襲性電極檢查：(1)非侵襲性方法未能定位致癇區(qū)域(2)驗(yàn)證定位假設(shè)。目前侵襲性的顱內(nèi)電極檢測方法包括：開顱顱內(nèi)電極置入以及立體定向顱內(nèi)電極置入，后者還包括常規(guī)的框架性立體定向置入及無框架的立體定向電極置入。開顱顱內(nèi)電極置入和立體定向顱內(nèi)電極置入兩種方法各有優(yōu)劣，此處不再贅述了。

3.2影像學(xué)

明確病變與致癇性皮層之間的解剖關(guān)系是對擬行癲癇外科手術(shù)是至關(guān)重要的。高分辨率的MRI檢查常常可提供這些信息。顳葉病變的位置與發(fā)作期和發(fā)作間歇期癇性放電的位置的吻合率較高，顳葉以外的病變則差些。如果影像學(xué)上的病變與臨床表現(xiàn)以及腦電所示的致癇性區(qū)域相吻合，那么只切除這個(gè)病變也會獲得良好的控制效果。其他情況就需要根據(jù)術(shù)中腦電監(jiān)測結(jié)果或侵襲性腦電監(jiān)測的結(jié)果擴(kuò)大切除病變周圍皮層。皮層發(fā)育不良、外傷后所產(chǎn)生的病灶以及血管性病變所導(dǎo)致的癲癇往往是第二種情況。

3.3功能影像學(xué)

在間歇期致癇性區(qū)域的代謝往往是降低的，可以通過(18F)PET進(jìn)行檢查，特別是在顳葉癲癇中應(yīng)用更多。發(fā)作間歇期的SPECT檢查可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的血流減少，但這項(xiàng)檢查敏感度要低于PET，有些情況下還可能提供了錯(cuò)誤的信息。發(fā)作期的SPECT檢查可信度高，特別是對顳葉癲癇，顯示致癇性區(qū)域血流灌注增加。對于顳葉外癲癇，額葉發(fā)作期的SPECT對癲癇灶的定位要優(yōu)于位于頂枕葉起源的癲癇。功能磁共振監(jiān)測對于癲癇患者的術(shù)前評估也是很有意義的，包括成人和兒童，是一種定位語言功能區(qū)的非侵襲監(jiān)測方法。還可以對運(yùn)動(dòng)、感覺甚至是認(rèn)知功能區(qū)域進(jìn)行檢測，這些信息對于手術(shù)后的功能預(yù)判都是十分重要的。

3.4神經(jīng)心理學(xué)檢查

神經(jīng)心理學(xué)評估是癲癇外科手術(shù)前綜合評估的一個(gè)重要部分。這項(xiàng)檢查可以監(jiān)測患者術(shù)前的認(rèn)知水平，有助于在術(shù)前評判手術(shù)可能帶來的認(rèn)知損害以及制定術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃。雖然癲癇不再發(fā)作是癲癇手術(shù)的重要目標(biāo)，但是也要評估手術(shù)可能帶來的認(rèn)知功能方面的損傷。IQ低于70對于癲癇外科來講是個(gè)不良的癲癇手術(shù)預(yù)后因素，因?yàn)樗３Ｒ差A(yù)示著癲癇灶比較廣泛，存在廣泛的腦損傷。但是在某些情況下可以找到具體的致癇性區(qū)域，手術(shù)后患者的生活質(zhì)量也會得到改善?；糒GS的癲癇患者，IQ常常低于70，這些患者適合做胼胝體切開。而且，在一些患兒因癲癇發(fā)作而出現(xiàn)了生長發(fā)育遲滯，單單就是這種遲滯狀態(tài)就應(yīng)該考慮癲癇手術(shù)治療，那些繼發(fā)性全面性發(fā)作或嚴(yán)重的部分性發(fā)作的癲癇患兒手術(shù)后認(rèn)知功能會得到明顯改善。神經(jīng)心理學(xué)評估另外一個(gè)重要的作用就是在WADA試驗(yàn)檢測過程中可對語言和記憶的側(cè)別進(jìn)行判定。

結(jié)構(gòu)性檢查(MRI)、腦電圖以及功能性檢查(SPECT、PET和Wada試驗(yàn)/神經(jīng)心理學(xué)評估)的結(jié)合在術(shù)前進(jìn)行綜合評估是十分必要的。如果這些檢查結(jié)果相互矛盾就需要通過侵襲性的監(jiān)測方法來解決，甚至可因?yàn)橹掳B灶不能精確定位或切除后可能帶來的不能接受的損傷而取消手術(shù)計(jì)劃。

4、手術(shù)方式

4.1 顳葉癲癇

顳葉癲癇在部分性癲癇中占大多數(shù)，并且手術(shù)效果較好，療效僅次于大腦半球性手術(shù)。大宗的文獻(xiàn)報(bào)道，顳葉癲癇手術(shù)后1 年的無發(fā)作率可達(dá)到80-85%左右，5 年的無發(fā)作率為60-65 左右。如前所述，顳葉癲癇術(shù)后的療效與病史的長短直接相關(guān)。根據(jù)發(fā)作起源的解剖部位將顳葉癲癇分為三種：新皮層(顳葉外側(cè))、顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇(mesialtemporal lobe epilepsy MTLE)以及以上兩者的混合型。因?yàn)閮?nèi)側(cè)型與外側(cè)型有很多共同的特性，所以將兩者完全區(qū)分開來較為困難。

對于成人的顳葉癲癇診斷較易明確，首先要判斷是否存在繼發(fā)因素，其次要明確致癇灶的范圍，范圍的判定要綜合多方面的輔助手段，如病史提供的發(fā)作形式、頭皮腦電特點(diǎn)、腦磁圖(MEG)及代謝方面的情況(PET)，根據(jù)致癇灶涉及的范圍選擇具體的手術(shù)方式，包括單純的顳葉新皮層切除、顳葉切除、前顳葉切除和選擇性的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除。

對于繼發(fā)的顳葉癲癇來講，在確定切除范圍時(shí)癲癇病理灶的性質(zhì)也應(yīng)考慮在內(nèi)，是海馬硬化、是海綿狀血管瘤、低級別的神經(jīng)上皮性腫瘤、局灶性的皮質(zhì)發(fā)育不良還是多種病變的復(fù)合。

雖然病史、發(fā)作的癥狀學(xué)、電生理學(xué)(EEG)和影像學(xué)的資料對于顳葉癲癇的分型是必不可少的，但這些非侵襲性的檢查評估手段也是十分復(fù)雜的甚至有時(shí)并不可信。顱內(nèi)電極視頻腦電監(jiān)測可以確定發(fā)作的起源部位。如有條件好通過顱內(nèi)電極監(jiān)測來確定(包括顳葉新皮層及杏仁核海馬復(fù)合體的監(jiān)測)，手術(shù)的方式好應(yīng)用立體定向進(jìn)行電極的置入，通過鉆孔就可完成。我們中心對那些不能確定是否為顳葉癲癇或顳葉癲癇不能明確發(fā)作起源(外側(cè)皮層還是內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、左右側(cè)別)的患者仍然保持應(yīng)用著這種侵襲性的監(jiān)測方法。

4.1.1、顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇

近國際抗癲癇聯(lián)盟稱顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇有其一系列的表現(xiàn)和癥狀，組成了一個(gè)特殊的癥候群。對于顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇來講，它有一些特點(diǎn)：

①90%以上的患者有發(fā)作先兆，常見的為腹部先兆，多表現(xiàn)為逐漸增強(qiáng)的上腹部感覺，在先兆的末期常常開始出現(xiàn)意識喪失;②發(fā)作期主要的臨床表現(xiàn)是自動(dòng)癥，表現(xiàn)為口部重復(fù)運(yùn)動(dòng)，如咀嚼等，且?？砂橛惺植康淖灾鬟\(yùn)動(dòng)，如摸索和/或抓取等動(dòng)作，手部的自動(dòng)癥常常發(fā)生在病灶的同側(cè)，有時(shí)還會伴有對側(cè)肢體的強(qiáng)直等肌張力障礙;③發(fā)作后期可出現(xiàn)漫游性的自動(dòng)癥，如行走、跑步或試圖坐下或起立等;④發(fā)作后部分患者可出現(xiàn)言語障礙，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，在出現(xiàn)言語障礙的患者中有約92%的可定側(cè)在優(yōu)勢半球;⑤大多與兒童期的高熱驚厥有關(guān)，特別是長時(shí)間復(fù)雜的高熱驚厥;⑥發(fā)作頻率相對恒定。顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇典型的影像學(xué)表現(xiàn)就是顳葉內(nèi)側(cè)硬化(mesiotemporalsclerosisMTS)。顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇的手術(shù)方式主要有①皮層海馬杏仁核切除(CAH)②皮層杏仁核切除(CA)③選擇性海馬杏仁核切除(SAH)。自從Yasargil等發(fā)明了經(jīng)側(cè)裂這個(gè)入路以后，大家對選擇性的海馬杏仁核切除都比較感興趣了。Hori等首先報(bào)道了顳下入路經(jīng)海馬旁回行切除性手術(shù)。多年以來加拿大蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所和現(xiàn)在的西弗吉尼亞大學(xué)都在應(yīng)用經(jīng)顳中回皮層造瘺的入路。

選擇性的海馬杏仁核切除的目的就是要大限度的控制癲癇發(fā)作同時(shí)盡量避免切除與癲癇無關(guān)的結(jié)構(gòu)。隨著選擇性的海馬杏仁核切除手術(shù)的應(yīng)用，這種方法與皮層海馬杏仁核切除術(shù)進(jìn)行了對比，雖然還沒有完全證明SAH在神經(jīng)心理方面的優(yōu)勢，但是從直覺上講應(yīng)該是有的。保留那些與癲癇無關(guān)的腦組織也應(yīng)該是一個(gè)癲癇外科手術(shù)的重要目的。我們認(rèn)為在沒有顱內(nèi)電極監(jiān)測證實(shí)的情況下皮層海馬杏仁核切除術(shù)，顱內(nèi)電極證實(shí)癲癇起源局限在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時(shí)進(jìn)行選擇性海馬杏仁核切除，具體應(yīng)用哪種入路則要根據(jù)術(shù)者的喜好。

過去常常應(yīng)用術(shù)中皮層腦電來指導(dǎo)切除，但它在顳葉癲癇手術(shù)中的作用是有爭論的。如果要進(jìn)行監(jiān)測就要明確皮層電極監(jiān)測是間歇期腦電，并且監(jiān)測至少20分鐘。在監(jiān)測過程中要停止吸入性麻醉。

病理主要為海馬硬化，其次還包括脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤及脈絡(luò)裂囊腫等。

在很多中心，包括我們，SAH已經(jīng)成為了治療顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。它的優(yōu)點(diǎn)就是選擇性的離斷切除癲癇灶，同時(shí)保留那些與癲癇起源無關(guān)的皮層結(jié)構(gòu)。對于顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇來說，該方法在控制發(fā)作頻率方面效果明顯。

4.1.2、顳葉新皮層癲癇

顳葉新皮層癲癇相對于顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇并不常見，約占顳葉癲癇的10%左右。起病年齡也較大，一般大于16歲。

新皮層起源的癲癇與所涉及到的側(cè)裂周圍的結(jié)構(gòu)相關(guān)，如單純的聽幻覺、視覺功能障礙或者在優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語等，隨后可發(fā)生一側(cè)上肢的自動(dòng)癥。它與顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇相同的是也可有先兆、行為的停頓、自動(dòng)癥以及肌張力障礙性姿勢異常。所以兩者之間的鑒別仍然十分困難。也有研究認(rèn)為顳葉新皮層癲癇頭部感覺和難以描述的感覺先兆多見。

手術(shù)的方式可以采用裁剪式的皮層切除或是標(biāo)準(zhǔn)的前顳葉切除。對于那些沒有進(jìn)行顱內(nèi)電極監(jiān)測的患者，術(shù)中較長時(shí)間的腦電監(jiān)測對確定切除的范圍還是很有幫助的?？傮w的原則是在可能的情況下，優(yōu)勢半球切除的后界不要超過中央前溝的延長線，非優(yōu)勢半球不要超過中央溝的延長線。具體的位置需要在術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)航設(shè)備或者是神經(jīng)電生理監(jiān)測來確定。另外顳葉皮層外表面粗大的引流靜脈的位置及術(shù)前心理評估的結(jié)果也要考慮在內(nèi)。

外側(cè)型的病理多見的是不同程度的灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(FCD)，其次為一些低級別腫瘤，如少支膠質(zhì)細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤以及海綿狀血管瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫等。再有一點(diǎn)值得注意的就是顳葉新皮層的FCD與內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)硬化同時(shí)存在的病例越來越多。

4.1.3、影像學(xué)陰性的顳葉癲癇

對于影像學(xué)陰性的顳葉癲癇，如果綜合評估的結(jié)果趨于一致，特別是電生理學(xué)證實(shí)是一側(cè)顳葉起源的手術(shù)效果一樣良好，并且大多數(shù)病理結(jié)果都是陽性的，其中FCD的病理表現(xiàn)占大部分(我中心統(tǒng)計(jì)為57.1%，并且均為I型)，這可能與FCDI型影像學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。

4.1.4、兒童顳葉癲癇

對于兒童與成人顳葉癲癇處理的原則有些不同。兒童在顳葉癲癇中所占的比例較低，再加上兒童腦電存在多變的特點(diǎn)，所以對兒童的顳葉癲癇特別是13歲以下的兒童治療方式的選擇上要更加慎重，甚至包括診斷。繼發(fā)性因素明確的單側(cè)的顳葉癲癇治療方式同成人，但是對于影像學(xué)陰性的顳葉癲癇好先正規(guī)服藥治療，如果正規(guī)藥物治療2年以上無明顯效果，并且放電依然固定在一側(cè)顳葉或者存在進(jìn)行性的智能發(fā)育障礙時(shí)可考慮進(jìn)行手術(shù)治療，但佳的治療方式應(yīng)為顱內(nèi)的電刺激。

4.1.5、雙側(cè)型顳葉癲癇

對于雙側(cè)顳葉癲癇處理要更加慎重，有些作者研究認(rèn)為在顱內(nèi)電極記錄下如果記憶功能是障礙是單側(cè)的，并且記錄到的發(fā)作至少有50%發(fā)生在該側(cè)時(shí)可進(jìn)行該側(cè)的切除。我們研究認(rèn)為選擇放電比例較多的一側(cè)切除效果也不能達(dá)到預(yù)期，甚至還有加重的可能;還有一種治療的方法就是一側(cè)切除，另外一側(cè)行小劑量的伽馬射線放射治療，效果也不穩(wěn)定，這與放療醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和他們能否很好的對目標(biāo)患者進(jìn)行細(xì)致的分析有關(guān)。目前好的治療方式就是雙側(cè)的顱內(nèi)電刺激，包括皮層和/或內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(杏仁核及海馬復(fù)合體)的電刺激。這樣可以動(dòng)態(tài)的根據(jù)患者的療效情況進(jìn)行參數(shù)的調(diào)整，既保護(hù)顳葉應(yīng)有的功能又能得到較好的癲癇控制效果。

總之，顳葉癲癇手術(shù)療效確切，尤其是那些癲癇病程較短(平均小于3年)、顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)有異常改變、臨床癥狀以復(fù)雜部分性發(fā)作為主的患者，其癲癇發(fā)作可得到較好的控制。具體手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式(切除和電刺激)的選擇要根據(jù)具體的綜合評估結(jié)果來確定。對成人來講若顳葉癲癇診斷明確，盡早手術(shù)是較好的選擇，但對兒童顳葉癲癇患者要更加慎重。神經(jīng)調(diào)控治療會在顳葉癲癇治療中的應(yīng)用越加廣泛，特別是對兒童和雙側(cè)的顳葉癲癇。