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神經(jīng)外科七病區(qū)

宋明 楊慶哲 王計(jì)強(qiáng) 趙和千 張騰飛 吳斌

胸段啞鈴形神經(jīng)鞘瘤為常見(jiàn)脊柱腫瘤之一，Ⅰ期手術(shù)全切難度較大，多神經(jīng)外科聯(lián)合胸外科治療，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，我科采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療胸部啞鈴形巨大神經(jīng)鞘瘤1例，報(bào)道如下。

病例報(bào)告

患者女性，48歲。主因“右腰背部疼痛1年半余，間斷雙下肢無(wú)力9月余，加重20天”收入院。1年半前，患者出現(xiàn)右腰背部疼痛，自覺(jué)“空洞感”，伴背部肌肉緊張，長(zhǎng)時(shí)間坐后疼痛加重，行拔罐治療無(wú)好轉(zhuǎn)。10個(gè)月前間斷出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，易摔倒，摔倒后能立即站立，大便干燥，排便困難。此后，摔倒次數(shù)增多，摔倒后需休息10分鐘左右才能站立。6個(gè)月前摔倒后出現(xiàn)右肋部及雙下肢麻木，痛溫覺(jué)減退，肢體活動(dòng)無(wú)異常，行雙下肢、腰部X線片及頭部CT檢查未見(jiàn)異常，此后，頻繁出現(xiàn)發(fā)作性雙下肢無(wú)力，持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。1月前摔倒后出現(xiàn)尿潴留，排尿等待，行脊椎MR檢查示：T3椎體平面椎管內(nèi)外溝通性占位，考慮神經(jīng)鞘瘤，未治療。2天前患者再次摔倒，傷后雙下肢無(wú)知覺(jué)，不能活動(dòng)，不能排尿，持續(xù)約4小時(shí)緩解，并出現(xiàn)小便失禁。為進(jìn)一步治療來(lái)我院，門(mén)診以“T3-4椎管內(nèi)外溝通性占位”收入院。自發(fā)病以來(lái)飲食及睡眠可，偶有排尿困難，大便干燥，排便費(fèi)力。入院診斷： T3-4椎管內(nèi)外占位性病變，神經(jīng)鞘瘤。入院后完善相關(guān)檢查，遂在全麻下行后正中入路T3-T4神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)。

患者左側(cè)臥位，取后正中T2~T4直切口，咬除T3、T4棘突，咬開(kāi)T3、T4右半椎板，可見(jiàn)腫瘤位于硬膜外，起自T3脊神經(jīng)，經(jīng)椎間孔突入右側(cè)胸腔，實(shí)性，有包膜，邊界清楚，與硬膜無(wú)明顯粘連，分塊切除椎管內(nèi)腫瘤，切除T3-4小關(guān)節(jié)，經(jīng)T3-4椎間孔切除椎管腫瘤。椎管腫瘤內(nèi)有囊性變，囊液無(wú)色透明，腫瘤內(nèi)有壞死，可吸除，周邊腫瘤質(zhì)地較韌，顯微鏡下切除部分椎旁腫瘤，未見(jiàn)胸膜。固定30°神經(jīng)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下可見(jiàn)椎旁瘤腔內(nèi)仍殘留大量腫瘤組織，用取瘤鉗和吸引器分塊切除殘余腫瘤，可見(jiàn)光滑完整的壁胸膜，未見(jiàn)胸膜破損，術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)出血，腫瘤大部切除。出血量約500ml。術(shù)后患者可自行下床活動(dòng)，大小便正常，自覺(jué)雙側(cè)脛骨下肌肉緊張，右側(cè)腰部及雙下肢麻木明顯緩解。

討論

椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤是指腫瘤一部分位于椎管內(nèi)、一部分位于椎管外，二者通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔相連，約占椎管腫瘤的5.7%~18%，多為神經(jīng)鞘瘤，頸部多發(fā)，胸腰段次之。高亮依據(jù)椎管內(nèi)外腫瘤生長(zhǎng)情況將腫瘤分為Ⅳ型，Ⅰ型, 腫瘤主體位于椎管內(nèi), 胸腔內(nèi)腫瘤甚小; Ⅱ型, 腫瘤主體位于胸腔內(nèi), 椎管內(nèi)腫瘤甚小;Ⅲ型, 椎管及胸腔內(nèi)腫瘤均較大; 以上三型可見(jiàn)擴(kuò)大之椎間孔;Ⅳ型, 腫瘤累及椎管內(nèi)、胸腔, 且浸潤(rùn)椎弓根、橫突、椎板、肋椎關(guān)節(jié)、椎體。目前胸椎內(nèi)外啞鈴形腫瘤需手術(shù)治療，手術(shù)方式較多，McCormick采用胸腔外側(cè)外入路( Lateral extracavity approach)， 一期切除胸腰椎啞鈴形和椎旁腫瘤, 術(shù)中切斷椎旁肌, 切除關(guān)節(jié)面、椎弓根、椎板、胸肋關(guān)節(jié)、4-6cm 肋骨, 切除對(duì)側(cè)椎板, 脊髓可獲360度減壓, 避免開(kāi)胸, 但該入路技術(shù)要求高, 手術(shù)耗時(shí),創(chuàng)傷大，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響大，完全切斷椎旁肌可造成術(shù)后功能障礙。Onesti ST在此基礎(chǔ)上改良, 經(jīng)椎旁入路切除胸椎啞鈴形腫瘤, 切口及椎旁肌切開(kāi)較胸腔外側(cè)入路小, 但脊柱前外側(cè)暴露不夠, 若腫瘤累及椎體前方，如轉(zhuǎn)移瘤則脊髓減壓困難, 不能內(nèi)固定。目前亦采用神經(jīng)外科聯(lián)合胸外科治療，顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)部分腫瘤及部分向胸腔內(nèi)生長(zhǎng)腫瘤，胸腔鏡下切除殘余腫瘤，此術(shù)式為兩科合作，術(shù)中需調(diào)整體位，另行切口，創(chuàng)傷較大，感染率較高。目前神經(jīng)內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)治療，我科嘗試性采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡治療胸部Ⅲ型巨大神經(jīng)鞘瘤，顯微鏡下切除椎管內(nèi)及部分椎旁腫瘤，在內(nèi)鏡直視下更徹底切除殘余腫瘤，并有效防止胸膜損傷，避免血?dú)庑亍⑿厍环e液等風(fēng)險(xiǎn);且不需再行切口,避免術(shù)中變換體位,有效降低感染率，是治療胸椎啞鈴形腫瘤新的方向。

(參考文獻(xiàn)略)