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神經(jīng)外科三病區(qū)/張永力

頸部大動脈狹窄包括頸動脈顱外段、椎動脈顱外段和鎖骨下動脈狹窄。重度狹窄會導致腦缺血發(fā)生，嚴重者發(fā)生腦梗塞，產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能障礙，是導致腦卒中的重要原因之一。

一、頸動脈狹窄

臨床表現(xiàn)：頸動脈狹窄是臨床常見病。在美國，50-60歲年齡段和80歲以上人群頸動脈狹窄(>50%)的罹患率分別為0.5%和10%。在所有卒中事件中，有10%-20%歸咎于頸內動脈狹窄。在中國，隨著人口的老齡化以及無創(chuàng)性影像技術的廣泛開展，臨床診斷的頸動脈狹窄病例大大增加。有癥狀與無癥狀頸動脈狹窄的自然病程相差甚遠，采用準確、便捷和經(jīng)濟的手段對其進行鑒別，為選擇佳的治療方法奠定了基礎。主要癥狀是狹窄頸動脈同側的視網(wǎng)膜或半球短暫性或永久性局灶性神經(jīng)功能缺損。頸動脈狹窄所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括同側視網(wǎng)膜一過性黑蒙、對側單肢或偏身無力和(或)麻木及失語癥(優(yōu)勢半球受累)。而頭昏、全身主觀無力、暈厥和視物模糊(如可見飄浮物或星狀物)等非特異性頸動脈狹窄癥狀不能視為缺血事件。對于表現(xiàn)上述非特異性癥狀的患者，即使確診為重度頸動脈狹窄，也只能視作無癥狀頸動脈狹窄。

頸動脈狹窄的診斷：雙功能超聲是一種價廉的無創(chuàng)性檢查技術，已成為篩查頸動脈狹窄的工具。然而，其準確性在很大程度上依賴于操作者的經(jīng)驗和技術。雙功能超聲診斷伴有血流動力學紊亂的頸動脈狹窄的敏感性和特異性分別為86%和87%。CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)在頸動脈狹窄診斷中已得到廣泛應用。MRA或CTA通常作為超聲提示為無癥狀頸動脈狹窄后的確診工具。血管造影是檢測血管狹窄程度的金標準。然而，由于其操作具有一定風險而且價格昂貴，限制了其在患者中的應用。

頸動脈狹窄的治療：適宜的生活方式和藥物治療是治療的基本方法。治療相關危險因素，如高血壓、高血脂、高血糖，可以延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展，尤其是他汀類藥物，應將低密度脂蛋白(LDL)目標值控制在2.59 mmol/L(100mg/dl)水平。對于伴有多種血管危險因素或有癥狀冠狀動脈疾病的患者，LDL目標值應控制在1.81mmol/L(70mg/dl)水平。長期應用抗血小板藥物如腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。在此基礎上，嚴重的狹窄需要進行有創(chuàng)性治療。但輕度的狹窄并不能從有創(chuàng)性治療中獲益，而且反而會增加腦卒中的發(fā)生。

有創(chuàng)性治療包括頸動脈內膜剝脫術(CEA)及頸動脈支架成形術(CAS)。而隨著技術及支架材料的不斷改進，尤其是腦保護裝置的使用，CAS以其微創(chuàng)、快速、療效確實、適用范圍廣泛、價格逐漸下降而不斷得到采用，取得了優(yōu)于CEA的臨床療效。

支架成形術適應證：和CEA的適應證基本相同，另包括一些不適宜行CEA的情況。根據(jù)歐洲血管外科(ESVS)指南，(1)狹窄程度>70%的有癥狀患者是CEA的絕對適應證，狹窄程度>50%的有癥狀患者很可能是CEA的絕對適應證。圍手術期卒中/死亡發(fā)生率應<6%。(2)對于狹窄程度不足50%的患者，CEA是禁忌證。(3)CEA應在患者后一次癥狀發(fā)生后2周內進行。對于年齡<75歲且狹窄程度為70%-99%的無癥狀男性患者，如果手術相關風險<3%，則推薦進行CEA。(4)CEA對無癥狀頸動脈狹窄女性患者的益處明顯不如男性患者，因此僅應在年齡較輕的合適女性患者中考慮CEA。CAS的其他適應證包括對側喉神經(jīng)麻痹、既往接受頸部根治性手術、頸部放療、既往有CEA手術史(再狹窄)、頸動脈分叉處位置較高以及頸動脈病灶延伸到顱內段的患者，前提是圍介入期卒中和死亡發(fā)生率低于CEA所能接受的水平。但對于年齡大于80歲、存在廣泛主動脈和弓上斑塊、鈣化和血管扭曲的病例，支架置入困難，應慎重進行CAS。

CAS具有微創(chuàng)、快速、適用范圍廣、副作用小、不會發(fā)生周圍神經(jīng)損傷的優(yōu)點，但也可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如術中腦栓塞、術后再狹窄、頸動脈竇綜合征等。腦保護裝置(如保護傘)的使用已使術中腦栓塞的發(fā)生率降低到2%以下。術前給予抗血小板藥物如阿司匹林和氯吡格雷，口服他汀類藥物如阿托伐他汀，術后繼續(xù)口服抗血小板藥物3個月以上，終身服用阿司匹林等，可降低頸動脈再狹窄發(fā)生率。術中術后給予阿托品及升血壓藥物以提高心率和血壓。目前采用的動脈支架均為自膨式支架(圖1)，各公司產(chǎn)品療效無明顯差異，但對于接近顱底的頸動脈狹窄，需要采用球囊擴張支架(見圖2)。

二、椎動脈狹窄

椎基底動脈狹窄是后循環(huán)缺血的重要原因之一，嚴重者導致腦干和小腦梗塞，產(chǎn)生嚴重神經(jīng)功能障礙甚至死亡，而椎動脈起始部狹窄是其主要原因之一。除了采用內科藥物治療外，支架成形術由于、恢復快等特點近年來也被越來越多地用于治療后循環(huán)缺血性疾病。

支架成形術適應證：(1)一側椎動脈狹窄>50%，合并對側椎動脈閉塞;(2)一側椎動脈狹窄超過70%且對側椎動脈發(fā)育不良或顱內段閉塞;(3)雙側椎動脈狹窄超過70%;(4)病變側椎動脈終止于小腦后下動脈而患者癥狀與同側小腦后下動脈區(qū)供血不足有關。(5)即使只有一側椎動脈狹窄，但該狹窄病變引起了動脈-動脈栓塞。

三、鎖骨下動脈狹窄

鎖骨下動脈供應肱動脈及椎基底動脈的血流，因此嚴重的鎖骨下動脈上升段(發(fā)出椎動脈前)的狹窄會導致同側椎動脈缺血和上肢供血不足，并可產(chǎn)生同側椎動脈血流方向改變，使對側椎動脈對腦干小腦的供血負擔加重，產(chǎn)生盜血現(xiàn)象，導致椎基底動脈系統(tǒng)缺血。因此對于鎖骨下動脈重度狹窄導致的椎基底動脈和上肢嚴重供血不足應給予積極處理。

支架成形術適應證：(1)具有椎基底動脈供血不足的癥狀，鎖骨下動脈上升段狹窄超過50%;造影可見同側椎動脈盜血;(2)無癥狀，但鎖骨下動脈狹窄超過70%，對側椎動脈狹窄或閉塞;(4)雙側上肢血壓差超過30mmHg，并有同側上肢缺血癥狀。鎖骨下動脈狹窄支架成形術一般比較安全，根據(jù)狹窄長度部位可采用球囊擴張或自膨式頸動脈支架。

頸部大動脈狹窄是導致不可逆腦梗塞的重要原因之一，但發(fā)生腦梗塞前多數(shù)有腦缺血的癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腔隙性腦梗塞等，經(jīng)過頸部血管超聲、核磁共振及CT頸部血管成像多可診斷，準確判斷狹窄率還要靠腦血管造影。長期合理的藥物治療、嚴格掌握支架成形術的適應證，才能使患者受益，防治發(fā)生不可逆的腦梗塞，減少腦梗塞造成的死亡和致殘。

(參考文獻略)