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神經外科七病區(qū)

趙和千 王計強 楊慶哲 張騰飛 宋明 吳斌

腦室內出血多見于高血壓腦出血破入腦室，發(fā)病急，病情進展快，并發(fā)癥多，預后差。傳統(tǒng)的治療方法很多，主要有腦室外引流術結合尿激酶治療、開顱血腫清除術、立體定向腦內血腫穿刺吸除引流術。近年來，神經內鏡技術不斷發(fā)展，在內鏡下清除腦室血腫具有，照明良好，可直視下止血，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為治療腦室內出血的新方法。我科采用內鏡手術成功治療腦室出血患者1例，獲得良好的療效，現報告如下。

病歷摘要

患者，男性，74歲，主因“右側肢體無力2周，突發(fā)嗜睡9小時”，于2012年3月14日收入院。入院前2周患者因突發(fā)右側肢體無力，在當地醫(yī)院診斷為“陳舊性腦梗塞、肺炎”，經抗炎、補液治療后癥狀好轉。入院9小時前，患者突發(fā)嗜睡，四肢活動不利，行頭顱CT檢查提示有腦室出血，陳舊性腦梗塞。為進一步治療，轉入我院。患者自發(fā)病來，飲食差，大小便失禁。入院查體：神清，不能言語，查體合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應靈敏，伸舌居中，右側肌力稍差，余肢體肌力及肌張力均正常，雙側Chaddock征(+)。

入院診斷：1、腦室出血 2、高血壓Ⅲ期 3、陳舊性腦梗塞。經術前準備，急診在全麻下行雙額鉆孔內鏡下腦室內血腫清除術+腦室外引流術，術中在雙額冠狀縫前2.5cm，正中線旁開2.5cm處鉆孔，在內鏡下清除雙側腦室大部分血凝塊，反復沖洗，放置兩根引流管。術后復查頭CT示腦室積血明顯減少，經腦室引流管注入尿激酶，溶解和引流殘余積血，患者病情明顯好轉，術后12天轉回當地醫(yī)院治療。

討論

腦室出血多由腦實質出血破入腦室所致，少數為原發(fā)性腦室內脈絡叢出血。出血后顱內壓增高，腦室擴大，使腦深部結構受壓變形，可導致腦脊液循環(huán)梗阻，繼發(fā)腦積水。顱內壓急劇升高，患者短時間出現病情惡化，通常預后差，病死率高達42.6%-83.3%。腦室出血的治療關鍵在于及時、迅速、徹底地清除腦室積血，恢復正常腦脊液循環(huán)，緩解顱內壓升高，減輕腦室周圍結構壓迫以及血凝塊降解產物對神經膠質細胞的毒性損害。傳統(tǒng)的治療方法中，腦室穿刺外引流術結合尿激酶治療，存在穿刺置管準確性差，引流時間長，引流管易阻塞，減壓效果不滿意，可繼發(fā)感染和再出血等缺點。采用開顱血腫清除術，雖可清除深部血腫及腦室內積血，減壓徹底，但術中皮質牽拉較重，易加重深部結構損傷。立體定向腦內血腫穿刺抽吸和引流術，皮質損傷輕，可保護深部結構，但無法直視下操作，不能避免抽吸時負壓損傷腦組織，術后再出血率約為4%-10%，且吸除凝固血塊較困難，有時減壓效果不滿意。近年神經內鏡技術在臨床上應用越來越廣泛，有人嘗試在內鏡下清除腦室積血取得了較好療效，為臨床推廣積累初步經驗。

同傳統(tǒng)治療方法相比，內鏡手術治療腦室出血具有以下優(yōu)勢：(1)手術，療效顯著，恢復快，并發(fā)癥少。(2)在直視下清除血腫，手術時間短，效率高，安全性好，并可在直視下止血。(3)在內鏡下先清除同側腦室血腫，然后行透明隔造瘺，清除對側腦室血腫，還可通過擴大的室間孔清除第三腦室的血腫。(4)術中在內鏡下反復沖洗，可清除大部分腦室積血和血降解產物，降低顱內壓，緩解出血后腦室擴張對下丘腦、腦干等重要結構的壓迫。(5)在內鏡下放置腦室外引流管，提高置管準確性，可有效地引流殘存積血，防止術后發(fā)生引流管堵塞和引流不暢;結合注射尿激酶治療，可縮短引流時間，減少顱內感染的機會。

神經內鏡手術也有不足之處，如內鏡圖像缺乏立體感，并有“魚眼效應”，圖像是變形的，可造成錯覺。在內鏡手術中，應避免出血發(fā)生，出血可使手術野模糊不清。滲血可反復沖洗自行停止，小的血管出血可在出血早期用雙極電凝燒灼止血，較洶涌的出血需停止內鏡手術，中轉為顯微手術止血。熟悉腦室的內鏡解剖結構，術中仔細操作是手術成功的關鍵。

總之，作為神經外科領域中重要的微創(chuàng)技術，神經內鏡手術逐步成為治療腦室病變的新手段，具有、、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，將成為治療腦室出血的新方法。

(參考文獻略)