病例視頻
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椎管內(nèi)囊腫病例：藏在脊柱中的惡魔
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突出的腫瘤-腦膜瘤
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腦積水佳治療方法 神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室造瘺術
2012-11-05 15:50 作者:admin
神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術始于20世紀初。1923年Mixter為一位9個月的患兒施行了世界上例內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術，獲得成功。20世紀前70年由于手術器械簡陋、死亡率高、效果差，三腦室造瘺術未能大規(guī)模推廣，而腦積水顱外分流術由于相對安全、簡單、適應證廣，逐漸取代了三腦室造瘺術。近年來，隨著神經(jīng)影像、光學技術、顯微手術器械及立體定向神經(jīng)導航系統(tǒng)的發(fā)展，使得三腦室造瘺術的手術方法不斷更新，適應證不斷拓寬，重新在非交通性腦積水領域發(fā)揮了越來越大的作用。
一、常規(guī)三腦室造瘺術過程的簡單介紹：
術前通過CT或MRI確定為非交通性腦積水患者，術中取右側(cè)冠狀縫前1cm、中線旁開3cm行顱骨鉆孔2，腦針常規(guī)側(cè)腦室前角穿刺成功后，順原路將硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)窺鏡插入側(cè)腦室，穿過Monro氏孔，然后使用球囊、微型鉗、電凝等方法在第三腦室底雙乳頭體前膜無血管處形成一個直徑約5－6cm的瘺口。術后常規(guī)復查CT或MRI以確定手術效果。
二、三腦室造瘺術適應證和手術效果：
1.三腦室造瘺術主要適用于非交通性腦積水，因為三腦室造瘺術成功有兩個前提：患者的腦脊液吸收能力正常；蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)通暢，所以選擇不同病因的腦積水患者對手術結果產(chǎn)生直接的影響。成功的三腦室造瘺術是指患者癥狀改善，顱內(nèi)壓降低，腦室有不同程度的縮小，無須再行分流術。
總體來說：阻塞性腦積水可以取得較滿意的手術，而腦出血和感染等引起的非交通性腦積水手術效果尚不令人滿意。前者可包括：中腦導水管狹窄、頂蓋和丘腦腫瘤、后顱窩腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、頸髓脊膜膨出、囊腫等，手術為83%－95%，其中良性腫瘤的可達90％－95％；后者包括腦膜炎、腦室炎、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，手術為63％－81％。因此，由三腦室后半部至四腦室出口處之間的任何占位引起的阻塞性腦積水是三腦室造瘺術的佳適應證。此類病人的MRI往往顯示腦室擴大，第三腦室底部變薄而相對比較透明，可以看到其下的基底動脈及其分支，減少血管損傷的機會。三博腦科醫(yī)院宋明指出：腦出血和感染會引起腦脊液吸收能力的降低，術前對患者腦脊液吸收能力的評估和術后腦脊液壓力的監(jiān)測有助于提高手術，術后腦脊液壓力仍較高的患者須及時行分流手術。
2.優(yōu)越性（與腦積水顱外分流術對比）：
，三腦室造瘺術沒有分流管等異物植入，可以避免因分流裝置導致顱內(nèi)或腹腔感染，進而分流管堵塞而使分流術失敗。
第二，采用三腦室造瘺術，術后腦室內(nèi)的腦脊液能直接流入腳間池而進入腦與脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)吸收，因而比腦脊液顱外分流術更符合腦脊液循環(huán)正常生理狀態(tài)，可以有效的維持顱內(nèi)正常的壓力平衡和腦脊液的生理功能。
第三，三腦室造瘺術的腦脊液流動速度均勻，不會出現(xiàn)因分流管虹吸導致的分流速度隨體位改變而產(chǎn)生的波動，不會產(chǎn)生腦脊液過度引流。
第四，不受兒童生長發(fā)育的影響，避免多次換管手術的痛苦。（上述四點是腦積水顱外分流裝置研制以來力求解決而迄今仍無法克服的問題。）
第五，手術操作相對較簡單，手術時間較短（一般40min左右）。
第六，不會出現(xiàn)傳統(tǒng)經(jīng)終板三腦室造瘺術可能引起的蛛網(wǎng)膜下腔閉鎖而致手術失敗。Cinalli把三腦室造瘺術用于分流失敗或感染的非交通性腦積水患者，獲得較好的療效（76%－84%）。對于多次分流管堵塞而致分流失敗的患者來說，三腦室造瘺術無疑是一種上佳的替代療法。
總體來說三腦室造瘺術的并發(fā)癥發(fā)生率較分流術低，5％－7％左右，包括術中靜脈出血、基底動脈破裂、術后顱內(nèi)出血、感染、短暫意識喪失或下丘腦功能低下，大多為一過性。術前進行全面的影像學檢查（虛擬內(nèi)鏡、矢狀位MRI、血管造影等）可以篩選出施行三腦室造瘺術較困難的患者，對于此類患者宜行分流手術。選擇合適的患者可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。
微侵襲神經(jīng)外科是當今神經(jīng)外科的發(fā)展趨勢，而神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術的逐漸完善和成熟正是適應了這種要求。根據(jù)關于內(nèi)窺鏡技術的分型，三腦室造瘺術是屬于“純內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科”。正確選擇合適的腦積水病患者，采用良好的手術器械，熟練掌握手術方法和操作技巧，可以提高手術的安全性及有效性。內(nèi)鏡下三腦室造瘺術結合分流術作為一種新的手術方法，已成為腦積水的治療手段。
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