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北京市基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院 醫(yī)療費用直接結(jié)算知情同意書

2017-06-21 10:36 作者:三博腦科醫(yī)院

北京市基本醫(yī)療保險參保人員:

為保障您的知情同意權(quán),在您決定辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算備案前,請務(wù)必仔細閱讀下述相關(guān)內(nèi)容,在確認已完全知情,并簽字同意后再辦理手續(xù)。

一、相關(guān)政策和規(guī)定

1. 基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算(以下簡稱直接結(jié)算)是指符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員(以下簡稱參保人員),在自主選擇辦理直接結(jié)算備案后,可在本人備案選定的外省(直轄市、自治區(qū))基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))出院結(jié)算時,通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)清當(dāng)次住院醫(yī)療費用。

2.參保人員在異地直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用,原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍);醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準、支付比例、高支付限額和結(jié)算期等執(zhí)行本市醫(yī)療保險政策;直接結(jié)算的醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用,按日平均累計計算待遇。

3.參保人員在異地直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,原則上可直接結(jié)算。享受本市城市居民低生活保障待遇的城鎮(zhèn)職工參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、本市參保人員因患精神疾病在異地精神病定點專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科病房就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、以及本市參保人員異地門(急)診就醫(yī)發(fā)生的門診特殊病、家庭病床、急診留觀等住院類醫(yī)療費用不可直接結(jié)算。

二、相關(guān)注意事項

1. 參保人員需持社會保障卡在所屬轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理直接結(jié)算備案。參保人員只可在異地可直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi),選擇本人的直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)。已完成備案的參保人員,若備案的異地居住地、定點醫(yī)療機構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更,或轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院(異地轉(zhuǎn)診人員出院結(jié)算后,當(dāng)次直接結(jié)算備案信息自動失效)實行直接結(jié)算時,需再次向所屬轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理直接結(jié)算備案。

2. 參保人員在異地直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地相關(guān)流程。辦理入院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時,需主動出示社會保障卡,實名就醫(yī)。

3. 參保人員在異地直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算時,原則上應(yīng)采取直接結(jié)算方式進行結(jié)算,參保人員只需與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清應(yīng)由個人負擔(dān)的費用,屬于醫(yī)療保險基金支付的費用,由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)審核后與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

4. 參保人員因故需全額結(jié)算費用的,醫(yī)療保險基金支付的費用按原規(guī)定流程手工報銷。

5. 參保人員異地就醫(yī)期間,應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定,對于有嚴重違規(guī)行為的,可暫停直接結(jié)算,并依據(jù)本市醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定進行處理。

以上相關(guān)內(nèi)容本人或被委托人確認已完全知情,并同意辦理直接結(jié)算備案。

參保人或被委托人簽字:

簽字日期:


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