化療后的重生
2013-12-27 15:36 作者:王楠
化療后的重生
惡性腦膠質(zhì)瘤由于解剖位置的特殊性或侵襲性生長特性,盡管手術(shù)和放療仍難免復(fù)發(fā)?;熓峭ㄟ^藥物來直接殺死腫瘤細胞,或者通過遏制腫瘤細胞增殖、改變腫瘤細胞的生物學(xué)行為。化療對消滅殘留腫瘤細胞、防止腫瘤復(fù)發(fā)起到十分重要的作用,是惡性腦膠質(zhì)瘤綜合治療中不可缺少的一部分。隨著新藥的出現(xiàn),以及對惡性腦膠質(zhì)瘤分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)特征的認(rèn)識,化療的重要性日益增加。
惡性膠質(zhì)瘤并不是一個均一的群體,同種病理類型不同病人對同一化療方案的療效不一樣,膠質(zhì)瘤中某些遺傳特征的改變與其對化療的敏感性密切相關(guān)。如何識別出化療有效人群,對提高化療療效,避免盲目/無效化療具有重要意義。目前,比較肯定與臨床療效相關(guān)的分子有:O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase,MGMT))和染色體1p/19q雜合性缺失(loss of heterozygosity,LOH)。在化療前先檢測腫瘤組織中MGMT和染色體1p/19q的表達,據(jù)檢測結(jié)果選擇化療方案有望提高化療的有效性。
典型病例:
患者,女,39歲,間變星形膠質(zhì)細胞瘤復(fù)發(fā),見下圖紅圈內(nèi)白色團塊為腫瘤:
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化療后腫瘤完全消失,見下圖:
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1. 據(jù)MGMT表達不同指導(dǎo)的惡性膠質(zhì)瘤個體化化療
(1) MGMT強陽性(++)和陽性(+)表達患者化療方案:
這類患者由于存在由MGMT介導(dǎo)的耐藥因素,不宜用亞硝脲類藥物單藥或TMZ五天方案化療。可選用不含亞硝脲和TMZ的化療方案,如VM26+DDP;亞硝脲類藥物或TMZ聯(lián)合其他藥物化療,DDP在亞硝脲類藥物或TMZ給藥前24小時給予可降低MGMT轉(zhuǎn)錄;由于TMZ有自身耗竭MGMT的作用,可選用TMZ較長時間持續(xù)用藥方案。
(2) MGMT可疑陽性(±)和陰性(-)表達患者化療方案:
這類患者選擇化療藥物的范圍相對比較廣,可結(jié)合年齡、卡氏評分、病理級別、腫瘤組織中其他分子指標(biāo)如PCNA、PTEN、TOPOII、GST等的表達,選用亞硝脲類或替莫唑胺單藥或與其他藥物聯(lián)合用藥方案,也可選用不含亞硝脲類或替莫唑胺方案。
2. 染色體1p/19q雜合性缺失與少突膠質(zhì)瘤治療方案選擇
染色體1p/19q雜合性缺失的少突膠質(zhì)瘤患者對化療敏感,預(yù)后好,生存期長,手術(shù)后先行PCV方案或TMZ組成的方案化療,放療可推遲,作為復(fù)發(fā)時的挽救治療。單1p LOH的少突膠質(zhì)瘤患者也對化療敏感,但化療療效持續(xù)時間及生存期相對短,需放化療結(jié)合治療,手術(shù)后可先行化療,化療結(jié)束后盡快行放療。1p/19q均無LOH,尤其伴有PTEN突變、10q LOH、EGFR擴增、CDKN2A 缺失和環(huán)狀強化的患者預(yù)后非常差,建議6周同期放化療,然后序貫周期化療。
3. 分子靶向藥物治療
用于膠質(zhì)瘤化療臨床研究的分子靶向藥物較多。常用的有靶向血小板衍生的生長因子受體(platelet-derived growth factor receptor , PDGFR)的小分子酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼(imatinib)、靶向表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)的小分子酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼(gefitinib)、靶向血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的重組人單克隆IgG1抗體貝伐單抗(Bevacizumab)等。
由于信號傳導(dǎo)通路的復(fù)雜性以及不同通路之間的交互作用,單一靶向藥物治療惡性膠質(zhì)瘤作用有限。針對多個靶點的藥物,或有互補作用的不同靶向藥物的聯(lián)合,靶向藥物和細胞毒類藥物如替莫唑胺,以及放療的聯(lián)合治療將是提高療效的關(guān)鍵。(張俊平/著)