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專(zhuān)訪(fǎng)首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院-張明山教授-側(cè)顱底腫瘤手術(shù)入路選擇探討
2022-09-02 16:15 作者:神外世界
要點(diǎn)摘錄-首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院張明山教授：
頸靜脈孔區(qū)腫瘤，耳科入路有時(shí)需犧牲乙狀竇和頸內(nèi)靜脈，因?yàn)楣饴?tīng)別人講過(guò)或者看過(guò)文獻(xiàn)，一開(kāi)始不敢嘗試。學(xué)習(xí)的時(shí)候看耳科醫(yī)生這么做了，做完后病人也沒(méi)有相關(guān)的并發(fā)癥，才敢去親自實(shí)踐。
關(guān)于頸內(nèi)靜脈，靜脈系統(tǒng)術(shù)前都常規(guī)做MRA或者DSA評(píng)估一下靜脈代償?shù)那闆r，多數(shù)情況下對(duì)側(cè)代償良好，頸內(nèi)靜脈必要時(shí)是可以結(jié)扎剪斷的。
不要忘了我們是一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生，做的再好也達(dá)不到耳鼻喉科醫(yī)生的水平。舉例一個(gè)病例，一個(gè)非常簡(jiǎn)單的外耳道封閉術(shù)，可以解決大問(wèn)題，但如果不接觸肯定想不到，有些復(fù)雜的問(wèn)題會(huì)迎刃而解。
神外世界：側(cè)顱底腫瘤是一個(gè)交叉性學(xué)科的疾病，相對(duì)手術(shù)難度很高，您當(dāng)時(shí)為什么要選擇這一領(lǐng)域并堅(jiān)持在這一領(lǐng)域深耕呢？
張明山教授：剛?cè)肷窠?jīng)外科學(xué)習(xí)，當(dāng)時(shí)自己還沒(méi)有側(cè)顱底的概念，其實(shí)已經(jīng)在做側(cè)顱底腫瘤的工作。比如，聽(tīng)神經(jīng)瘤其實(shí)就屬于側(cè)顱底腫瘤的范疇。當(dāng)時(shí)因?yàn)槭艿秸J(rèn)知的局限性，側(cè)顱底腫瘤手術(shù)只選擇乙狀竇后入路或者遠(yuǎn)外側(cè)入路，當(dāng)然，有時(shí)會(huì)向頸部延長(zhǎng)切口來(lái)增加腫瘤的顯露。有時(shí)候顯露可以滿(mǎn)足手術(shù)要求，但有時(shí)候術(shù)后復(fù)查磁共振可以看到巖骨內(nèi)和頸部還是有殘存腫瘤。所以，這個(gè)問(wèn)題一直挺困惑，后來(lái)直到2011年有過(guò)和耳科醫(yī)生關(guān)于側(cè)顱底方面的一次交流。交流后看到耳科做的一些入路，得以解惑。比如迷路下經(jīng)乳突入路、巖枕入路，既能顯露顱內(nèi)、也能顯露巖骨及頸部，因?yàn)轭i靜脈孔溝通腫瘤基本就這生長(zhǎng)在這3個(gè)部位。我覺(jué)得有些耳科入路確實(shí)能夠解決一些傳統(tǒng)的神經(jīng)外科入路解決不了的問(wèn)題，此后，開(kāi)始重點(diǎn)去關(guān)注耳科做側(cè)顱底腫瘤的一些入路，后面不斷學(xué)習(xí)、不斷交流、不斷改進(jìn)。
神外世界：三博腦科于教授在顱底手術(shù)方面是非常知名的，在他的帶領(lǐng)下，這些年您是如何將側(cè)顱底腫瘤手術(shù)一脈相承的呢？
張明山教授：側(cè)顱底以聽(tīng)神經(jīng)瘤為主，于教授始終在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療方面處于領(lǐng)先地位，三博腦科的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)，重點(diǎn)研究是大型聽(tīng)神經(jīng)瘤保留面神經(jīng)功能，這是三博的一個(gè)特色。也圍繞聽(tīng)神經(jīng)瘤為主做一些小聽(tīng)神經(jīng)瘤，術(shù)前有聽(tīng)力的試圖去保留聽(tīng)力，提高保留聽(tīng)力的技巧。在一些適應(yīng)癥合適的病例，小聽(tīng)神經(jīng)瘤保留聽(tīng)力概率能達(dá)到40%左右。也總結(jié)出一系列聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)技巧。我們做解剖或者學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，理論是一方面，但實(shí)踐又是另一方面，很簡(jiǎn)單的例子，比如頸靜脈孔區(qū)腫瘤，耳科入路有時(shí)需犧牲乙狀竇和頸內(nèi)靜脈，因?yàn)楣饴?tīng)別人講過(guò)或者看過(guò)文獻(xiàn)，一開(kāi)始不敢嘗試。學(xué)習(xí)的時(shí)候看耳科醫(yī)生這么做了，做完后病人也沒(méi)有相關(guān)的并發(fā)癥，才敢去親自實(shí)踐。
神經(jīng)外科的觀(guān)念還是以保結(jié)構(gòu)為主，靜脈竇破了，盡量去壓、去縫，很少閉掉。在10年前微創(chuàng)已是主流，大家都提倡小切口，但是有些耳科入路切口還是很大的，從顳部一直到頸部，這樣顯露得非常充分，大開(kāi)大合不符合神經(jīng)外科當(dāng)時(shí)小切口方面的微創(chuàng)主流。我們也試過(guò)各種切口的改良，但是經(jīng)典還是經(jīng)典，不管怎改最后都得回到經(jīng)典的入路上來(lái)，畢竟耳科經(jīng)典入路已經(jīng)實(shí)踐過(guò)幾十年了，都是成熟的技術(shù)了。
后來(lái)我開(kāi)始做頸靜脈孔區(qū)，包括巖骨內(nèi)的一些腫瘤。近幾年引入內(nèi)鏡技術(shù)。畢竟是耳科入路，神經(jīng)外科還是得消化吸收，耳科和我們的觀(guān)念不一樣，耳科體位基本上仰臥頭側(cè)位，不上頭架。神經(jīng)外科的優(yōu)點(diǎn)是可以上頭架，側(cè)臥位。耳科一般是磨一個(gè)骨窗，骨缺損比較大，神經(jīng)外科用銑刀，先銑個(gè)骨瓣再磨掉一些骨質(zhì)，最后把骨瓣復(fù)位，骨缺損更少。我覺(jué)得耳科的理念加上神經(jīng)外科技術(shù)不斷的融合，更適合在神經(jīng)外科的應(yīng)用。目前我們病房頸靜脈孔腫瘤大概已經(jīng)做了100多例，三博腦科醫(yī)院的6病區(qū)、7病區(qū)等也做側(cè)顱底的手術(shù)，有些用神經(jīng)外科入路，有些用耳科入路，對(duì)比之后再進(jìn)行交流我覺(jué)得更好。
神外世界：側(cè)顱底區(qū)域常用的手術(shù)入路有哪些？
張明山教授：神經(jīng)外科的乙狀竇后入路基本上適合于A(yíng)型頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤，這種類(lèi)型腫瘤大部分位于顱內(nèi)，孔內(nèi)有一部分腫瘤，第一是神經(jīng)外科醫(yī)生比較熟悉乙狀竇后入路，第二是處理橋小腦角區(qū)顱內(nèi)這部分腫瘤有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以先將CPA區(qū)域橋小腦角這部分腫瘤切掉，然后，通過(guò)擴(kuò)大的頸靜脈孔間隙切除孔內(nèi)、巖骨內(nèi)腫瘤。孔內(nèi)腫瘤用刮圈吸引器切除，如果孔比較小可以磨一下，把頸靜脈孔擴(kuò)大，也可以輔助內(nèi)鏡把巖骨內(nèi)腫瘤切除。
第二種，遠(yuǎn)外側(cè)入路、以及遠(yuǎn)外側(cè)及其經(jīng)髁相關(guān)的入路，經(jīng)典的遠(yuǎn)外側(cè)入路上方到橫竇、外側(cè)至乙狀竇。髁旁基本上是頸靜脈突這個(gè)位置，其前方為頸靜脈孔，可以在遠(yuǎn)外側(cè)開(kāi)顱基礎(chǔ)上，把髁旁或者枕髁骨質(zhì)磨除一部分，切除舌下神經(jīng)鞘瘤和一部分頸靜脈孔腫瘤，也可以向頸部延伸。
耳科常用切除頸靜脈孔區(qū)域的經(jīng)典入路包括：Fisch顳下窩入路，主要適合向巖尖方向生長(zhǎng)或者侵犯到中耳，或者和頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切的球瘤、腦膜瘤等。球瘤一是出血比較多，二是比較硬，侵犯的范圍比較廣，尤其特別大的、需要保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈的球瘤，經(jīng)典的Fisch入路要好一些。
第三種，巖枕入路，巖枕入路是和神經(jīng)外科結(jié)合最密切的一個(gè)入路，利用乙狀竇前、后兩個(gè)間隙，特別適用于顱內(nèi)部分腫瘤特別多的腫瘤，是硬膜外和硬膜下兩個(gè)入路聯(lián)合應(yīng)用。
最后一種是迷路下經(jīng)乳突的入路，主要適合于硬膜外，因?yàn)轭i靜脈孔腫瘤多數(shù)都是硬膜外發(fā)生的，有一小部分突入到硬膜下也可以將其切除，迷路下經(jīng)乳突入路巖骨磨除的范圍比較小，操作起來(lái)簡(jiǎn)單一些。有些手術(shù)可以輔助內(nèi)鏡。
現(xiàn)在內(nèi)鏡還有一個(gè)手術(shù)方向可以經(jīng)鼻或者經(jīng)口切除一些頸靜脈孔區(qū)的腫瘤。
頸靜脈孔區(qū)腫瘤三種常用經(jīng)巖骨入路顯露范圍：A圖Fisch顳下窩A型入路，B圖巖枕入路，C圖迷路下經(jīng)乳突入路（圖中黑色陰影部分為顱骨需磨除的范圍）（圖片選自側(cè)顱底腫瘤典型病例手術(shù)詳解）。
神外世界：側(cè)顱底區(qū)域的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)入路該如何抉擇呢？
張明山教授：最主要兩方面，一個(gè)是頸內(nèi)動(dòng)脈，一個(gè)是頸內(nèi)靜脈。
頸內(nèi)動(dòng)脈如果是鞘瘤，它有完整的包膜，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈多數(shù)是推擠，很少有包裹，所以手術(shù)是比較安全的。在選擇入路上可以用一些破壞顱骨較小的入路，比如迷路下或者巖枕，很少用Fisch入路。有些球瘤，一是腫瘤包裹了頸內(nèi)動(dòng)脈，二是有些頸內(nèi)動(dòng)脈的主干直接給球瘤供血，如果想切干凈或者術(shù)中減少頸內(nèi)動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前肯定要做介入評(píng)估，F(xiàn)isch入路要好一點(diǎn)。雖然磨除巖骨的范圍大一些，但是頸內(nèi)動(dòng)脈的全程顯露較好，從頸段開(kāi)始一直到巖骨段均能顯露出來(lái)，動(dòng)脈在視野范圍內(nèi)或者可操作的范圍內(nèi)，手術(shù)相對(duì)安全。
有一種腦膜瘤完全包裹了頸內(nèi)動(dòng)脈，此區(qū)域腦膜瘤多數(shù)非常硬韌，把頸內(nèi)動(dòng)脈包裹后切除難度很大，分離也比較困難，需要超聲引導(dǎo)，多數(shù)情況是不能犧牲頸內(nèi)動(dòng)脈的，動(dòng)脈周?chē)鷷?huì)殘留一部分腫瘤。
關(guān)于頸內(nèi)靜脈，靜脈系統(tǒng)術(shù)前都常規(guī)做MRA或者DSA評(píng)估一下靜脈代償?shù)那闆r，多數(shù)情況下對(duì)側(cè)代償良好，頸內(nèi)靜脈必要時(shí)是可以結(jié)扎剪斷的。
我們實(shí)踐中總結(jié)出腫瘤和頸內(nèi)靜脈的三種關(guān)系：
第一種是頸內(nèi)靜脈和腫瘤包膜粘連，如果想全切腫瘤，頸內(nèi)靜脈或者整個(gè)球部必須犧牲，否則很難切干凈腫瘤，要么留一層腫瘤包膜，要么頸內(nèi)靜脈會(huì)有個(gè)破口，在不斷的出血中去止血，操作視野不佳，操作也比較困難。
第二種是腫瘤與靜脈沒(méi)有任何粘連，頸內(nèi)靜脈擋著腫瘤，術(shù)中把頸內(nèi)靜脈分離牽拉后，再去切腫瘤是沒(méi)問(wèn)題的，頸內(nèi)靜脈完全能夠保留。
第三種是腫瘤直接鉆到靜脈里去了，比如一些腦膜瘤，腦膜瘤有侵犯竇的特點(diǎn)，如果這個(gè)區(qū)域的腦膜瘤侵犯到橫竇、乙狀竇，它完全可以順著乙狀竇進(jìn)到頸靜脈球里甚至長(zhǎng)入頸內(nèi)靜脈內(nèi)。一些球瘤，要想切干凈腫瘤，頸內(nèi)靜脈需結(jié)扎剪斷并切除。
如果術(shù)前通過(guò)造影評(píng)估對(duì)側(cè)代償?shù)暮芎茫瑥囊覡罡]節(jié)段一直到頸內(nèi)靜脈節(jié)段是可以犧牲的，我們?cè)缙谝捕疾桓抑苯咏Y(jié)扎乙狀竇和頸內(nèi)靜脈，臨時(shí)阻斷看腦干誘發(fā)電位有沒(méi)有變化，幾乎沒(méi)有變化，之后才做永久性結(jié)扎。
頸靜脈孔區(qū)腫瘤與頸內(nèi)靜脈關(guān)系：A腫瘤位于頸內(nèi)靜脈表面，B腫瘤位于頸內(nèi)靜脈深方，C腫瘤長(zhǎng)入頸內(nèi)靜脈內(nèi)。（圖片選自側(cè)顱底腫瘤典型病例手術(shù)詳解）
神外世界：手術(shù)中聽(tīng)覺(jué)功能保護(hù)至關(guān)重要，手術(shù)治療與神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)兩者之間應(yīng)該如何平衡？
張明山教授：首先是面神經(jīng)的保護(hù)方面，比如頸靜脈孔鞘瘤，CPA開(kāi)顱或者巖枕開(kāi)顱，面神經(jīng)都在腫瘤的上極。切除頸靜脈孔區(qū)腫瘤比切聽(tīng)神經(jīng)瘤保面更簡(jiǎn)單一些，因?yàn)槊嫔窠?jīng)形態(tài)是好的，仔細(xì)操作后面神經(jīng)一般都是可以保留的。
對(duì)一些耳科入路，比如迷路下經(jīng)乳突入路或者巖枕入路，一般只暴露到面神經(jīng)垂直段，在巖骨階段只是把面神經(jīng)垂直段的骨質(zhì)磨出輪廓，很少給它暴露出來(lái)，對(duì)面神經(jīng)顱外段的保護(hù)是相對(duì)比較安全的。但對(duì)于Fisch入路，經(jīng)典操作是需要把面神經(jīng)前移位，面神經(jīng)肯定會(huì)有反應(yīng)。涉及到面神經(jīng)移位，現(xiàn)在完全移位做的很少，一是耗時(shí)，二是面神經(jīng)損傷比較重，現(xiàn)在試圖留一個(gè)面神經(jīng)的骨橋，把面神經(jīng)垂直段周?chē)墓琴|(zhì)保留，靠骨質(zhì)去保護(hù)它，從骨橋的前、后兩個(gè)間隙去切除腫瘤，保面概率相對(duì)比較高一些。
面神經(jīng)處理：A圖面神經(jīng)不移位，紅色箭頭為面神經(jīng)垂直段周?chē)墓琴|(zhì)，B圖面神經(jīng)骨橋，紅色箭頭所示保留圍繞面神經(jīng)垂直段周?chē)墓切越鈽?gòu)，C圖面神經(jīng)部分前移位，白色箭頭為巖骨內(nèi)面神經(jīng)部分游離出來(lái)并向前方移位，D面神經(jīng)完全前移位，紅色箭頭顯示面神經(jīng)從巖骨內(nèi)游離出來(lái)，完全向前方移位。（圖片選自側(cè)顱底腫瘤典型病例手術(shù)詳解）
第二個(gè)是蝸神經(jīng)保護(hù)，如果鞘瘤，和保面神經(jīng)是一樣的。蝸神經(jīng)對(duì)牽拉和缺血都特別敏感，不像面神經(jīng)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，面神經(jīng)形態(tài)完整，多數(shù)情況下即使暫時(shí)有面癱也可慢慢能恢復(fù)，蝸神經(jīng)給我們的機(jī)會(huì)很少。只要術(shù)中聽(tīng)力下降就很難再恢復(fù)，對(duì)牽拉缺血非常敏感，術(shù)中牽拉一定要輕柔。如果確認(rèn)是面聽(tīng)神經(jīng)束上再小的血管也不要去電凝，哪怕它有點(diǎn)出血，用海綿壓一下基本能止住出血。如果電凝血管一旦閉塞或者痙攣，聽(tīng)力可能就沒(méi)有了。對(duì)一些腦膜瘤或者球瘤，本身和神經(jīng)粘連比較緊密，要做一個(gè)抉擇，想徹底切除腫瘤，顱神經(jīng)肯定是損傷非常重的，如果想保神經(jīng)，切除腫瘤就要保守一些。
神外世界：隨著神經(jīng)內(nèi)鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下側(cè)顱底腫瘤手術(shù)切除會(huì)成為趨勢(shì)嗎？
張明山教授：我談?wù)勛约旱捏w會(huì)。神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡是不分家的，現(xiàn)在大家越來(lái)越認(rèn)可。聽(tīng)神經(jīng)瘤現(xiàn)在有全內(nèi)鏡手術(shù)，我們沒(méi)這么做過(guò)，我們還是以顯微鏡為主。有些內(nèi)聽(tīng)道后壁氣化的特別好，不敢磨太多骨質(zhì)，怕術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，會(huì)用內(nèi)鏡探查一下，感覺(jué)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤切除不滿(mǎn)意時(shí)，這時(shí)候也用內(nèi)鏡看一下。
還有剛才提到的比如有一些涉及到巖骨內(nèi)、或者一些鞘瘤等等完全可以經(jīng)鼻或者經(jīng)口把腫瘤切除，這也是能夠做到的，之前做入路時(shí)磨除顯露范圍非常大，現(xiàn)在有內(nèi)鏡后做一些迷路下入路，磨除范圍也很小。如果腫瘤比較局限，完全局限在巖骨內(nèi)，一些鞘瘤或者比較軟的腦膜瘤、球瘤，做入路時(shí)巖骨磨除范圍不一定很大，可以磨除一個(gè)孔道，顯微鏡先切除可以看到的腫瘤，最后用內(nèi)鏡切除顯微鏡不能直視的腫瘤。內(nèi)鏡肯定是趨勢(shì)了，不光是側(cè)顱底方面，中線(xiàn)顱底等大家都在努力去拓展它的適應(yīng)癥。
神外世界：您經(jīng)過(guò)耳科入路專(zhuān)業(yè)的交流學(xué)習(xí)后，對(duì)您最大的啟發(fā)是什么呢？
張明山教授：最大的啟發(fā)一是要不斷地學(xué)習(xí)，借鑒耳科一些成熟的技術(shù)，應(yīng)用于神經(jīng)外科，一定要抱著一顆學(xué)習(xí)的心態(tài)，吸取耳科的優(yōu)點(diǎn)。不要忘了我們是一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生，做的再好也達(dá)不到耳鼻喉科醫(yī)生的水平。舉例一個(gè)病例，一個(gè)非常簡(jiǎn)單的外耳道封閉術(shù)，可以解決大問(wèn)題，但如果不接觸肯定想不到，有些復(fù)雜的問(wèn)題會(huì)迎刃而解。
這個(gè)患者側(cè)顱底手術(shù)后腦脊液耳漏，腰大池引流一個(gè)月，拔除腰大池引流后，再次出現(xiàn)腦脊液漏，來(lái)到我院，外耳道裸露，直接可以看到漏液，如果繼續(xù)引流漏口還是無(wú)法愈合，開(kāi)顱修補(bǔ)，漏口很難尋找，也很難達(dá)到水密修補(bǔ)，所以，我們選擇了外耳道的封閉手術(shù)，手術(shù)后耳漏消失。
女，52歲，因“右側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后7年，頭痛1周”外院治療。
術(shù)后第三天腦脊液耳漏、高熱，行腰穿腦脊液檢查提示顱內(nèi)感染。
行持續(xù)腰大池引流1個(gè)月并給予抗生素防治顱內(nèi)感染。
拔除腰大池引流管后，突然再出現(xiàn)腦脊液耳漏，體溫升高，再次給予腰大池置管。
第二點(diǎn)是不斷改進(jìn)，耳科醫(yī)生手術(shù)有固定的模式或者習(xí)慣，神經(jīng)外科有些可以直接借鑒，但有些要適當(dāng)?shù)馗倪M(jìn)，把我們的看家本領(lǐng)融入進(jìn)去。不能邯鄲學(xué)步，結(jié)果把自己的優(yōu)點(diǎn)丟掉了，這是一個(gè)不斷的磨合的過(guò)程，未來(lái)的趨勢(shì)也是多學(xué)科的交流合作更有利于患者的治療。從有利患者本身出發(fā)，即使這項(xiàng)技術(shù)我不會(huì)，但我知道別的學(xué)科有這項(xiàng)技術(shù)可以與其合作，兩個(gè)學(xué)科一起做，對(duì)病人是非常有利的。如果自己做不了，可以找耳科醫(yī)生合作一期手術(shù)把腫瘤全切除，對(duì)病人各方面損傷都會(huì)更小，對(duì)病人恢復(fù)是有利的。
神外世界：在耳科入路的學(xué)習(xí)和借鑒基礎(chǔ)上，就我們神經(jīng)外科常見(jiàn)的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)，您覺(jué)得哪部分聽(tīng)瘤更加會(huì)受益呢？
張明山教授：聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)入路主要有3種，現(xiàn)在又多了一項(xiàng)耳內(nèi)鏡切除聽(tīng)神經(jīng)瘤的技術(shù)。
第一個(gè)是乙狀竇后入路，如果想保留聽(tīng)力肯定是乙狀竇后入路，對(duì)一些大型聽(tīng)神經(jīng)瘤，從神經(jīng)外科角度操作更熟煉，處理小腦、腦干更方便，更得心應(yīng)手。耳科也用乙狀竇后入路去做聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)，只是開(kāi)顱方式和我們不一樣。
第二個(gè)經(jīng)迷路入路，迷路入路擴(kuò)展了很多相關(guān)入路，比如經(jīng)耳囊或者擴(kuò)大迷路等。以迷路為中心，迷路入路處理內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤非常有優(yōu)勢(shì)，它能顯露內(nèi)聽(tīng)道底，內(nèi)聽(tīng)道腫瘤肯定是能全切的，而且它首先能把面神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道端探到。而且它的角度觀(guān)察腦干端也是非常方便的，對(duì)小腦幾乎是沒(méi)有牽拉的，乙狀竇后入路這個(gè)方向必須得牽拉小腦，而迷路入路幾乎不牽拉小腦。面神經(jīng)腦干端、內(nèi)聽(tīng)道端很早就確定了，中間整個(gè)面神經(jīng)走形相對(duì)好辨認(rèn)。但我們迷路入路畢是做得少，做迷路入路主要是針對(duì)于巖骨內(nèi)腫瘤非常多的神經(jīng)鞘瘤，還有一些特殊的鞘瘤比如面神經(jīng)鞘瘤等。
第三個(gè)經(jīng)中顱窩入路用的比較少，耳科用的也相對(duì)比較少，從顳下這個(gè)方向去切除聽(tīng)神經(jīng)瘤。體積特別小的長(zhǎng)到內(nèi)聽(tīng)道底的聽(tīng)神經(jīng)瘤，從外耳道徑路通過(guò)耳內(nèi)鏡切除腫瘤，但適應(yīng)癥比較窄。
從神經(jīng)外科角度，我個(gè)人應(yīng)用最多的還是乙狀竇后入路，但特殊的病例可以考慮經(jīng)過(guò)迷路入路，我們也要密切關(guān)注耳內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)展。
神外世界：在于教授的帶領(lǐng)下，您覺(jué)得于教授對(duì)您啟發(fā)最大的是什么呢？比如于教授的哪些理念或手術(shù)技術(shù)非常好，值得我們傳承下去的。
張明山教授：于教授做聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前準(zhǔn)備非常重要。開(kāi)顱后剪開(kāi)硬膜后先是要降顱壓，先把腦脊液釋放出來(lái)，腦組織保護(hù)好是第一步。第二步把電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用好，見(jiàn)到腫瘤就開(kāi)始用面神經(jīng)電極去刺激，雖然面神經(jīng)位于腫瘤背側(cè)的概率很低，我們也都常規(guī)去做，基本上每切一部分包膜都要拿面神經(jīng)刺激器去刺激一下，確保電凝和切掉的這部分包膜沒(méi)有面神經(jīng)才敢下手。第三步，操作一定要輕柔，面神經(jīng)被聽(tīng)神經(jīng)瘤壓的非常薄了。做聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的時(shí)候最主要是慢，不能像凸面腦膜瘤那樣大刀闊斧，反復(fù)確認(rèn)沒(méi)有面神經(jīng)，才進(jìn)行操作，有時(shí)候稍有不慎或者著急，一剪刀下去就萬(wàn)劫不復(fù)了，面神經(jīng)斷了，對(duì)病人是終身的遺憾。出血離面神經(jīng)很近了幾乎都不用電凝，拿海綿壓迫止血，有時(shí)候看到術(shù)野到處都是血，也是盡量減少電凝。
還有一個(gè)理念是內(nèi)聽(tīng)道都是要磨的，如果內(nèi)聽(tīng)道口里有一點(diǎn)點(diǎn)腫瘤，也不要勉強(qiáng)去剝離，有時(shí)候看著一點(diǎn)點(diǎn)，但把內(nèi)聽(tīng)道磨開(kāi)以后里邊還是有很多的腫瘤，把腫瘤的內(nèi)聽(tīng)道部分顯露出來(lái)再切腫瘤，對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)會(huì)好一點(diǎn)，避免強(qiáng)行牽拉。聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)始終是以保護(hù)面神經(jīng)為主，面神經(jīng)最重要。聽(tīng)神經(jīng)瘤是良性腫瘤，有時(shí)候?yàn)榱吮Ａ裘嫔窠?jīng)可以殘留一小片腫瘤。病人的生活質(zhì)量是非常重要的，殘留這一小片腫瘤經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)多數(shù)是不會(huì)復(fù)發(fā)的。
神外世界：三博腦科顱底病房的介紹及特色。
張明山教授：我們顱底病區(qū)一共是32張床、兩個(gè)組，于教授的帶領(lǐng)下。另一個(gè)組是張宏偉院長(zhǎng)，顱底手術(shù)非常全面，更側(cè)重于內(nèi)鏡手術(shù)，特色主要是內(nèi)鏡做顱鼻溝通腫瘤，或者一些復(fù)雜的脊索瘤、侵襲性巨大的垂體腺瘤，向側(cè)顱底方向去擴(kuò)展的腫瘤。
我們病房做巖斜腦膜瘤主要用顳下聯(lián)合乙狀竇后入路，還有一些用顳下經(jīng)巖嵴、磨除巖骨嵴，現(xiàn)在引入內(nèi)鏡后，手術(shù)入路更趨于個(gè)性化。
我們科室比較有特色的是內(nèi)鏡、側(cè)顱底、巖斜區(qū)腫瘤這三方面做的相對(duì)比較集中一些，對(duì)治療有一些體會(huì)。今天講的最多的是側(cè)顱底方面的疾病，聽(tīng)神經(jīng)瘤、巖骨腫瘤、頸靜脈孔腫瘤。斜坡腦膜瘤、蝶骨嵴腦膜瘤、枕骨大孔腦膜瘤等也都在做。
文源：神外世界
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