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——略談美國(guó)醫(yī)療體制現(xiàn)狀

文/美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、美國(guó)新澤西醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任 Peter Camel

翻譯整理/ 北京宣武醫(yī)院 方鐵 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 張伯君

美國(guó)是目前發(fā)達(dá)國(guó)家中沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民保險(xiǎn)制度的國(guó)家,但美國(guó)也是世界上衛(wèi)生保健開(kāi)支大的國(guó)家。

二戰(zhàn)期間，美國(guó)打了好多年的仗，很多公司為了吸引更多的雇員，建立了很多新的政策。特別是醫(yī)療保健系統(tǒng)，作為一項(xiàng)福利，公司為雇員來(lái)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。政府為什么會(huì)允許此舉作為福利來(lái)出現(xiàn)呢?每個(gè)公司付給雇員的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上是很少的。按理說(shuō)，這種福利在美國(guó)也是需要納稅的。但是，政府完全沒(méi)有收這筆稅，完全作為了福利措施。如果雇員自己擔(dān)負(fù)這筆費(fèi)用，實(shí)際花銷是非常大的。這筆錢，美國(guó)每年在這方面的稅收實(shí)際上減少了2000多億美元，這實(shí)際上是美國(guó)政府替民眾買的單，是一種變相的福利措施。所以說(shuō)，這種醫(yī)療系統(tǒng)在美國(guó)獨(dú)有，其它國(guó)家并沒(méi)有與美國(guó)類似的體制，不像其它國(guó)家，比如中國(guó)，職工看病的錢大部分是由雇主來(lái)支付的。

去年美國(guó)政府在醫(yī)療上的投入相當(dāng)于2.6萬(wàn)億臺(tái)幣，大約折合17-18萬(wàn)億人民幣，相當(dāng)于中國(guó)大陸GDP的一半，在美國(guó)大約占17%。這筆錢很大，并且呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。而歐盟平均占8%，中國(guó)不足3-4%。這種增長(zhǎng)不是平緩的增長(zhǎng)，而是一年比一年加速，對(duì)于美國(guó)政府來(lái)言實(shí)在吃不消。每個(gè)人，人均醫(yī)療花銷是8000美元。今天上午，中華醫(yī)學(xué)會(huì)一位副主席會(huì)見(jiàn)了我，我們進(jìn)行了溝通。據(jù)這位官員講，中國(guó)政府用于醫(yī)療上的開(kāi)支占GDP的5%。

美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)大約在13.9%，非常快，是和工資增長(zhǎng)及通貨膨脹的增長(zhǎng)一致的。一些美國(guó)人認(rèn)為，是醫(yī)生工資收入太高才造成的醫(yī)療費(fèi)用居高不下。藥費(fèi)在增加，護(hù)理費(fèi)在增加。尤其是行政職能部門、保險(xiǎn)公司有相當(dāng)龐大的一批人，這些人開(kāi)支也是醫(yī)療費(fèi)用的一部分。但實(shí)際上，美國(guó)醫(yī)生的開(kāi)支只是其中很小的一部分。2001年，美國(guó)在醫(yī)療上的花費(fèi)已經(jīng)超過(guò)了比利時(shí)和法國(guó)的整個(gè)國(guó)民生產(chǎn)總值。

近年來(lái)，美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)遭遇了巨大的難題。大約有4260萬(wàn)的美國(guó)人(超過(guò)了16%的人)卻沒(méi)有保險(xiǎn)，這是一個(gè)很棘手的社會(huì)問(wèn)題。家庭收入的減少迫使很多有保險(xiǎn)的人，因付不起個(gè)人自繳費(fèi)用而放棄使用保險(xiǎn)，有保險(xiǎn)的人和沒(méi)有保險(xiǎn)差不多。這個(gè)人群因?yàn)檫€沒(méi)有保險(xiǎn)，一旦生病，會(huì)給個(gè)人和社會(huì)都造成很大的苦難。這些人其實(shí)并不貧窮，他們不是貧困線以下的人群，他們覺(jué)得用他們賺的錢去買保險(xiǎn)很虧，他們覺(jué)得保險(xiǎn)太貴，不想買，但是得了病，他們就遇到了麻煩，只能走急診的醫(yī)療系統(tǒng)，這樣一來(lái)國(guó)家就先支付了很多錢。但這筆錢遲早是要還國(guó)家的，這又涉及到了信用的問(wèn)題，甚至他們不能辦理使用信用卡，影響很壞。究竟怎樣應(yīng)對(duì)這樣的人群呢?是國(guó)家給他們買?還是采取其它的措施，這也是美國(guó)醫(yī)改的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

眾所周知，美國(guó)有兩種醫(yī)療保障，一種是Medcare,是由國(guó)家來(lái)掏錢，適用于18歲以下的小孩和65歲以上的老人。另一種是Medcaid，適用于一些殘疾人。這筆錢由國(guó)家的一個(gè)“聯(lián)邦基金”來(lái)運(yùn)作這個(gè)項(xiàng)目。美國(guó)現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用上漲，已經(jīng)超過(guò)了通過(guò)膨脹率的3-5倍。有數(shù)據(jù)表明，國(guó)家撥的錢預(yù)計(jì)到2017年將被用盡，政府將無(wú)法繼續(xù)支付這些需要保障的費(fèi)用。

現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，導(dǎo)致美國(guó)的一些公司買不起保險(xiǎn)，于是就拒絕為雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。從2007年開(kāi)始，幾乎每天有14000名雇員失去了醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣越來(lái)越多的人沒(méi)有了醫(yī)療保險(xiǎn)，造成了極大的社會(huì)問(wèn)題。

中國(guó)和美國(guó)遇到共同的一個(gè)問(wèn)題就是人口老齡化，造成了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，老人兒童都是問(wèn)題。

另外，無(wú)論在美國(guó)還是在中國(guó)，窮人得了病，醫(yī)療費(fèi)用花銷開(kāi)支占工資比例很大，而對(duì)富人卻沒(méi)有太大的影響。在亞洲，就醫(yī)療費(fèi)用而言，個(gè)人支付低的國(guó)家是日本。在臺(tái)灣，需要自付的比例大約是30%。

對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，也存在這一個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生的收入一部分來(lái)自各個(gè)保險(xiǎn)公司給的錢。這就造成了各個(gè)保險(xiǎn)公司相互競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療價(jià)格就會(huì)被逐漸提高。美國(guó)不像中國(guó)有醫(yī)保，由國(guó)家規(guī)定價(jià)格。但在美國(guó)如果由單一的體系來(lái)規(guī)定價(jià)格的話，國(guó)家會(huì)把費(fèi)用控制得很低的話，醫(yī)生的收入就下降得很低了，這也是美國(guó)很多醫(yī)生擔(dān)心的問(wèn)題。

很典型的例子，若在美國(guó)開(kāi)個(gè)診所，或者開(kāi)家像首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院這樣的大型私營(yíng)?？漆t(yī)院，隨著各種費(fèi)用逐年增加，國(guó)家撥款又很少，運(yùn)營(yíng)會(huì)很艱難。

在美國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)有一大堆的規(guī)定。奧巴馬總統(tǒng)的新政策要醫(yī)療保險(xiǎn)公司降低門檻，讓更多的人能夠承受擔(dān)負(fù)這筆錢。今年3月,奧巴馬政府在國(guó)會(huì)上艱難地通過(guò)了新醫(yī)改方案,這是美國(guó)有史以來(lái)醫(yī)改為徹底的一次,也是有效的一次。盡管國(guó)會(huì)爭(zhēng)論很激烈，但可想，在軍費(fèi)開(kāi)支上能投那么多的錢，而用在醫(yī)療上需要討論再討論?!

在上個(gè)月，美國(guó)國(guó)會(huì)又通過(guò)了一個(gè)法案，把用于醫(yī)療開(kāi)支的費(fèi)用降低到23.5%，明年會(huì)再繼續(xù)降低。這樣的話，醫(yī)生的收入會(huì)很有影響。這個(gè)政策產(chǎn)生的影響，對(duì)藥廠、器械廠和保險(xiǎn)公司并沒(méi)有影響，而真正造成影響的是醫(yī)生。醫(yī)生不愿意收病人，意味著收一個(gè)賠一個(gè)。醫(yī)生是的受害者。

根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國(guó)85%的人對(duì)看病很滿意。Medcare滿意度為84%。Medcaid的滿意度是50%。在臺(tái)灣，民眾看病滿意度是72%，而中國(guó)大陸是59%。但實(shí)際上，據(jù)我所知，大部分中國(guó)人對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療是不滿意的，看病難、看病貴是中國(guó)社會(huì)的一個(gè)普遍問(wèn)題。

總之，在過(guò)去的20年,美國(guó)的醫(yī)療改革一直是政府優(yōu)先關(guān)注的政策。鑒于政府公共債務(wù)激增、醫(yī)療成本暴漲、覆蓋率較低以及醫(yī)療體制運(yùn)行效率低下等方面原因,醫(yī)療改革已極為必要。

我知道首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院是中國(guó)一家很的私營(yíng)醫(yī)院，腦科方面很權(quán)威，有一批世界一流的專家，我和石祥恩教授在學(xué)術(shù)上就有很深入的交流與探討。像三博這樣的私營(yíng)醫(yī)院目前在中國(guó)正逐漸增多起來(lái)，中國(guó)一直也在搞醫(yī)改，三博醫(yī)院是一個(gè)好的范例。我也知道這些醫(yī)院也面臨著很多生存問(wèn)題，尤其是這些醫(yī)院和政府辦的醫(yī)院享受的政策和待遇差別很大，這些醫(yī)院經(jīng)營(yíng)面臨很多困難，它們非常需要政府的支持。

今天，在此，我把美國(guó)一些醫(yī)療體系存在的問(wèn)題指出來(lái)，希望中國(guó)的同仁能夠借鑒。