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后循環(huán)動脈瘤的手術(shù)風險及手術(shù)難度，要明顯高于前循環(huán)動脈瘤。有觀點認為，前循環(huán)動脈瘤應以手術(shù)為主，而后循環(huán)者應以介入為主。此說有一定道理。但根據(jù)具體病情，甚至我們的國情，并結(jié)合我們的經(jīng)驗、觀念、手術(shù)器械和手術(shù)技巧的進步，現(xiàn)在此類動脈瘤的治療，在我院仍以手術(shù)為主。

為什么后循環(huán)動脈瘤手術(shù)風險大、難度高?后循環(huán)實際上就是椎-基底動脈系統(tǒng)。它位于后顱凹腦干腹側(cè)。此處空間狹小、神經(jīng)密集，腦干的供血主要依賴于此。故如這里發(fā)生動脈瘤，即使其瘤體很小，因制約因素很多，在手術(shù)操作上仍會困難重重。另外，后循環(huán)動脈瘤與前循環(huán)相比，復雜巨大者較多。發(fā)病常有先天因素。病理上夾層多見，瘤內(nèi)常見大量血栓。所以，這類動脈瘤的起病，多會以占位性壓迫癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。而介入治療對于解除占位效應就無能為力了。下面我具體談?wù)勔恍┏Ｒ姷湫偷暮笱h(huán)動脈瘤的手術(shù)方法、原則。

1、基底動脈頂端動脈瘤

這類動脈瘤應是典型的后循環(huán)動脈瘤。如瘤體較小(直徑約2-3mm)，瘤頂向上或向前時，顳枕開顱或翼點入路均可。顳枕開顱的優(yōu)點是，開顱相對簡單，可從側(cè)方觀察瘤體并夾閉。尤其當瘤頸較寬時，從此方向可順行血管走向進行夾閉，不易造成載流血管的管腔狹窄，所以更具優(yōu)勢。缺點是，因瘤體的阻擋，可能會誤夾對側(cè)的丘腦深穿支，可致術(shù)后病人出現(xiàn)意識障礙。但當瘤體較小時，此類誤夾概率較低。當瘤頂指向后方時，經(jīng)翼點入路，能有從前向后的觀察角度，這樣在夾閉時更加方便，且能更清楚地看到雙側(cè)P1段的丘腦深穿支。但是，如果基底動脈頂端分叉低于后床突，此時若行翼點入路，要考慮術(shù)中磨除部分后床突，以增加手術(shù)空間。再加上這種操作一般在頸內(nèi)動脈附近(外側(cè))進行，如果沒有一定的顯微手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)，這一操作難度和風險是可想而知的。當基底動脈頂端分叉動脈瘤的瘤體較大時，一般采用翼點入路。也有人為了擴大操作空間，更好地顯露基底動脈和瘤體，以利于術(shù)中臨時阻斷載瘤動脈，而行額眶顴入路(Dolanc)。當然，瘤體較大時，如瘤體大于 10mm，還可選擇顳枕-翼點聯(lián)合入路。即從顳枕方向控制載瘤動脈(基底動脈)的近心端--臨時阻斷夾從此軸向放置能為翼點方向騰出了寶貴的空間;而從翼點方向夾閉瘤體。因此部瘤體位置深在，動脈瘤夾多選用長頭的直夾(如780型)。至于P2段以后的大腦后動脈動脈瘤的手術(shù)相對簡單，手術(shù)一般以翼點入路和顳枕入路為主，在此不專以討論。

2、小腦上動脈動脈瘤

此部動脈瘤比上述基底動脈頂端分叉處者，位置更行靠下，已至橋腦腹側(cè)。這時，翼點入路已難充分顯露。若使橋腦腹側(cè)的暴露更加直接充分，乙狀竇前入路是很好的選擇。如若瘤體并不與基底動脈主干相關(guān)，也可選擇顳枕開顱入路。當然，額眶顴入路也是一個不錯入路。

3、小腦前下動脈動脈瘤

此處動脈瘤已位于橋腦腹側(cè)的下端，從控制載瘤動脈的角度來看，手術(shù)暴露更困難，更復雜。至于采用哪種手術(shù)入路，主要取決于瘤體的大小、形態(tài)、位置及瘤體與基底動脈的關(guān)系等。瘤體較小而與基底動脈關(guān)系不甚密切時，可用簡單的乙狀竇后入路(CPA開顱)。反之，根據(jù)具體情形，可選擇自上而下的乙狀竇前入路或也可選擇自下而上的遠外側(cè) (或擴大遠外側(cè))入路。