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　　部分前顱底病變?nèi)缒X膜瘤等可破壞前顱底骨質(zhì)并向篩竇、蝶竇甚至鼻腔內(nèi)生長，此類病變受其前方的眼球，兩側(cè)的海綿竇、頸內(nèi)動脈等結(jié)構(gòu)影響，手術(shù)顯露較困難。另外此類腫瘤破壞前顱底，切除腫瘤后顱鼻腔溝通，如何行顱底重建也是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難題。我院自2008年4月至2011年12月通過雙額前顱底擴(kuò)展入路切除了8例前顱底顱鼻溝通腫瘤，腫瘤均得到全切或近全切除，顱底重建后所有病人無術(shù)后腦脊液漏。現(xiàn)將臨床資料報告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)手術(shù)適應(yīng)癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

　　1.  資料與方法

　　1.1 病例資料：8例患者均為女性，年齡小13歲，大60歲，中位年齡為38歲。病程1個月至17年，中位時間為8.5年。主要癥狀為視力下降5例、鼻塞、嗅覺減退4例、面部感覺障礙3例、頭痛2例、復(fù)視1例、眼球突出1例、月經(jīng)不調(diào)1例癥狀。其中復(fù)發(fā)腦膜瘤4例，骨內(nèi)血管瘤2例，低分化癌1例，復(fù)發(fā)顱咽管瘤1例。

　　1.2 手術(shù)方法：患者仰臥位，頭架固定頭部于正中位。取雙額發(fā)跡內(nèi)冠狀切口，切口下端止于顳部外眥水平。對于同時跨過蝶骨嵴向中顱凹生長的腫瘤，可聯(lián)合翼點入路，將切口延伸至顴弓上緣耳前1cm處。帽狀腱膜下剝離皮瓣翻向前方。切開雙額部骨膜，小心剝離，保持骨膜完整。剝離骨膜達(dá)眶上緣處可顯露雙側(cè)眶上神經(jīng)，鑿開眶上神經(jīng)孔后游離眶上神經(jīng)。此時可向眶內(nèi)分離眶筋膜約3cm，中線處剝離骨膜達(dá)鼻額縫。行雙額部骨瓣開顱，骨瓣下方盡可能接近前顱底。分離額底硬膜與眶頂及篩板粘連，保護(hù)好額部硬膜及眶筋膜后磨鉆弧形磨開雙側(cè)眶頂骨板，于兩側(cè)眶上緣中外1/3交界處用擺鋸自前而后矢狀方向切開雙側(cè)眶上緣，自鼻額縫下方水平方向切開鼻根達(dá)顱內(nèi)前組篩竇處。此時可將眶上緣及眶上壁骨板整體取下。平行前顱底剪開雙額硬膜，結(jié)扎矢狀竇前端后剪開大腦鐮。硬膜下抬起雙側(cè)額葉，切除顱內(nèi)部分病變。磨除篩板后可顯露切除篩竇、鼻腔及蝶竇內(nèi)病變，向后方磨除蝶骨體后可暴露斜坡部位病變。腫瘤切除后將額部骨膜翻轉(zhuǎn)平鋪于顱底，與顱底殘留硬膜連續(xù)嚴(yán)密縫合。然后取自體顳部筋膜再與顱底殘留硬膜縫合修補(bǔ)顱底硬膜缺損。根據(jù)顱底缺損范圍修剪鈦板呈合適形狀置于顱底翻轉(zhuǎn)骨膜與顱底硬膜之間，縫合固定于顱底骨膜上?？繇敼前昀媒z線與眶上緣固定。其余骨瓣分別復(fù)位、固定。術(shù)后常規(guī)腰穿置管引流約1周。

　　2.  結(jié)果

　　本組病例全切除腫瘤3倒，近全切除腫瘤5例。近全切除組中3例為腦膜瘤，殘留部位分別為鼻根部皮下、眶內(nèi)及與頸內(nèi)動脈粘連處;2例骨內(nèi)血管瘤殘留部位1例為鞍背、1例為與頸內(nèi)動脈粘連處。術(shù)后有6例病人出現(xiàn)短暫發(fā)熱(3~6天)，但無明確顱內(nèi)感染證據(jù)，所有病人術(shù)后無腦脊液鼻漏。術(shù)后病理示腦膜瘤4例，骨內(nèi)血管瘤2例，低分化癌1例，復(fù)發(fā)顱咽管瘤1例。

　　3.  討論

　　累及篩竇、蝶竇甚至斜坡部位的前顱底顱內(nèi)外溝通腫瘤，因腫瘤位于前顱底中央，顯露困難。如何選擇合適的手術(shù)入路直視下切除病變及可靠的顱底重建以防止術(shù)后腦脊液鼻漏等并發(fā)癥是手術(shù)治療的關(guān)鍵。目前對于此部位的腫瘤可采用經(jīng)顱入路或經(jīng)側(cè)鼻切開入路或經(jīng)鼻腔入路，但經(jīng)側(cè)鼻入路有損病人面容，經(jīng)鼻腔入路則顯露范圍較小，顱底重建困難，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高。對于顱內(nèi)部分生長較多的腫瘤由于顯露范圍的限制無法全切除顱內(nèi)部分腫瘤。經(jīng)雙額前顱底擴(kuò)展入路是在雙額開顱的基礎(chǔ)上進(jìn)一步切除眉弓及眶頂增加暴露范圍，此入路可顯露蝶竇、篩竇斜坡等中線部位病變。由于去除了眶頂?shù)淖钃?，手術(shù)操作空間大，額葉牽拉輕，有利于腦保護(hù)，顱底重建時操作方便，重建效果可靠。

　　我們這組病例中有2例顱底骨內(nèi)血管瘤為硬膜外病變，其余6例病變均為顱鼻溝通病變。手術(shù)時可經(jīng)硬膜下切除顱內(nèi)病變，對于向蝶骨塉方向的生長的腫瘤可將切口向后下方延伸，聯(lián)合翼點入路來切除顱內(nèi)腫瘤，這是經(jīng)鼻腔入路不具備的優(yōu)勢。此入路能直視下顯露視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)，有利于這些重要結(jié)構(gòu)保護(hù)。通過磨除篩板后可自前上方暴露篩竇、鼻腔，鼻腔及蝶竇內(nèi)病變可做的全切。當(dāng)病變累及斜坡骨質(zhì)時經(jīng)此入路甚至可以直視下顯露到枕大孔腹側(cè)。

　　本組中2例顱底骨內(nèi)血管瘤血供豐富，術(shù)中出血洶涌，其中1例在外院采用經(jīng)鼻腔入路切除腫瘤時因出血多而停止手術(shù)。本次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)病變表現(xiàn)為蜂窩狀增生骨質(zhì)內(nèi)含有大量血竇樣結(jié)構(gòu)，術(shù)中只能用磨鉆逐漸磨除病變，出血洶涌時需要間斷用骨臘封堵止血。由于雙額前顱底擴(kuò)展入路操作空間大，手術(shù)操作及止血方便，這兩例病人病變得到近全切除。其殘留部位1例位于鞍背，是由于垂體的遮擋，經(jīng)此入路不能顯露鞍背處病變。另1例殘留是由于病變與頸內(nèi)動脈粘連緊密。

　　此類腫瘤破壞前顱底結(jié)構(gòu)，切除腫瘤后勢必造成前顱底缺損，術(shù)后如果出現(xiàn)腦脊液漏常可危及病人生命，故可靠的顱底重建防止腦脊液漏是手術(shù)成功的關(guān)鍵。伊志強(qiáng)等認(rèn)為顱底重建關(guān)鍵是硬膜的修補(bǔ)，對于前顱底缺損如從下方修補(bǔ)因術(shù)野深，修補(bǔ)困難，可導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏繼發(fā)感染等并發(fā)癥。我們采用帶蒂的自體額部骨膜翻轉(zhuǎn)平鋪于顱底與顱底殘留硬膜緣縫合行顱底重建，由于保留了骨膜瓣的血運(yùn)，其愈合及抗感染能力強(qiáng)。此種重建方法已得到廣泛應(yīng)用，鄧躍飛等對41例患者采用帶蒂帽狀腱膜下層骨膜瓣與顱底硬膜縫合修復(fù)前顱底缺損，術(shù)后僅出現(xiàn)2例腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。但他認(rèn)為術(shù)中蝶骨平臺處硬膜不易縫合，需要用耳腦膠粘合。推測其原因可能是一般額下入路操作空間較小，不利于深處硬膜的縫合，我們這組病例中縫合蝶骨平臺硬膜時均無困難，可做到不漏水縫合。本組病例術(shù)后均無腦脊液漏，重建效果可靠。術(shù)中需要注意的要點是在開顱留取骨膜是一定要注意盡可能保留較多的帽狀腱膜下組織，使骨膜瓣較厚較完整，留取得骨膜要有充分的長度，與硬膜縫合時才能做到無張力縫合，有利于組織愈合?？p合緣一般不必行耳腦膠粘合，以免影響組織愈合。本組病例中只有一例復(fù)發(fā)腦膜瘤因殘留顱底硬膜較菲薄，韌性差我們采用了耳腦膠粘合自體筋膜加固縫合緣。術(shù)中還要利用自體筋膜或骨膜修補(bǔ)前顱底的硬膜缺損從而形成雙層結(jié)構(gòu)來加強(qiáng)重建效果。張俊廷等認(rèn)為對于顱底缺損大于2cm者，為避免術(shù)后顱底局部積液及腦組織下疝需行顱底骨性重建。我們利用鈦板固定于反轉(zhuǎn)骨膜與顱底硬膜間，由于鈦板兩側(cè)均有自體組織保護(hù)可減少鈦板感染機(jī)會。

　　此手術(shù)入路不利之處為手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間較長，術(shù)中鼻腔及鼻旁竇開放，術(shù)后感染可能性大。由于切除篩板，術(shù)后嗅覺喪失是此類手術(shù)難以避免的并發(fā)癥。S.Honeybul等通過解剖研究認(rèn)為可以通過將嗅絲附著處篩板游離與顱底硬膜一起抬起，術(shù)后復(fù)位來保留嗅覺功能。但此方法僅適用于沒有累及篩板未影響嗅覺的蝶竇及斜坡病變。對于這種病變由于顱內(nèi)硬膜完整，術(shù)后腦脊液漏風(fēng)險小，我們更傾向于采用創(chuàng)傷更小的經(jīng)鼻腔入路。

　　4.  結(jié)論

　　雙額前顱底擴(kuò)展入路可經(jīng)顱顯露篩竇、蝶竇及斜坡區(qū)中線部病變，可同時切除顱內(nèi)及鼻腔內(nèi)病變，特別適用于顱內(nèi)生長較多的前顱底顱內(nèi)外溝通腫瘤。此入路腦組織損傷小，顱底重建可靠，術(shù)后腦脊液漏風(fēng)險低。但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間較長，術(shù)后嗅覺功能喪失為其不利之處。

　　(參考文獻(xiàn)略)