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　　神外三病區(qū) / 石祥恩

　　上世紀(jì)六十年代中期，以Yasargil為首的一些現(xiàn)代顯微外科醫(yī)生顱內(nèi)外血管搭橋治療缺血性腦血管病，從此開(kāi)始了現(xiàn)代顯微血管外科的歷史。但是，上世紀(jì)八十年代中期，N Eng J Med和Stroke雜志發(fā)表多中心合作研究報(bào)告，認(rèn)為腦血管搭橋治療后的缺血性中風(fēng)患者于內(nèi)科治療患者的結(jié)果沒(méi)有明顯區(qū)別，患者在腦搭橋治療后并沒(méi)有受益，這一失望的結(jié)果，使腦血管搭橋技術(shù)應(yīng)用陷入低谷。一些巨大動(dòng)脈瘤形態(tài)多呈梭形或巨腸形，沒(méi)有動(dòng)脈瘤頸，瘤腔變成供血血管的一部分，有些發(fā)出穿通動(dòng)脈，供給腦深部重要結(jié)構(gòu)，或位于顱底有復(fù)雜骨性結(jié)構(gòu)和腦神經(jīng)阻礙。這些動(dòng)脈瘤用單純手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞均無(wú)法完成，手術(shù)后急性或慢性腦缺血的合并癥較高，會(huì)引起嚴(yán)重的致殘或術(shù)后死亡。資料表明，這些復(fù)雜和巨大動(dòng)脈對(duì)患者危害較大，2年內(nèi)死亡為65%，5年內(nèi)為85%，所生存下來(lái)的患者100%患神經(jīng)功能缺失或致殘。以Sekhar和Spetzler等神經(jīng)外科中心分析以往利用顳淺動(dòng)脈腦血管搭橋，供血?jiǎng)用}管徑細(xì)小，血流量低的不足，利用頸外動(dòng)脈作為供血?jiǎng)用}，大隱靜脈或橈動(dòng)脈移植治療復(fù)雜性動(dòng)脈瘤，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的顱底腫瘤，目前血管搭橋技術(shù)治療巨大和復(fù)雜的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤成為有效的技術(shù)方法，得到公認(rèn)。目前，對(duì)于這些動(dòng)脈瘤利用血管搭橋的方法，絕大多數(shù)患者會(huì)取得較好的效果。

　　血管搭橋治療動(dòng)脈瘤技術(shù)多屬于代替性血管搭橋(Replacement bypass)，直接重建血流。方法有：1)直接搭橋，常用顳淺動(dòng)脈或枕動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈分支或小腦后下動(dòng)脈直接吻合;2)移植搭橋，主要有橈動(dòng)脈或大隱靜脈移植，用頸外動(dòng)脈作為供血?jiǎng)用}與顱內(nèi)主干血管搭橋，3)原位搭橋(In situ bypass)，即顱內(nèi)不能直接夾閉的梭形或?qū)掝i動(dòng)脈瘤直接切除，把遠(yuǎn)端動(dòng)脈與近端動(dòng)脈吻合或遠(yuǎn)端動(dòng)脈吻合到相鄰的動(dòng)脈上，防止動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血。4)插入移植(reimplantation or interposion graft)即當(dāng)動(dòng)脈瘤病變血管去除后，不能原位搭橋時(shí)，取顱外相匹配的血管移植到去除病變血管的近端和遠(yuǎn)端，恢復(fù)血流。

　　對(duì)于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療應(yīng)用較多血管搭橋的具體方法是將顱外段或動(dòng)脈瘤近心段的血流，通過(guò)移植血管跨越動(dòng)脈瘤有效地達(dá)到動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的供血?jiǎng)用}，替代動(dòng)脈瘤的供血。然后，夾閉動(dòng)脈瘤近心端和遠(yuǎn)心端的動(dòng)脈，曠置(trapping of the aneurysm)動(dòng)脈瘤在腦血流循環(huán)之外。對(duì)于椎動(dòng)脈巨腸形動(dòng)脈瘤(Docheoctatic aneurysm)，由于動(dòng)脈夾層的延伸，可累及基底動(dòng)脈，常表現(xiàn)漸進(jìn)壓迫損害，引起基底動(dòng)脈主干穿支動(dòng)脈的缺血。因無(wú)法動(dòng)脈重建，可將該動(dòng)脈瘤巨腸動(dòng)脈瘤有明顯囊性突出的部分臨時(shí)孤立，切開(kāi)瘤體重建受累動(dòng)脈干，該方法可解除動(dòng)脈瘤的壓迫，但會(huì)有明顯病變的血管壁殘留。后交通動(dòng)脈充分吻合代償，對(duì)基底動(dòng)脈巨腸動(dòng)脈瘤的治療重要因素，也限制了手術(shù)方法的選擇，在保證基底動(dòng)脈主干有充分的側(cè)支循環(huán)的條件下，選擇椎動(dòng)脈近端結(jié)扎能明顯緩解基底動(dòng)脈巨腸動(dòng)脈瘤病情發(fā)展也有報(bào)告。對(duì)于有穿通動(dòng)脈發(fā)出不能夾閉的巨腸動(dòng)脈瘤，有采取頸外動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)端的大腦后動(dòng)脈高流量搭橋。在小腦后下動(dòng)脈的近端夾閉動(dòng)脈瘤側(cè)椎動(dòng)脈，在小腦后下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端夾閉健側(cè)椎動(dòng)脈，使搭橋血流逆轉(zhuǎn)流大腦后動(dòng)脈—基底動(dòng)脈分叉符合，再流基底動(dòng)脈瘤，形成血流(Resultant reversal of flow)，避免動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓而出現(xiàn)的腦缺血，減少動(dòng)脈瘤夾層壁承受的強(qiáng)血流(Retrograde flow)沖擊，達(dá)到動(dòng)脈瘤體回縮，壓迫癥狀改善的目的。腦血管搭橋術(shù)的指征是需要阻斷一支供血?jiǎng)用}或主要分支血管時(shí)，應(yīng)考慮行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù);在夾閉動(dòng)脈瘤過(guò)程中，需要較長(zhǎng)時(shí)間臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}，此時(shí)也需要行橈動(dòng)脈血管搭橋術(shù)，保證腦血管有充分的側(cè)支循環(huán)。方法簡(jiǎn)述如下：

　　移植血管的選擇依據(jù)4個(gè)方面：(1)接受血管的管徑。(2)可利用的供給血管。(3)可利用的移植材料。(4)需要提供的血流量。低流量血管搭橋?yàn)檠髁啃∮?0ml/min，如顳淺動(dòng)脈或枕動(dòng)脈在沒(méi)有側(cè)支循環(huán)時(shí)，一般不能滿足較大的腦動(dòng)脈血供，如果顳淺動(dòng)脈管徑較大，在腦血流量需要不大時(shí)，可與大腦中動(dòng)脈M3段吻合。顳淺動(dòng)脈可用與小腦上動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈的搭橋，治療基底動(dòng)脈上段動(dòng)脈瘤。當(dāng)有椎動(dòng)脈狹窄或閉塞和椎動(dòng)脈瘤夾閉影響小腦后下動(dòng)脈供血時(shí)，枕動(dòng)脈多用于小腦后下動(dòng)脈搭橋。高流量血管搭橋?yàn)檠髁看笥?0ml/min，主要有大隱靜脈和橈動(dòng)脈，用于頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈阻塞后的血管搭橋。橈動(dòng)脈取材容易，血流量為50~150ml/min，多普勒超聲觀測(cè)吻合后能隨著腦流量的需要有明顯增加。橈動(dòng)脈捐獻(xiàn)血管主要的問(wèn)題是取材后發(fā)生血管痙攣，目前術(shù)中常用球囊膨脹擴(kuò)張痙攣血管，但該方法有引起內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)。當(dāng)橈動(dòng)脈不適合作捐獻(xiàn)血管搭橋術(shù)時(shí)，可利用其作為捐獻(xiàn)搭橋血管，也可用于手術(shù)前橈動(dòng)脈閉塞的患者，由于小腿上部到大腿下部這段靜脈管徑比較一致，該段靜脈是取材血管，該段靜脈血流量為100~200ml/min。大隱靜脈管壁比腦血管厚，又因高流量的動(dòng)脈血流時(shí)，遠(yuǎn)端吻合口處易發(fā)生屈曲，12歲以下兒童，橈動(dòng)脈管徑較細(xì)，只能用大隱靜脈代替。目前尚無(wú)有關(guān)橈動(dòng)脈和大隱靜脈腦血管搭橋術(shù)后的長(zhǎng)期通暢率比較，但有報(bào)道大隱靜脈腦血管搭橋術(shù)后第1年，每年閉塞率為1.0%~1.5%，但在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的報(bào)道中，橈動(dòng)脈長(zhǎng)期通暢率優(yōu)于大隱靜脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈。

　　依據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位，前循環(huán)動(dòng)脈瘤，通常取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)不同程度的旋轉(zhuǎn)。后循環(huán)偏下的動(dòng)脈瘤，取側(cè)臥位，要避免頸部過(guò)度扭屈，引起C1~2段椎動(dòng)脈扭曲。如術(shù)中需要血管造影，在擺放體位前，應(yīng)在股動(dòng)脈放置導(dǎo)管鞘。顱內(nèi)血管吻合多用9-0或8-0線，顱外段用7-0或8-0線吻合。對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤，多采用顱底的聯(lián)合入路，目的是減少術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉，增大手術(shù)的視野。前循環(huán)動(dòng)脈瘤，多采用翼點(diǎn)與眶顴聯(lián)合入路，后循環(huán)動(dòng)脈瘤多采用額眶顴、顳下巖骨和遠(yuǎn)外側(cè)等的聯(lián)合入路。確定搭橋的接受動(dòng)脈，應(yīng)選擇直徑為2mm的血管，好選擇血管分叉點(diǎn)處。對(duì)于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，我們多選用大腦中動(dòng)脈M2段，M1段多有豆紋動(dòng)脈穿支發(fā)出，對(duì)搭橋臨時(shí)阻斷缺血的耐受性較差。用大隱靜脈搭橋時(shí)，應(yīng)選擇2.5mm以上的接受動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈分叉部佳。對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤，一般選用大腦后動(dòng)脈P2段作為搭橋的接受動(dòng)脈，該段動(dòng)脈多沒(méi)有穿通動(dòng)脈，即使有穿通動(dòng)脈，P2段的穿通動(dòng)脈也不同P1段的穿通動(dòng)脈重要，臨時(shí)阻斷也有良好的耐受性。對(duì)于椎動(dòng)脈瘤和小腦后下動(dòng)脈瘤，可選枕動(dòng)脈作為供血?jiǎng)用}，當(dāng)枕動(dòng)脈不能利用時(shí)，可選橈動(dòng)脈行移植搭橋術(shù)。當(dāng)基底動(dòng)脈末端管徑細(xì)小或大腦后動(dòng)脈發(fā)育幼稚時(shí)，可選擇小腦上動(dòng)脈作為接受血管。

　　需吻合動(dòng)脈臨時(shí)阻斷后，可提高基礎(chǔ)血壓25%左右。顱內(nèi)段的端-側(cè)吻合，在腦接受動(dòng)脈上做卵圓形開(kāi)口，與橈動(dòng)脈的端-側(cè)吻合，開(kāi)口應(yīng)3~4mm長(zhǎng)，與大隱靜脈做端-側(cè)吻合，開(kāi)口應(yīng)4~5mm長(zhǎng)，先將供給血管與接受動(dòng)脈開(kāi)口的長(zhǎng)徑兩端縫合，然后再做間斷或連續(xù)縫合，如采取連續(xù)縫合，開(kāi)始兩針的縫線可緊些，以后兩針不要拉緊，以利識(shí)別管壁的內(nèi)膜，避免將對(duì)側(cè)管壁縫上，縫合后一針后，將全部縫針拉緊打結(jié)，血管一側(cè)縫完后，翻開(kāi)供給血管，再縫合對(duì)側(cè)壁，縫合后一針前，要用肝素生理鹽水，完成后的縫合。用皮下通條做頭頸部皮下通道，把移植血管經(jīng)皮下大頸部，與頸部動(dòng)脈吻合。搭橋血管的近端吻合有端-端吻合或端-側(cè)吻合。動(dòng)脈的近端用臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾阻斷，其遠(yuǎn)端用7#絲線雙結(jié)扎，也可縫扎以免術(shù)后遠(yuǎn)期脫落出血。后者當(dāng)對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)有代償時(shí)，可用頸內(nèi)動(dòng)脈與移植血管的端-側(cè)吻合。移植血管與椎動(dòng)脈做端-側(cè)吻合，保護(hù)好動(dòng)脈瘤近端的穿支血管的情況下，在動(dòng)脈瘤的近端永久性阻斷。做端-側(cè)吻合時(shí)，近端頸動(dòng)脈切開(kāi)直徑7mm的卵圓形口，肝素生理鹽水沖洗。用橈動(dòng)脈移植時(shí)，近心端斜行修剪呈魚(yú)嘴樣，與頸動(dòng)脈卵圓形口相匹配，用8-0線間斷或連續(xù)縫合。用大隱靜脈移植，在吻合前修剪靜脈應(yīng)略有張力，以免吻合恢復(fù)血流后，靜脈擴(kuò)展和伸長(zhǎng)發(fā)生扭曲。血管搭橋術(shù)后，因移植血管的開(kāi)通和進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流量增加，應(yīng)立即處理動(dòng)脈瘤。對(duì)于前循環(huán)床突下動(dòng)脈瘤，頸部頸內(nèi)動(dòng)脈即可阻斷。對(duì)于床突上顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，要在眼動(dòng)脈段遠(yuǎn)端阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈。對(duì)于椎動(dòng)脈瘤，當(dāng)另一側(cè)正常情況下，應(yīng)行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。對(duì)于累及基底動(dòng)脈中段動(dòng)脈瘤，可把近心端的基底動(dòng)脈夾閉，動(dòng)脈瘤內(nèi)血流停止后，動(dòng)脈瘤內(nèi)會(huì)逐漸形成血栓。對(duì)于沒(méi)有破裂的動(dòng)脈瘤，當(dāng)動(dòng)脈瘤頸有穿通動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)在動(dòng)脈瘤頸的遠(yuǎn)端夾閉，保持穿通動(dòng)脈的供血。

　　從文獻(xiàn)報(bào)告來(lái)看，利用頜內(nèi)動(dòng)脈行顱內(nèi)外血管搭橋，可作為較充足血流量的供血?jiǎng)用}、較短的搭橋路徑，節(jié)省移植血管，被認(rèn)為是獲得血管搭橋長(zhǎng)期通暢率和減少手術(shù)并發(fā)癥的有效方法。在腦內(nèi)血管之間進(jìn)行原位搭橋或插入性移植，雖然血管搭橋路徑短，可節(jié)省移植血管，但有其選擇捐獻(xiàn)動(dòng)脈受限，增加腦內(nèi)血管過(guò)多損傷的危險(xiǎn)，多不被選擇。另外，目前的搭橋血流量的評(píng)價(jià)，多依據(jù)血管照影所示的血管直徑判定，超聲多普勒僅限于血流速度的測(cè)定，由于患者的個(gè)體差異不同，如年齡大小，血壓的高低，動(dòng)脈血管硬化等因素都會(huì)影響搭橋后的血流量，目前對(duì)腦血管搭橋患者血流變化的定量的個(gè)體化分析報(bào)告不多。較高流量搭橋后腦血流動(dòng)力學(xué)，如局部腦血容量(CBV)、局部腦血流(CBF)、平均腦血流灌注時(shí)間(MTT)和腦血流峰值時(shí)間(TTP)]和腦代謝，如腦組織氧吸收分?jǐn)?shù)(OEF)和腦氧代謝率(CMRO2)變化，也缺乏大樣本客觀評(píng)價(jià)，長(zhǎng)期隨訪也有待為血管搭橋治療腦血管病提供依據(jù)。(參考文獻(xiàn)略)