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　          　神外一病區(qū) / 周健 鮑民 翟鋒 關(guān)宇光 欒國明

　　顳葉癲癇在部分性癲癇中占大多數(shù)，并且手術(shù)效果較好，多中心大宗病例統(tǒng)計(jì)約80%的患者術(shù)后效果可達(dá)到Engel I級，但是對影像學(xué)陰性的顳葉癲癇單獨(dú)報(bào)道的較少。我們總結(jié)我中心自2004年4月至2009年12月間行前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除的并且影像學(xué)為陰性的32名顳葉癲癇患者的資料，分析其術(shù)前的評估、手術(shù)的方式、術(shù)后的病理及其與手術(shù)療效之間的關(guān)系，加深對影像學(xué)陰性的顳葉癲癇的認(rèn)識(shí)。

　　■ 方法

　　1.1 一般資料

　　自2004年4月至2009年12月期間我中心診斷并且行顳葉癲癇手術(shù)的患者共397例，其中影像學(xué)陰性的患者32例，32名患者均為青少年和成年，年齡范圍13~44歲，平均手術(shù)時(shí)年齡為26.4歲;其中男性約占80%?；颊卟∈?~32年不等，大多數(shù)病史較長，平均12.5年;所有患者中有高熱驚厥病史的5名，大多數(shù)患者的發(fā)作形式為愣神、自動(dòng)等復(fù)雜部分性發(fā)作起始，4名患者為全身強(qiáng)直陣攣性起始，2名患者有幻聽癥狀。32例患者術(shù)前均行頭顱MRI、CT及頭皮視頻腦電圖檢查，部分患者行MEG(Magnetoencephalography)和/或PET(positron emission tomography )檢查，6名患者行顱內(nèi)電極的植入監(jiān)測。32例患者均行前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除性手術(shù)，術(shù)后常規(guī)服用抗癲癇藥物，隨訪均在12個(gè)月以上?；颊咦匀磺闆r詳見表1及表2。

　　1.2 術(shù)前檢查

　　1.2.1 詳細(xì)詢問病史，按照癲癇發(fā)作的國際分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步的臨床診斷分類。

　　1.2.2 顱腦MRI掃描：場強(qiáng)1.5T，部分患者同時(shí)行CT掃描。MRI掃描除進(jìn)行常規(guī)的T1、T2像掃描外均行T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)掃描。本組患者M(jìn)RI檢查雙側(cè)顳葉均為陰性，并且均被癲癇中心經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師反復(fù)確認(rèn)。神經(jīng)影像科確認(rèn)為陰性但不被神經(jīng)科醫(yī)師認(rèn)同并且術(shù)后病理為陽性的病例，被排除在研究之外。

　　1.2.3 長程視頻腦電監(jiān)測：所有患者均行32-64導(dǎo)頭皮視頻腦電監(jiān)測，監(jiān)測前不改變所服抗癲癇藥物的種類及劑量。電極安放采用國際10-20系統(tǒng)腦電安裝法。所有患者均捕捉到2次以上的慣常發(fā)作。6名患者非侵襲性檢查結(jié)果仍不能明確放電區(qū)域，行顱內(nèi)電極腦電監(jiān)測：立體定向下置入深部電極及硬膜下條狀電極，靶點(diǎn)分別為海馬杏仁核、顳葉外側(cè)皮層及顳葉底面，監(jiān)測3次及以上的慣常發(fā)作(術(shù)后前3天監(jiān)測結(jié)果只做參考，未計(jì)算在內(nèi))。

　　1.2.4 其它神經(jīng)影像學(xué)檢查：部分患者行PET/或MEG檢查。

　　1.2.5 左利手的患者行Wada檢查，明確優(yōu)勢側(cè)，做為決定手術(shù)切除范圍的參考。

　　檢查結(jié)果詳見表3

　　1.2.6 手術(shù)治療 因不能明確是否為顳葉新皮層或顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)獨(dú)立放電(包括6名顱內(nèi)電極植入監(jiān)測的患者)，故所有的患者均行標(biāo)準(zhǔn)的前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除性手術(shù)，優(yōu)勢側(cè)切除的顳葉新皮層后界為顳中回距離顳極35毫米處，非優(yōu)勢側(cè)為45毫米處(此值為平均值，具體切除范圍受顳葉皮層主要引流靜脈位置的影響)見圖1~4。

　　1.2.7 術(shù)后病理 病理由專業(yè)的神經(jīng)病理醫(yī)生出具報(bào)告，常見的病理改變是局灶性的皮層發(fā)育不良(FCD)，在Engel I 級的21名患者中，20例(95.2%)患者具有FCD表現(xiàn);所有患者中單純FCD的有9例，術(shù)后效果均為Engel I 級，詳細(xì)情況見表4。

　　1.2.8 術(shù)后3個(gè)月首次復(fù)查，首次復(fù)查之前不調(diào)整抗癲癇藥物，調(diào)整藥物的原則是對無發(fā)作的患者逐漸減少藥物的種類，徹底停藥前保留一種抗癲癇藥物，對仍有發(fā)作的患者根據(jù)患者的具體發(fā)作情況調(diào)整藥物。我們將術(shù)后復(fù)查一年以上的患者列為本文的研究對象。手術(shù)的療效按照Engel標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，并將效果為I級的與其余級別的進(jìn)行對照研究。

　　■ 結(jié)果

　　將隨訪時(shí)間低于12個(gè)月的患者除外，共有32例患者資料滿足本文研究要求。本研究的32例MRI均為陰性。32名患者中術(shù)后效果達(dá)到Engel I級的有21例，占65.6%;Engel II級為4例，占12.5%，III~IV級的7例。與國外其它的研究結(jié)果相似。所有患者中有高熱驚厥病史的5名，3例的術(shù)后病理涉及到了海馬硬化，2例為皮層的FCDIA型，術(shù)后效果均為Engel I級;頭皮視頻腦電圖示棘波位于一側(cè)顳葉的手術(shù)效果良好(Engel I級12/14)，占85.7%，較其他腦電結(jié)果的(Engel I級9/18)(見表2)，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.035)。32例術(shù)后病理均為陽性，其中主要為局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良。單純FCD的9例、MTS伴FCD的7例以及灰質(zhì)異位伴FCD的5例，病理涉及到FCD的共21例，其中20例獲得了Engel I級的手術(shù)療效，只有1例灰質(zhì)異位伴FCD的獲得的手術(shù)療效為Engel II級。

　　■ 討論

　　我們的研究說明如果術(shù)前仔細(xì)檢查，認(rèn)真分析，慎重選擇患者，影像學(xué)陰性的顳葉癲癇患者行前顳葉切除后手術(shù)效果還是比較滿意的。在我們這組研究的患者中有65.6%的術(shù)后達(dá)到了Engel class I級，12.5%的患者術(shù)后達(dá)到了Engel class II級，術(shù)后達(dá)到Engel class II級以上的(包含II級)的占78.1%，這與Michael L2009年報(bào)道的相似，他研究對象的例數(shù)為40例，Engel class I級的占60%， Engel class II 級的占15%。

　　患者的病史極其重要，通過對臨床癥狀學(xué)的仔細(xì)分析再加上非侵襲性檢查就可以獲得較好的結(jié)果。32例患者術(shù)前分別進(jìn)行了顱腦MRI、頭皮視頻腦電、PET及MEG檢查，除了影像學(xué)外，還有頭皮視頻腦電是每個(gè)患者均進(jìn)行了的檢查。研究結(jié)果表明無論是發(fā)作期還是發(fā)作間歇期的腦電，棘波發(fā)放位于一側(cè)顳葉的手術(shù)效果良好(共14例，其中12例達(dá)到了Engel class I 級)，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Quarato等2005年發(fā)表的文章結(jié)果相似。棘波不只局限在一側(cè)顳葉的有18例(56.3%)術(shù)后效果Engel I 級與I 級以下的例數(shù)相同，無明顯區(qū)別。這18例中效果為I級的有9例，7例為一側(cè)半球的彌漫性放電，其中4例放置了硬膜下電極，并證實(shí)癇灶位于同側(cè)的顳葉;另外兩例為雙側(cè)顳區(qū)放電，結(jié)合其它檢查結(jié)果，行一側(cè)的顳前葉切除。故我們認(rèn)為：棘波不只局限在一側(cè)顳葉的且手術(shù)效果良好的原因有a.癇灶位于一側(cè)顳葉，頭皮腦電顯示為同側(cè)的彌漫性放電或同側(cè)的額顳區(qū)放電。b.癇灶位于一側(cè)顳葉，腦電顯示為雙側(cè)放電。對于種情況病史尤為重要，是否有典型的顳葉發(fā)作的特點(diǎn)，結(jié)合其它檢查能排除額葉癲癇的情況下手術(shù)效果良好，如不能排除好應(yīng)用顱內(nèi)硬膜下電極監(jiān)測。對于第二種情況，分析側(cè)別信息，監(jiān)測發(fā)作盡量多些，好應(yīng)用蝶骨電極進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)合其它檢查，排除雙側(cè)顳葉癲癇的情況下手術(shù)效果良好，如不能排除好應(yīng)用顱內(nèi)硬膜下電極監(jiān)測。32例患者中只有6例(18.8%)在非侵襲性檢查仍不能明確至癇灶的情況下進(jìn)行了顱內(nèi)電極的植入，其中4例患者達(dá)到了Engel class I 級(本段上面已敘述)，1例患者為Engel class II 級，1例為Engel class III 級。沒有達(dá)到Engel class I 級這兩例患者均為顱內(nèi)電極檢查有雙側(cè)顳葉癲癇放電，選擇放電較多的一側(cè)進(jìn)行了前顳葉的切除。

　　并不是每個(gè)患者都進(jìn)行了PET和MEG檢查，行PET檢查的患者有22例，行MEG檢查的有10例，詳細(xì)資料見表2。如患者頭皮腦電的間歇期腦電明確集中在一側(cè)顳葉，就不去做MEG檢查。這也是行PET檢查比MEG檢查要多一些的原因之一。22例術(shù)前PET檢查結(jié)果所示低代謝位于一側(cè)顳葉的6例患者，手術(shù)效果均為Engel class I 級。低代謝區(qū)位于顳葉外或不只位于顳葉的術(shù)后效果Engel class I~IV級均有，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因例數(shù)較少還不能做出統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但我們?nèi)阅芸闯龅痛x區(qū)位于一側(cè)顳葉的，手術(shù)效果良好，這與其他的研究者的結(jié)論相同。MEG檢查的結(jié)果與術(shù)后的效果無明顯的關(guān)系，這可能與其檢查的是發(fā)作間歇期的信息有關(guān)，也有可能是我們的例數(shù)較少的關(guān)系。

　　32例術(shù)后的病理均為陽性。病理表現(xiàn)多的是局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良。國外其它的研究結(jié)果以細(xì)胞固縮和膠質(zhì)增生為主要病理表現(xiàn)的居多。單純FCD的9例、MTS伴FCD的7例以及灰質(zhì)異位伴FCD的5例，病理涉及到FCD的共21例，占總例數(shù)的65.6%，其中20例獲得了Engel I 級的手術(shù)療效，只有1例灰質(zhì)異位伴FCD的獲得的手術(shù)療效為Engel II 級。病理涉及到FCD的效果良好，分析其原因可能是因?yàn)镕CD患者容易在檢查中出現(xiàn)陽性結(jié)果，并且各項(xiàng)檢查一致率較高。本組的病理中沒有單純的顳葉內(nèi)側(cè)硬化，有7例內(nèi)側(cè)硬化與皮層的FCD共存，國外有些研究報(bào)道認(rèn)為MTS是影像學(xué)陰性的顳葉癲癇中數(shù)量位于第二的病理表現(xiàn)。

　　32例患者中18例行優(yōu)勢側(cè)的顳葉前葉切除，14例行非優(yōu)勢側(cè)的切除(詳見表2)。優(yōu)勢側(cè)的18例術(shù)后達(dá)到Engel I 級的與Engel II~IV 級的在比例上無明顯差別，但是行非優(yōu)勢側(cè)前顳葉切除的14名患者中12例達(dá)到了Engel I 級(85.7%)，具有明顯的差異。單純從側(cè)別方面考慮，術(shù)后效果可能與是否為優(yōu)勢側(cè)有關(guān)，也就是與切除的范圍有關(guān)(非優(yōu)勢側(cè)切除均值為45毫米，優(yōu)勢側(cè)的均值為35毫米)。

　　本研究中只有6名患者進(jìn)行了顱內(nèi)電極的監(jiān)測，但均沒有發(fā)現(xiàn)是單獨(dú)的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)放電起源或是顳葉新皮層起源，所以均行了前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的切除術(shù)，如果行顱內(nèi)電極監(jiān)測的比例高些，可能就會(huì)有需選擇性切除的病例，特別是對優(yōu)勢側(cè)的患者，顱內(nèi)電極的監(jiān)測更加重要。另外的一些無創(chuàng)的功能性檢查，如MRS等也有助于這類患者的癇灶定側(cè)定位，檢查的一致性越高效果越好。

　　■ 結(jié)論

　　影像學(xué)陰性的顳葉癲癇術(shù)后病理陽性率高，如術(shù)前評估全面、檢查結(jié)果趨于一致手術(shù)效果良好，特別是癲癇樣放電起源于一側(cè)顳葉的手術(shù)效果更佳。

　　(參考文獻(xiàn)略)