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【摘要】目的?分析H3K27變異型彌漫性中線膠質(zhì)瘤(diffusemidlineglioma，H3K27?altered，DMG)的臨床病理學(xué)特征及預(yù)后相關(guān)因素，并探討神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)原肌球蛋白受體激酶(neurotrophictropomyosinreceptorkinase，NTRK)作為DMG的治療靶點(diǎn)的可行性。方法?收集2016年7月至2021年3月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院診斷為DMG的病例樣本232例，分析其臨床、影像、病理、O6?甲基鳥(niǎo)嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)啟動(dòng)子甲基化比率、NTRK免疫表達(dá)、NTRK基因融合的特點(diǎn)，并對(duì)腫瘤發(fā)生年齡、部位、組織學(xué)分級(jí)、NTRK蛋白及基因改變、術(shù)后輔助治療方式在預(yù)后方面的意義進(jìn)行研究。結(jié)果?232例病例(包含原發(fā)/復(fù)發(fā)病例8例，即共有224例患者，男性118例，女性106例)，兒童組(≤18歲)98例，成人組(>18歲)126例。兒童組和成人組發(fā)病部位分別以腦干(59/98，60.2%)和丘腦(41/126，32.5%)最為多見(jiàn)。影像學(xué)上病變多呈現(xiàn)為T(mén)1低或等信號(hào)，T2高信號(hào)，增強(qiáng)信號(hào)變化較大，但多數(shù)腫瘤無(wú)明顯增強(qiáng)信號(hào)。組織學(xué)分級(jí)包含2級(jí)(9/224，4.0%)、3級(jí)(41/224，18.3%)、4級(jí)(174/224，77.7%)。腫瘤細(xì)胞均彌漫表達(dá)H3K27M，而H3K27me3均表達(dá)丟失。MGMT啟動(dòng)子甲基化比率較低(1/45，2.2%)。Pan?TRK蛋白陽(yáng)性率為79.0%(177/224)，NTRK1融合陽(yáng)性率10.0%(5/50)。兒童組和成人組的組織學(xué)分級(jí)、NTRK蛋白表達(dá)、NTRK基因融合比率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪患者159例，其中109例死亡(68.6%)，總體生存時(shí)間1~55個(gè)月，中位生存期12個(gè)月?；颊哳A(yù)后與年齡、部位、手術(shù)方式及術(shù)后輔助治療相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論?DMG患者臨床預(yù)后兇險(xiǎn)，成人組和兒童組DMG腫瘤的發(fā)病部位、預(yù)后存在差異。NTRK1基因融合在DMG中占比達(dá)10.0%，提示TRK抑制劑可以作為DMG治療的一個(gè)新選擇。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)膠質(zhì)瘤;DNA突變分析;基因融合;預(yù)后;H3K27M突變;NTRK融合

膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的原發(fā)性腦腫瘤，雖然近年來(lái)膠質(zhì)瘤的各種診斷和治療手段不斷更新，手術(shù)策略不斷規(guī)范，但患者總體生存期仍然無(wú)明顯提高，尤其是惡性程度較高的H3K27變異型彌漫性中線膠質(zhì)瘤(diffusemidlineglioma，H3K27?altered，DMG)2年生存率小于10%。DMG屬于兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤，常伴有H3K27me3丟失，出現(xiàn)H3.3/3.1/3.2K27M突變、EZHIP過(guò)表達(dá)或EGFR突變。過(guò)去認(rèn)為DMG主要發(fā)生在兒童，對(duì)于兒童DMG的臨床病理特征研究相對(duì)較多，隨著病例數(shù)增多，發(fā)現(xiàn)成人發(fā)病率同樣很高，然而，關(guān)于H3K27變異型DMG臨床病理特點(diǎn)，尤其對(duì)于成人和兒童組之間臨床特點(diǎn)對(duì)比研究相對(duì)較少，更是缺乏國(guó)內(nèi)的研究數(shù)據(jù)。同時(shí)，因血腦屏障使得常規(guī)化療藥物難以進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，導(dǎo)致目前膠質(zhì)瘤化療效果不甚理想。替莫唑胺的治療效果很大程度上由腫瘤細(xì)胞O6?甲基鳥(niǎo)嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)啟動(dòng)子甲基化程度決定，但對(duì)于H3K27變異型DMG來(lái)說(shuō)，其MGMT啟動(dòng)子甲基化率極低，因此，尋找新的治療靶點(diǎn)，拓展抗膠質(zhì)瘤藥物治療途徑，同時(shí)保證其應(yīng)用安全性就變得尤為重要。

原肌球蛋白相關(guān)激酶(tropomyosin?relatedkinase，TRK)蛋白是一類神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體，屬于酪氨酸激酶，TRK蛋白家族由TRKA、TRKB和TRKC蛋白組成，分別由NTRK1、NTRK2和NTRK3編碼。這3種TRK蛋白結(jié)構(gòu)相似，與細(xì)胞增殖、分化、代謝、凋亡等密切相關(guān)。NTRK融合是基因激活改變的主要形式，膠質(zhì)瘤中有0.31%~2.05%的病例存在NTRK基因融合。TRK抑制劑的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，在所有NTRK融合陽(yáng)性腫瘤患者中，TRK抑制劑具有良好的耐受性、有效的中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透性和良好的客觀反應(yīng)，在非腦干兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤中得到了很好的證實(shí)。對(duì)于預(yù)后極差，缺乏有效治療手段的DMG，關(guān)注NTRK的融合，將為今后DMG的治療提供一個(gè)新的選擇。DMG中NTRK融合僅有個(gè)別報(bào)道，融合比率依然不明。

本研究首先對(duì)224例H3K27變異型DMG中的H3.3K27M突變型病例的臨床病理學(xué)特點(diǎn)和預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié)，并對(duì)全部病例進(jìn)行Pan?TRK蛋白的免疫組織化學(xué)染色，同時(shí)對(duì)Pan?TRK陰性及不同陽(yáng)性程度組的典型病例進(jìn)行NTRK1/2/3融合基因的熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)，以明確NTRK融合在DMG中的表達(dá)率，以及Pan?TRK蛋白免疫組織化學(xué)染色與NTRK基因融合改變的一致性，以期為未來(lái)DMG的NTRK檢測(cè)的可靠性和藥物選擇提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料收集：

篩選首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院病理科2016年7月至2021年3月間的病理數(shù)據(jù)庫(kù)，診斷為H3.3K27M突變型DMG的病例232例，其中有8對(duì)為原發(fā)/復(fù)發(fā)病例，本次研究只取用了第一次手術(shù)的樣本及數(shù)據(jù)，即納入研究224例病例。收集患者的臨床、影像、病理及隨訪資料，參照第5版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

2.方法：

手術(shù)標(biāo)本首先由3.7%中性甲醛液固定。免疫組織化學(xué)(IHC)標(biāo)記采用EnVision法，一抗主要包括膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、Olig2、Ki?67、H3K27M和H3K27me3。上述試劑均為購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司的工作液，GFAP、IDH1R32H定位于胞質(zhì)，Olig2、H3K27M、H3K27m3、Ki?67陽(yáng)性著色定位于細(xì)胞核，陽(yáng)性著色顯示為棕黃色。Pan?TRK免疫組織化學(xué)標(biāo)記采用Ventana法，一抗Anti?TRK/NTRK(英國(guó)Abcam公司)購(gòu)于RocheDiagnosticsGmbH公司，克隆號(hào)EPR17341，稀釋濃度為28μg/L，根據(jù)試劑說(shuō)明書(shū)在BenchmarkUltra自動(dòng)染色機(jī)上進(jìn)行染色。選擇病變最典型的切片進(jìn)行免疫染色，同時(shí)排除正常腦組織干擾，陰性為無(wú)腫瘤細(xì)胞著色，陽(yáng)性定位于腫瘤細(xì)胞膜/胞質(zhì)，≥1%即判讀陽(yáng)性，顯示為棕黃色。根據(jù)腫瘤陽(yáng)性細(xì)胞的比率及著色強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)：無(wú)明顯陽(yáng)性細(xì)胞為陰性;陽(yáng)性細(xì)胞顆粒呈淺棕黃色為1+;陽(yáng)性細(xì)胞顆粒介于淺棕黃色和深棕黃色之間為2+;陽(yáng)性細(xì)胞顆粒呈深棕色為3+。

3.FISH：選取Pan?TRK免疫組織化學(xué)表達(dá)陰性的9例、均勻呈現(xiàn)1+的11例、2+的11例、3+的19例，分別進(jìn)行FISH檢測(cè)，F(xiàn)ISH探針NTRK1(1q22?q23.1)、NTRK2(9q21)、NTRK3(15q25)購(gòu)于廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司，均為斷裂探針，每例樣本計(jì)數(shù)≥200個(gè)細(xì)胞，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)與計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)比值，設(shè)定cut?off值≥15%為融合陽(yáng)性(判讀標(biāo)準(zhǔn)按探針說(shuō)明書(shū)推薦，cut?off值參考文獻(xiàn))。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：組間差異采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。生存數(shù)據(jù)采用log?rank檢驗(yàn)進(jìn)行Kaplan?Meier分析組間差異，使用SPSS26.0和GraphPadPrism7進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)?果

1.臨床資料：(1)臨床特征：224例病例中女性為106例，男性為118例，男女比例為1.0∶0.9。年齡分布3~71歲，中位年齡22歲。224例腫瘤均發(fā)生在中線部位，多為單病灶累及(178例，79.5%)，其中腦干89例(89/178，50.0%)，丘腦及基底節(jié)區(qū)55例(55/178，30.9%)，脊髓18例(18/178，10.1%);少見(jiàn)部位13例(13/178，7.3%)，包括小腦4例，鞍區(qū)3例，第三腦室及三腦室后各3例。罕見(jiàn)部位3例(3/178，1.7%)包括三角區(qū)、松果體區(qū)、側(cè)腦室各1例。46例(20.5%)為顱內(nèi)多發(fā)病灶。其中45例進(jìn)行了MGMT啟動(dòng)子甲基化檢測(cè)，僅有1例呈現(xiàn)MGMT啟動(dòng)子甲基化陽(yáng)性(1/45，2.2%)。(2)成人組和兒童組DMG臨床特征：成人組126例(56.2%)，男性71例，女性55例，年齡分布19~71歲，中位年齡33歲;兒童組98例(43.8%)，男性47例，女性51例，年齡分布3~18歲，中位年齡11歲。成人組和兒童組均以單病灶累及最為常見(jiàn)。成人組主要以丘腦最多見(jiàn)41例(41/126，32.5%)，其次是腦干30例(30/126，23.8%)、脊髓10例(10/126，7.9%)及其他罕見(jiàn)部位;兒童組主要以腦干59例(59/98，60.2%)最為多見(jiàn)，其次為丘腦12例(12/98，12.2%)、脊髓8例(8/98，8.2%)及其他少見(jiàn)部位，兩組之間腫瘤發(fā)病部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.病理學(xué)特征：本研究選擇的病例為H3.3K27M突變型DMG，不包括H3.1/3.2及其他2種分子改變的DMG。形態(tài)學(xué)均為浸潤(rùn)性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤，其中2級(jí)的腫瘤9例(4.0%)，腫瘤細(xì)胞密度較低，呈圓形、卵圓形或短梭形，胞質(zhì)相對(duì)較豐富，部分可見(jiàn)胞質(zhì)突起，核染色淡，核分裂象罕見(jiàn)或不見(jiàn)(圖1A);3級(jí)的腫瘤41例(18.3%)，腫瘤細(xì)胞密度明顯增高，細(xì)胞異型性顯著，常呈多形性改變，核質(zhì)比高，并可見(jiàn)怪異核，核分裂象活躍，但無(wú)微血管增生及壞死(圖1B);4級(jí)的腫瘤174例(77.7%)，除了具有3級(jí)腫瘤的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征外，同時(shí)伴隨微血管增生和/或腫瘤的壞死(圖1C)，腫瘤壞死可為小灶狀、柵欄狀或片狀不等。224例的腫瘤細(xì)胞均彌漫性GFAP胞質(zhì)陽(yáng)性表達(dá)，Olig2和H3K27M(圖1D~F)核陽(yáng)性表達(dá)，反應(yīng)增生的膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮H3K27M均為陰性。H3K27me3腫瘤細(xì)胞核缺失表達(dá)(圖1G~I)，作為內(nèi)對(duì)照的腫瘤間質(zhì)內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞及反應(yīng)性增生膠質(zhì)細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)，IDH1R132H均為陰性。Ki?67在2級(jí)的腫瘤中，陽(yáng)性指數(shù)1%~5%，3級(jí)和4級(jí)腫瘤的陽(yáng)性指數(shù)比例跨度比較大，往往在10%~50%之間不等。兒童組與成人組病理組織學(xué)分級(jí)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3.影像資料：影像學(xué)特征變化差異較大，患者均于術(shù)前進(jìn)行磁共振成像(MRI)，顯示腫瘤位于中線部位，以累及腦干、丘腦及基底節(jié)、脊髓者多見(jiàn)，占72.3%(162/224)。組織學(xué)級(jí)別為2級(jí)、3級(jí)或4級(jí)的DMG均呈現(xiàn)邊界不清，MRI通常顯示等T1/稍低T1信號(hào)影、高T2信號(hào)、稍高Flair信號(hào)，增強(qiáng)掃描缺乏規(guī)律，多數(shù)腫瘤強(qiáng)化并不明顯，而且增強(qiáng)信號(hào)與腫瘤組織學(xué)級(jí)別無(wú)關(guān)。其中組織學(xué)級(jí)別為3級(jí)的DMG呈現(xiàn)強(qiáng)化，也可以不出現(xiàn)強(qiáng)化，組織學(xué)級(jí)別為2級(jí)的DMG也可以呈現(xiàn)強(qiáng)化。不同組織學(xué)級(jí)別的典型的影像學(xué)如圖2。

4.Pan?TRK蛋白免疫組織化學(xué)染色：對(duì)224例DMG進(jìn)行Pan?TRK蛋白免疫組織化學(xué)染色，其中陰性47例(組織學(xué)2級(jí)5例、3級(jí)12例、4級(jí)30例)，陽(yáng)性表達(dá)1+的82例(組織學(xué)2級(jí)2例、3級(jí)19例、4級(jí)61例)，陽(yáng)性2+的54例(組織學(xué)2級(jí)1例、3級(jí)4例、4級(jí)49例)，陽(yáng)性3+的41例(2級(jí)1例、3級(jí)6例、4級(jí)34例;圖3)。其中兒童組98例，成人組126例，兩組之間Pan?TRK蛋白免疫組織化學(xué)染色比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

5.NTRK FISH 檢測(cè)結(jié)果：選擇 Pan?TRK 蛋白 免疫組織化學(xué)陰性及不同陽(yáng)性程度的 50 例樣本進(jìn)行 FISH 檢測(cè)，其中免疫表達(dá)陰性的 9 例，1+ 和 2+ 的 各 11 例、3+ 的 19 例。在檢測(cè)的樣本中，我們只觀 察 到 了 NTRK1 的 斷 裂， 而 NTRK2 和 NTRK3 沒(méi) 有斷裂陽(yáng)性的病例。NTRK1(1q22?q23.1)融合陽(yáng) 性 10.0%(5/50)， 其 中 Pan?TRK 蛋 白 免 疫 表 達(dá) 1+ 的病例中 NTRK1 融合陽(yáng)性 2/11、2+ 的病例中 NTRK1 融合陽(yáng)性 3/11、而免疫表達(dá)陰性和表達(dá) 3+ 的病例中無(wú) NTRK1 融合陽(yáng)性(0/28)。兒童組病 例 NTRK 融合陽(yáng)性為 5(5/26，19.2%)，成人組無(wú) NTRK 融合陽(yáng)性病例，兩組中的 NTRK 融合比率差 異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 1)。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn) 50 例樣本中， 28 例觀察到 NTRK1/2/3 基因位點(diǎn)拷貝數(shù)不同程度及 不同組合擴(kuò)增，并且均發(fā)生于組織學(xué) 4 級(jí)樣本。典型 的 NTRK1 融合陽(yáng)性、NTRK2 融合陰性及 NTRK3 融合陰性及存在拷貝數(shù)擴(kuò)增如圖 4 所示。

6. 隨 訪 和 預(yù) 后： 本 組 224 例 患 者， 隨 訪 到 患 者 159 例， 成 人 91 例(57.2%)， 兒 童 68 例 (42.8%)。在隨訪病例中，中位生存期 12 個(gè)月， 2 年生存率 25.5%;其中兒童中位生存期 9 個(gè)月，2 年生存率 20.8%，成人中位生存期 13 個(gè)月，2 年生 存率 28.8%。成人組預(yù)后優(yōu)于兒童組(P<0.05，圖 5A)。在具有隨訪數(shù)據(jù)的病例中，按部位分組分析 預(yù)后，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖 5B)。 其中丘腦的 DMG(35 例)中位生存期 17 個(gè)月，而 發(fā)生在腦干的 DMG(67 例)中位生存期 9 個(gè)月。 組織學(xué)分級(jí)、Pan?TRK 蛋白免疫組織化學(xué)表達(dá)和 NTRK 基因融合與預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。所有具有 相關(guān)預(yù)后隨訪數(shù)據(jù)的患者中：穿刺活檢組(18 例， 中位生存期 6 個(gè)月)和手術(shù)切除組(141 例，中位 生存期 12 個(gè)月)相比預(yù)后較差(P<0.05)。放療組(4 例)中位生存期 26 個(gè)月，放療 + 化療組(74 例) 中位生存期 22 個(gè)月，化療組(12 例)中位生存期 12 個(gè)月，未做治療組(51 例)中位生存期 3 個(gè)月， 實(shí)施輔助治療組內(nèi)，包括放療組、放療 + 化療及化 療組三組之間預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 但比未做治療組病例預(yù)后好(P<0.05，圖 5C)。

討? 論

DMG 屬于 2016 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類 中命名的一個(gè)實(shí)體腫瘤類型，包括組蛋白變體 H3.3 和 H3.1/3.2 基因的典型 H3K27M 突變。隨后的研 究還顯示 DMG 還存在 EZHIP 過(guò)表達(dá)和 EGFR 變 異 2 種亞型，在 2021 年 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 分類中將他們統(tǒng)稱為 H3K27 變異型 DMG。該類腫 瘤預(yù)后差，且治療方法極其有限，數(shù)十年的臨床試 驗(yàn)結(jié)合了常規(guī)化療和放療，仍未能改善預(yù)后。因此 需要更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)增強(qiáng)對(duì)這種腫瘤的認(rèn)識(shí)。我 們通過(guò) H3.3K27M 突變型 DMG 的病例，對(duì)其臨床、 組織病理學(xué)和潛在用藥靶點(diǎn) NTRK 融合等的分子特 征、預(yù)后進(jìn)行了分析，特別是對(duì)成人組和兒童組患 者進(jìn)行了對(duì)比分析。

224 例腫瘤患者，男女比例相近，無(wú)明顯性別 傾向。腫瘤均發(fā)生在中線部位，其中以腦干(89 例， 39.7%)最為多見(jiàn)，其次為丘腦及基底節(jié)(55 例， 24.6%)和脊髓(18 例，8.0%)。并且隨部位不同 預(yù)后存在差異性，發(fā)生在丘腦的病例預(yù)后(中位生 存期 17 個(gè)月)好于發(fā)生在腦干部位的病例(中位生 存期 9 個(gè)月)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。并且組織學(xué)級(jí) 別中包含了 2 級(jí)、3 級(jí)和 4 級(jí)的病例，其中 4 級(jí)病 例(174 例，77.7%)占比最高，其次為 3 級(jí)和 2 級(jí)， 分別為 41 例(18.3%)和 9 例(4.0%)。不同分 級(jí)間預(yù)后無(wú)顯著差異。DMG 影像特點(diǎn)變化多樣， 雖然 T1 多呈低信號(hào)或等信號(hào)、T2 高信號(hào)，但對(duì)比 增強(qiáng)后的信號(hào)差異很大，許多 DMG 腫瘤缺乏對(duì)比 增強(qiáng)信號(hào)，術(shù)前 MRI 多樣化給 DMG 診斷帶來(lái)了更 多的難度，這與以往報(bào)道一致。

我們對(duì) 224 例病例研究顯示，成人組 126 例 (56.2%)，兒童組 98 例(43.8%)，成人病例比 率略高于兒童病例，這和華西醫(yī)院團(tuán)隊(duì)的研究相近。 他們的病例 Kaplan?Meier 分析表明，成人患者的 預(yù)后優(yōu)于兒童組隊(duì)列，我們數(shù)據(jù)也證實(shí)成人組(中 位生存期 13 個(gè)月)預(yù)后明顯優(yōu)于兒童組(中位生存 期 9 個(gè)月)。我們認(rèn)為這可能與成人組和兒童組發(fā) 病部位的差異性相關(guān)，兒童組發(fā)病部位主要以腦干 為主，而成人組發(fā)病部位主要以丘腦最為多見(jiàn)，兩 組發(fā)病部位存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。替莫唑胺是目前治療 腦腫瘤的相對(duì)有效藥物，但 DMG 的 MGMT 啟動(dòng) 子甲基化比率極低(1/45，2.2%)，這就導(dǎo)致替莫 唑胺的療效有限，迫切需要尋找有針對(duì)性的其他藥 物靶點(diǎn)。TRK 抑制劑已經(jīng)開(kāi)始嘗試治療中樞神經(jīng)系 統(tǒng)腫瘤，如拉曲替尼和恩曲替尼的療效已在非腦干 兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤中得到證實(shí)。美國(guó) FDA 于 2019 年首次批準(zhǔn)恩曲替尼用于 NTRK 基因融合的成人和兒童實(shí)體腫瘤的治療。而且恩曲替尼更具穿越血腦屏障的能力。NTRK 融合陽(yáng)性 DMG 使用 NTRK抑制劑的體外試驗(yàn)也取得了較好的效果，并且在臨床高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療中也顯示驚喜臨床經(jīng)過(guò)。了解DMG 中NTRK 基因融合發(fā)生率可為今后指導(dǎo) TRK抑制劑在 DMG 中的治療選擇提供理論依據(jù)。我們選取 50 例樣本行 FISH 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn) 41 例陽(yáng)性樣本中有 5例 (12.2%) 存在 NTRK 融合，而9 例陰性樣本均無(wú) NTRK 融合，雖然免疫組織化學(xué)染色強(qiáng)度與 NTRK 融合沒(méi)有明確的相關(guān)性，但可以從側(cè)面反映出 Pan-TRK 蛋白免疫組織化學(xué)陰性者不存在 NTRK 融合，可作為 FISH 檢測(cè)的初篩。文獻(xiàn)認(rèn)為 Pan-TRK 蛋白免疫組織化學(xué)染色可以作為大多數(shù)腫瘤有效初篩手段，但遺憾的是，由于 NTRK在神經(jīng)組織中也有表達(dá)，導(dǎo)致其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的特異性較低。Solomon 等發(fā)現(xiàn)在膠質(zhì)瘤中利用 Pan-TRK 蛋白表達(dá)判斷其融合的特異性約為20.8%，因此在這種情況下應(yīng)避免免疫組織化學(xué)篩查，或極其謹(jǐn)慎使用，需要其他技術(shù)的確認(rèn)。我們結(jié)論與文獻(xiàn)相同，F(xiàn)ISH 或其他測(cè)序的方式可能更好篩選出 DMG 中的 NTRK 融合的病例。此外，統(tǒng)計(jì)分析，兒童組 NTRK 融合率與成人組 NTRK 融合率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在 DMG 中NTRK融合比率與年齡無(wú)關(guān)。同時(shí)，NTRK 融合可以發(fā)生在 DMG 腫瘤中，雖然比率較低，但其可以作為T(mén)RK 抑制劑潛在治療的靶點(diǎn)。

總結(jié)患者預(yù)后，未進(jìn)行手術(shù)切除/穿刺活檢的患者預(yù)后差于手術(shù)切除的患者，提示手術(shù)切除對(duì)延長(zhǎng)患者預(yù)后有積極意義。輔助治療方式之間對(duì)于生存期影響無(wú)差異，但其預(yù)后均優(yōu)于未進(jìn)行輔助治療組的預(yù)后。因此，DMG術(shù)后行輔助治療還是非常必要的。本研究評(píng)估成人組和兒童組H3.3K27M突變型DMG的臨床病理特征和預(yù)后，除了進(jìn)一步證實(shí)成人DMG預(yù)后優(yōu)于兒童，DMG的預(yù)后與部位相關(guān)外，還發(fā)現(xiàn)DMG組織學(xué)級(jí)別與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性。DMG中MGMT啟動(dòng)子甲基化比率極低，這大大限制了替莫唑胺的作用，我們發(fā)現(xiàn)NTRK融合可以發(fā)生在DMG腫瘤中，雖然比率較低，但其可以作為T(mén)RK抑制劑潛在治療的靶點(diǎn)，成為替莫唑胺之外新的選擇方向。對(duì)于TRK抑制劑的臨床試驗(yàn)將持續(xù)進(jìn)行，并且將涵蓋更多的病例，以期為DMG患者找到一絲曙光。(參考文獻(xiàn)略)