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概述

丘腦約占 2% 的腦容積量，位置深在，功能重要， 發(fā)生在此區(qū)域的腫瘤占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的 1%~5%， 其中膠質(zhì)瘤多見(jiàn)。丘腦膠質(zhì)瘤多發(fā)生在兒童及青少 年，病程長(zhǎng)短不一，可從數(shù)天至數(shù)年不等，男性較 女性患者偏多。發(fā)病部位多為單側(cè)丘腦及基底節(jié)， 偶爾可雙側(cè)發(fā)病。由于丘腦功能極為重要，內(nèi)含重 要神經(jīng)核團(tuán)及傳導(dǎo)纖維，周?chē)徶匾馄式Y(jié)構(gòu)， 解剖關(guān)系復(fù)雜，所以丘腦膠質(zhì)瘤的治療歷來(lái)是神經(jīng)外科的難點(diǎn)。如何最大限度地切除腫瘤，并減少醫(yī) 源性術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是此類(lèi)腫瘤手術(shù)治療的難點(diǎn)。

典型病例 

病例一 

病情概要 患者女性，38 歲。主訴：間斷頭痛 2 個(gè)月余， 加重 1 周。既往史無(wú)特殊。查體：右下肢肌力Ⅳ級(jí)。 術(shù)前影像資料如圖 1.5.1~5。

該患者術(shù)后病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。術(shù)后四肢肌 力正常。術(shù)后 2 周復(fù)查核磁共振如圖 1.5.7~9。

病例二 

病情概要

患者男，17 歲。主訴：間斷頭痛伴惡心嘔吐 1 個(gè)月。既往史無(wú)特殊。查體：雙側(cè)眼底視盤(pán)顏色稍 蒼白。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差。術(shù)前影像資料如圖 1.5.10~14。

手術(shù)技術(shù)

患者術(shù)前有輕度梗阻性腦積水，額角擴(kuò)大，術(shù) 前彌散張量成像（DTI）顯示腫瘤將內(nèi)囊前后肢均 朝外側(cè)推擠，且腫瘤內(nèi)側(cè)跨越中線，腫瘤往第三腦 室前下部方向生長(zhǎng)并堵塞雙側(cè)室間孔，故我們選擇 右額開(kāi)顱皮層造瘺經(jīng)側(cè)腦室額角入路。術(shù)中重點(diǎn)注 意保護(hù)丘紋靜脈（圖 1.5.15）。該入路的優(yōu)勢(shì)是術(shù) 中可行第三腦室底造瘺，避免以后導(dǎo)水管堵塞導(dǎo)致 的梗阻性腦積水。在腫瘤的外側(cè)界操作時(shí)，要盡可 能減少熱灼損傷，以保護(hù)內(nèi)囊纖維束。同時(shí)術(shù)中要 注意額極靜脈的牽拉損傷，避免顱壓驟降，時(shí)刻警 惕血腫的發(fā)生。

該 患 者 術(shù) 后 病 理： 彌 漫 性 中 線 膠 質(zhì) 瘤， H3K27M 突變型，WHO Ⅳ級(jí)。術(shù)后患者恢復(fù)良好， 無(wú)肢體活動(dòng)障礙，術(shù)后腦積水得到緩解。術(shù)后 2 周 復(fù)查核磁共振如圖 1.5.16~19。

思路點(diǎn)撥 

01 術(shù)前準(zhǔn)備工作 

術(shù)前完善頭顱 MRI 等檢查，并行功能 MRI、 纖維束成像等檢查，了解丘腦內(nèi)上下傳導(dǎo)纖維的分 布情況，評(píng)估術(shù)前纖維束受損情況，選擇合適的手 術(shù)入路。如果內(nèi)囊后肢被腫瘤朝前方顯著推擠并移 位，那么選擇側(cè)腦室三角區(qū)皮層造瘺入路能更好地 保護(hù)腫瘤前方的纖維束；如果腫瘤體積巨大，朝前 方生長(zhǎng)較多，將內(nèi)囊前肢、膝部朝外側(cè)推擠、移位， 那么經(jīng)單額造瘺入路可以最大限度切除腫瘤并保護(hù) 內(nèi)囊纖維束。術(shù)前 DTI 纖維束被腫瘤侵蝕破壞越多， 提示患者術(shù)后出現(xiàn)肢體偏癱的概率越大。 術(shù)前腦積水顯著的患者，我們通常會(huì)先行腦室 穿刺外引流，緩慢釋放腦脊液，3~5 天后再行開(kāi)顱手術(shù)。術(shù)前高顱壓的緩慢釋放，能充分提高腦組織 的順應(yīng)性，大大減少手術(shù)遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生。術(shù) 前有腦積水的患者，腫瘤切除前先行腦室腹腔分流 術(shù)，也是一種選擇，但腫瘤切除后，瘤床的滲出、 腫瘤碎屑、少量滲血等可能導(dǎo)致分流管的堵塞。 

02 體位擺放注意事項(xiàng) 

將操作平臺(tái)盡可能放置水平位，最大限度減少 術(shù)中腦組織的側(cè)向移位，從而減少靜脈損傷、遠(yuǎn)隔 部位血腫的可能。如無(wú)禁忌，都要安裝頭架，頭部 輕度上抬，高于心臟平面，以減少術(shù)中腫瘤出血并 有利于靜脈回流。尤其是單額開(kāi)顱皮層造瘺時(shí)，手 術(shù)操作平面盡可能與地面平行，警惕額葉腦組織因 重力作用、額極靜脈被動(dòng)牽拉出血。 

03 腫瘤的暴露過(guò)程 

我們收治的絕大部分丘腦膠質(zhì)瘤采用側(cè)腦室三 角區(qū)皮層造瘺或側(cè)腦室額角皮層造瘺這兩個(gè)手術(shù)入 路。選擇距離額角或三角區(qū)垂直距離最近的乏血管 腦溝行皮層造瘺。瘺口直徑不可一味追求過(guò)小，充 分顯露腫瘤、便于操作、能夠良好控制出血是造瘺 口大小選擇的前提。當(dāng)然，過(guò)大的造瘺口也沒(méi)有必要。 我們一般采取的造瘺口直徑為 3~3.5cm。接近腦室 時(shí)，先預(yù)留棉片覆蓋，腦室打開(kāi)一小口，緩慢釋放 腦脊液，直至腦室壓力逐漸緩慢下降后再擴(kuò)大造瘺 口，禁忌過(guò)快、過(guò)急、過(guò)大腦室造瘺，腦組織壓力 梯度的突然釋放會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位的血腫。 

04 腫瘤的切除技巧 

進(jìn)入側(cè)腦室后應(yīng)先用棉片保護(hù)瘤周，防止切除 過(guò)程中血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)，顯露腫瘤后不要急于切 除腫瘤，對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的預(yù)判斷、預(yù)保護(hù)非常重要。 腫瘤顏色、質(zhì)地通常與正常的丘腦組織較容易辨別， 臨近正常丘腦組織時(shí)，要降低雙極電凝功率，減少 正常丘腦的熱灼損傷；丘腦及瘤床出血不可一味用 雙極電凝反復(fù)熱灼，在深部腦組織止血時(shí)，我們更 推薦用小塊明膠海綿、止血纖維加棉片輕壓止血， 止血效果通常滿(mǎn)意且避免了重要核團(tuán)、纖維束的熱 損傷。顯微鏡下當(dāng)腫瘤組織難以與正常丘腦組織辨 別時(shí)，尤其是彌漫浸潤(rùn)式生長(zhǎng)的低級(jí)別丘腦膠質(zhì)瘤， 我們推薦術(shù)中可行 MRI 導(dǎo)航、術(shù)中 B 超、免疫熒 光等輔助工具，有條件的單位可以行術(shù)中核磁共振。 合理控制出血是丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。 血供中等或一般的丘腦膠質(zhì)瘤，術(shù)中一般出血較少。 富血運(yùn)、體積巨大、病理級(jí)別較高的丘腦膠質(zhì)瘤， 術(shù)中有時(shí)出血堪比動(dòng)靜脈畸形。對(duì)于富血運(yùn)的此類(lèi) 腫瘤，術(shù)中要避免“多點(diǎn)開(kāi)花式”的切除，腫瘤的 切除順序要遵循“由淺到深、由外到里”的原則， 盡量避免“浴血奮戰(zhàn)”，腫瘤出血多為增生病理血 管的出血，可用大塊明膠海綿 + 折疊棉條壓迫創(chuàng)面， 保持視野清晰，逐個(gè)熱灼病理血管，通常能夠獲得 滿(mǎn)意的止血效果。必要時(shí)，術(shù)中可備雙吸引器系統(tǒng)。 術(shù)中 Monro 孔、丘紋靜脈等解剖結(jié)構(gòu)可作為 定位標(biāo)志。對(duì)深部引流靜脈的保護(hù)，要格外重視， 避免術(shù)后彌漫性深部腦組織水腫的發(fā)生。粗大引流 靜脈的滲血，多可用明膠海綿壓迫止血。腫瘤質(zhì)地 較軟時(shí)，吸引器通?？梢晕[瘤，這時(shí)一定要刻 意減慢腫瘤切除速度，過(guò)快地腫瘤減容，亦會(huì)導(dǎo)致 遠(yuǎn)隔部位血腫。有時(shí)腫瘤質(zhì)地很韌，且可能有顯著 的鈣化，熱灼碎吸法可能難以奏效或速度極慢，這 時(shí)可以嘗試超吸、高頻電磁刀、激光刀等工具。對(duì) 于彌漫浸潤(rùn)式的高級(jí)別丘腦膠質(zhì)瘤，在腫瘤底面操 作時(shí)，要格外警惕中腦的損傷，操作盡量避免過(guò)深、 過(guò)低，該平面的過(guò)多操作可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后永久性昏 迷等災(zāi)難性后果。 

05 瘤床止血 

傳統(tǒng)的明膠海綿壓迫及雙極電凝熱灼止血，在 丘腦膠質(zhì)瘤術(shù)中通常能夠獲得滿(mǎn)意的效果。對(duì)于深 部創(chuàng)面的止血，為了保護(hù)正常丘腦組織的功能，上 述兩種常用的止血方法有時(shí)止血較為困難，新型止 血材料如流體明膠等可作為一種嘗試辦法。將止血 纖維覆蓋出血?jiǎng)?chuàng)面，外面再加一層明膠海綿、一層 止血纖維，三明治壓迫法止血，對(duì)于深部、小的穿 支血管止血，有時(shí)會(huì)有很大幫助。靜脈輸注凝血酶、略降低血壓，對(duì)止血均有一定的幫助。 

06 術(shù)后處理 

丘腦膠質(zhì)瘤，瘤腔通常會(huì)放置引流管，以減少 瘤床血性滲出所導(dǎo)致的刺激反應(yīng)。避免引流過(guò)度， 避免顱壓過(guò)低，警惕遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生。當(dāng)引流 管需佩戴時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，需加強(qiáng)引流管的換藥管理， 降低顱內(nèi)逆行感染的可能。有意識(shí)障礙的患者，術(shù) 后必要時(shí)盡早行氣管切開(kāi)，加強(qiáng)肺部管理，積極預(yù) 防墜積性肺炎、深靜脈血栓的發(fā)生。如需抗凝治療 靜脈血栓，一般建議瘤床無(wú)活動(dòng)性出血、術(shù)后 24 小 時(shí)之后，再行肝素抗凝；有時(shí)需行靜脈濾網(wǎng)置入以 防血栓脫落。