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【摘要】目的 探討椎板切除術(shù)與椎板復(fù)位術(shù) 對(duì)頸椎髓內(nèi)腫瘤患者術(shù)后頸椎畸形發(fā)生的影響。方 法 ?對(duì) 2017 年 1 月至 2019 年 12 月首都醫(yī)科大學(xué) 三博腦科醫(yī)院脊柱脊髓中心診治的頸脊髓髓內(nèi)腫瘤 患者 77 例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)手術(shù)方 式將全部患者分為椎板切除組(37 例)和椎板復(fù)位 組(40 例)。對(duì)兩組患者病變所在節(jié)段分別行椎板 切除術(shù)和椎板復(fù)位術(shù)。兩組患者的性別、年齡、癥 狀、癥狀持續(xù)時(shí)間、腫瘤類(lèi)型、受累椎體數(shù)量、術(shù) 前神經(jīng)功能評(píng)分等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì) 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分和頸椎畸形發(fā)生率進(jìn)行 比較。頸椎畸形定義為頸椎出現(xiàn)反曲或頸椎側(cè)彎或 后凸角度≥ 10°。結(jié)果椎板切除組和椎板復(fù)位組隨訪 時(shí)間分別為 32(IQR 24-50)個(gè)月和 35(IQR 26- 51)個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。兩組 患者術(shù)后神經(jīng)功能改良 McCormick 評(píng)分(MMS) 均為 2(2-3)分。椎板切除組患者術(shù)后發(fā)生頸椎畸 形 14 例(37.8%)，包括頸椎側(cè)彎 3 例(8.1%)、 頸椎后凸 10 例(27.0%)和頸椎側(cè)彎合并頸椎后凸 1 例(2.7%);椎板復(fù)位組患者發(fā)生頸椎畸形 6 例 (15.0%)，包括頸椎側(cè)彎 2 例(5.0%)和頸椎后 凸 4 例(10.0%);兩組頸椎畸形發(fā)生率差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。結(jié)論 采用椎板復(fù)位術(shù)治療 頸椎髓內(nèi)腫瘤患者，術(shù)后頸椎畸形發(fā)生率較椎板切 除術(shù)下降。對(duì)存在脊柱畸形潛在風(fēng)險(xiǎn)的頸椎髓內(nèi)腫 瘤患者應(yīng)優(yōu)先考慮行椎板復(fù)位術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】脊髓腫瘤;頸髓;外科手術(shù);椎板 切除術(shù);椎板成形術(shù);手術(shù)后并發(fā)癥;脊柱側(cè)凸; 脊柱后凸

脊髓髓內(nèi)腫瘤屬于較為少見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型，約占 全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的 2% ～ 4%。盡管其發(fā)病率 較低，但脊髓髓內(nèi)腫瘤如不進(jìn)行有效診治可導(dǎo)致較 高的致殘率和病死率。同時(shí)，近半數(shù)的髓內(nèi)腫瘤發(fā) 生于頸段脊髓水平。由于脊髓組織結(jié)構(gòu)相對(duì)脆弱， 功能較為復(fù)雜，早期的髓內(nèi)腫瘤切除手術(shù)預(yù)后相對(duì) 欠佳。近年來(lái)，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)和顯微外科技 術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，以及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷 完善，使得脊髓髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療效果取得了極 大提高。隨著髓內(nèi)腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，脊柱畸 形成為脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥之 一。隨著脊柱畸形程度的加重，患者生活質(zhì)量會(huì)受 到嚴(yán)重影響，必要時(shí)甚至需要進(jìn)行復(fù)雜的脊柱矯形 手術(shù)。因此，如何早期預(yù)防脊柱畸形的發(fā)生，降低 遠(yuǎn)期脊柱畸形的發(fā)生率是非常值得關(guān)注的問(wèn)題。目 前，椎板切除術(shù)及椎板復(fù)位術(shù)仍是脊髓髓內(nèi)腫瘤治 療中最常用的手術(shù)技術(shù)。椎板切除技術(shù)通過(guò)切除腫 瘤累及節(jié)段的椎板結(jié)構(gòu)以顯露手術(shù)術(shù)野，術(shù)后并不 進(jìn)行回置，對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)造成永久性破壞，損害脊柱 結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，增加脊柱畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);但椎板切除同 時(shí)也擴(kuò)大了椎管范圍，使得脊髓組織可以得到充分 的減壓。部分患者在術(shù)后出現(xiàn)逐步進(jìn)展的脊柱畸形。 椎板復(fù)位術(shù)則在整體切開(kāi)椎板結(jié)構(gòu)并行腫瘤切除后 予以復(fù)位，重建了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，為椎旁肌肉縫合 提供止點(diǎn)，亦可降低腦脊液漏及術(shù)區(qū)積液的發(fā)生率。 在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，針對(duì)不同手術(shù)技術(shù)對(duì)脊柱畸形發(fā)生 率的影響仍存在較大爭(zhēng)議。脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后， 對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的修復(fù)是否可以預(yù)防脊柱畸形仍不 明確。目前鮮有研究者探究椎板復(fù)位技術(shù)對(duì)頸脊髓 髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后頸椎畸形的影響。本文就頸椎椎 板切除和椎板復(fù)位技術(shù)對(duì)頸脊髓髓內(nèi)腫瘤患者術(shù)后 頸椎畸形發(fā)生的影響做回顧性研究。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)頸椎 MRI 增強(qiáng)掃描檢查及術(shù)中直視確診為脊髓 髓內(nèi)腫瘤，且腫瘤位于 C2-C7 椎體;②無(wú)頸椎手術(shù)史; ③無(wú)頸椎畸形;④未接受過(guò)輔助放射治療。(2)病 例排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤累及枕頸交界區(qū)、C1 水平或其他 水平脊髓。

2.一般臨床資料：對(duì)符合上述病例納入與排除 標(biāo)準(zhǔn)的 2017 年 1 月至 2019 年 12 月首都醫(yī)科大學(xué)三 博腦科醫(yī)院脊柱脊髓中心診治的頸髓髓內(nèi)腫瘤患者 77 例的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。依據(jù)手術(shù)方式將 77 例患者分為椎板切除組(37 例)和椎板復(fù)位組(40 例)。兩組患者的性別分布、年齡分布、腫瘤類(lèi)型分布、 癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間、受累椎體數(shù)量、術(shù)前神經(jīng)功 能改良 McCormick 評(píng)分(Modified McCormick Scale，MMS)和術(shù)中椎板切除長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義(均 P > 0.05)(表 1)。

二、方法

1. 病理診斷：全部患者的病理標(biāo)本均由院內(nèi) 2 位高級(jí)別神經(jīng)病理專(zhuān)家分別進(jìn)行診斷和診斷確認(rèn);以 2016 年世界衛(wèi)生組織神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分型方法為診斷 依據(jù)。

2. 手術(shù)治療：椎板切除術(shù)及椎板復(fù)位術(shù)所實(shí)施 的節(jié)段與患者病變所在位置相對(duì)應(yīng)。如評(píng)估后認(rèn)為患 者脊髓腫脹，需行椎管減壓，則進(jìn)行椎板切除術(shù)，其 余患者則均實(shí)施椎板復(fù)位術(shù)。手術(shù)選擇后正中入路， 逐層骨膜下剝離椎旁肌至側(cè)塊水平。所有患者均保持 側(cè)塊完整無(wú)損害。在椎板復(fù)位術(shù)中，對(duì)復(fù)位節(jié)段頭端 及尾端的棘間韌帶予以切開(kāi)，對(duì)復(fù)位節(jié)段內(nèi)的棘間韌 帶及黃韌帶予以保留。應(yīng)用薄刃超聲骨刀進(jìn)行椎板切 開(kāi)，并應(yīng)用 2mm 椎板咬骨鉗清理邊緣組織。正中切 開(kāi)硬脊膜、脊髓，逐步顯露并切除腫瘤。腫瘤切除后，

應(yīng)用 5-0 可吸收縫線水密縫合硬脊膜。對(duì)椎板復(fù)位患 者應(yīng)用鈦連接片復(fù)位椎板。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用體感誘發(fā)電 位及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能。

3. 效果評(píng)價(jià)：頸椎畸形定義為頸椎出現(xiàn)反曲或頸 椎側(cè)彎或后凸角度≥ 10°。采用 MMS 評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能 進(jìn)行評(píng)估(表 2)。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用 GraphPad Prism 軟件對(duì) 數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比例數(shù)據(jù)以百分比形式呈現(xiàn)， 非連續(xù)變量以中位數(shù)及四分位差(IQR)結(jié)果呈現(xiàn)。 對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以 Mann-Whitney 檢驗(yàn)計(jì)算統(tǒng)計(jì) 結(jié)果。比例數(shù)據(jù)以 χ 2 檢驗(yàn)計(jì)算統(tǒng)計(jì)結(jié)果。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)? 果

椎板切除組和椎板復(fù)位組患者住院時(shí)間分別為 11(7-15)d 和 12(7-16)d，隨訪時(shí)間分別為 32 (24-50)個(gè)月和 35(26-51)個(gè)月，末次隨訪神經(jīng) 功能 MMS 評(píng)分均為 2(2-3)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義(P=0.646，0.543，0.783)。末次隨訪椎板切 除組患者出現(xiàn)頸椎畸形 14 例(37.8%)，包括頸椎 側(cè)彎 3 例(8.1%)、頸椎后凸 10 例(27.0%)和合 并頸椎側(cè)彎與頸椎后凸 1 例(2.7%);椎板復(fù)位組 患者出現(xiàn)頸椎畸形 6 例(15%)，包括頸椎側(cè)彎 2 例 (5.0%)和頸椎后凸 4 例(10.0%);兩組術(shù)后脊 柱畸形發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022，圖 1)。 典型病例見(jiàn)圖 2。

討? 論

脊髓髓內(nèi)腫瘤較為少見(jiàn)。據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，脊 髓髓內(nèi)腫瘤占全部原發(fā)性脊髓腫瘤的 20%~30%。室 管膜腫瘤及星型細(xì)胞腫瘤是脊髓髓內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)的兩 種病理類(lèi)型，其他類(lèi)型腫瘤如海綿狀血管瘤、血管 母細(xì)胞瘤和畸胎瘤等發(fā)病率相對(duì)較低。早期對(duì)脊髓 占位性疾病的診治依賴(lài)脊髓造影技術(shù)，診斷難度較 大。隨著 MRI 技術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，越來(lái)越多的脊 髓髓內(nèi)腫瘤患者能夠被早期發(fā)現(xiàn)并接受手術(shù)治療。 MRI 技術(shù)使脊髓占位性病變患者受益匪淺。隨著診 療技術(shù)的不斷提高，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)脊髓髓內(nèi)腫瘤切除 術(shù)后進(jìn)行性脊柱畸形是主要的術(shù)后并發(fā)癥之一。在不 同文獻(xiàn)報(bào)道中，這一并發(fā)癥發(fā)病率波動(dòng)范圍較大，為 16%~100%。在早期手術(shù)治療中，主要應(yīng)用椎板切除 術(shù)切除脊髓腫瘤，而椎板復(fù)位技術(shù)的應(yīng)用有助于修復(fù) 脊柱結(jié)構(gòu)的完整性。眾所周知，頸椎是脊柱活動(dòng)范圍 最大的區(qū)域，且流行病學(xué)研究結(jié)果提示近半數(shù)脊髓髓 內(nèi)腫瘤發(fā)生于脊髓頸段。然而，目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道頸 段脊髓內(nèi)腫瘤不同手術(shù)技術(shù)對(duì)術(shù)后脊柱畸形的影響。 本研究結(jié)果表明，椎板切除組患者術(shù)后頸椎畸形發(fā)生 率顯著高于椎板復(fù)位組患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行性脊柱畸形除影響外觀和降 低患者生活質(zhì)量外，還可能引發(fā)疼痛和神經(jīng)功能障礙 等癥狀。少數(shù)患者甚至需要額外進(jìn)行脊柱矯形固定融 合手術(shù)治療，手術(shù)難度高，創(chuàng)傷較大。因此，對(duì)脊柱 畸形并發(fā)癥需予以重視。目前，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為術(shù)后進(jìn) 行性脊柱畸形是多因素結(jié)果，影響因素主要包括神經(jīng) 肌肉因素、脊柱結(jié)構(gòu)破壞因素及輔助放療因素等。 神經(jīng)肌肉因素是由腫瘤導(dǎo)致脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 元受損，使其支配范圍內(nèi)的肌力和肌張力等出現(xiàn)變化。 這種變化改變了肌平衡性，甚至造成肌萎縮，進(jìn)而影 響頸椎的穩(wěn)定性。目前有數(shù)篇文獻(xiàn)對(duì)神經(jīng)和肌肉功能 對(duì)術(shù)后脊柱畸形的影響進(jìn)行了報(bào)道，其觀點(diǎn)尚不能統(tǒng) 一。Yao 等對(duì)術(shù)后出現(xiàn)脊柱畸形和未出現(xiàn)脊柱畸形患 者的神經(jīng)功能特征進(jìn)行了比較，結(jié)果提示在術(shù)后 3 個(gè) 月內(nèi)兩者神經(jīng)功能狀態(tài)無(wú)顯著差異，但隨著隨訪時(shí)間

的延長(zhǎng)，末次隨訪時(shí)存在脊柱畸形患者的神經(jīng)功能評(píng) 分顯著低于未出現(xiàn)脊柱畸形患者。因此，該作者提出 髓內(nèi)腫瘤切除后患者的神經(jīng)功能狀態(tài)是影響脊柱畸形 發(fā)生的因素之一。另外有研究者認(rèn)為脊柱畸形的發(fā)生 與神經(jīng)功能障礙無(wú)明確相關(guān)性。本研究對(duì)頸段脊髓髓 內(nèi)腫瘤患者進(jìn)行了分析，同樣未發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能狀 態(tài)與脊柱畸形發(fā)生的相關(guān)性;在椎板切除組和椎板復(fù) 位組中，均有多數(shù)患者存在輕度的神經(jīng)功能障礙，兩 組之間無(wú)顯著差異，且兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能未出現(xiàn) 較大變化，兩組內(nèi)患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分均與術(shù)前無(wú) 顯著差異。因此，在頸脊髓腫瘤患者中，并無(wú)證據(jù)表 明神經(jīng)功能與術(shù)后頸椎畸形的發(fā)生有相關(guān)性。其原因 可能與頸部肌群的神經(jīng)支配方式有關(guān)。頸部肌群結(jié)構(gòu) 較為復(fù)雜，且并非均由頸神經(jīng)支配，例如，胸鎖乳突 肌和斜方肌是由顱神經(jīng)支配，且在維持頸部穩(wěn)定性和 頸椎活動(dòng)方面起重要作用。單純的脊神經(jīng)功能損害并 不影響顱神經(jīng)的支配功能，因此可以代償部分頸神經(jīng) 損傷造成的肌肉力量下降及失衡，降低神經(jīng)肌肉功能 障礙對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響程度。但切實(shí)的證據(jù)仍需進(jìn) 一步深入探究。除神經(jīng)肌肉因素以外，另一項(xiàng)重要的影響因素 是在顯露脊髓內(nèi)腫瘤過(guò)程中切開(kāi)椎板結(jié)構(gòu)所造成的破 壞。脊柱后方的韌帶結(jié)構(gòu)，包括棘間韌帶、黃韌帶和 關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)在維持脊柱穩(wěn)定性方面有重要作用。尤 其在頸椎過(guò)屈動(dòng)作中，后方韌帶的張力作用極大地減 少了椎體層面的力量負(fù)荷。生物力學(xué)分析結(jié)果也表 明，棘間韌帶可以提供最大的力臂支持，其在屈曲狀 態(tài)下的力臂長(zhǎng)度可達(dá)到后縱韌帶的 2 倍。對(duì)脊柱后柱 結(jié)構(gòu)的破壞，使得生物應(yīng)力更多集中于椎體水平，增 加了椎體受力強(qiáng)度，進(jìn)而增加發(fā)生脊柱畸形的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于脊髓髓內(nèi)腫瘤患者，為徹底顯露腫瘤范圍，術(shù)中 因進(jìn)行椎板切開(kāi)而破壞脊柱后 方結(jié)構(gòu)難以避免。在椎板切除 術(shù)中，通過(guò)切除腫瘤累及節(jié)段 內(nèi)的椎板結(jié)構(gòu)以顯露手術(shù)術(shù)野， 術(shù)后并不進(jìn)行回置，這會(huì)對(duì)脊 柱結(jié)構(gòu)造成永久性破壞，損害 脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，增加脊柱畸 形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也擴(kuò)大了 椎管范圍，使得脊髓組織可以 得到充分減壓。椎板復(fù)位術(shù)則 在整體切開(kāi)椎板結(jié)構(gòu)并切除腫 瘤后予以復(fù)位，重建了脊柱后 柱結(jié)構(gòu)，為椎旁肌肉縫合提供 了止點(diǎn)，亦可降低腦脊液漏及術(shù)區(qū)積液的發(fā)生率，是 一種修復(fù)損傷后柱結(jié)構(gòu)的替代方案，在理論上減少了 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)對(duì)脊柱生物力學(xué)狀態(tài)的破壞。在 椎板復(fù)位術(shù)的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)選擇鈦金屬片作為固定 工具。要避免使用縫線固定，因其存在較高的脫位率。 既往關(guān)于椎板復(fù)位技術(shù)與脊柱畸形關(guān)系的研究提供了 并不一致的結(jié)果。Yeh 等認(rèn)為椎板復(fù)位技術(shù)降低了胸 椎水平脊髓髓內(nèi)腫瘤患者腫瘤切除后脊柱畸形的發(fā)生 率。McGirt 等也提出了類(lèi)似結(jié)論，認(rèn)為椎板復(fù)位技 術(shù)顯著降低了患者因發(fā)生進(jìn)行性脊柱畸形需進(jìn)一步行 脊柱融合術(shù)的概率。有一些學(xué)者提出了相反的觀點(diǎn)。 Rauzzino 等進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析研究，其結(jié)果表明 椎板切除術(shù)及椎板復(fù)位術(shù)與脊柱畸形的發(fā)生率均無(wú)顯 著相關(guān)性。本研究在排除術(shù)前脊柱畸形及輔助放療的 影響的前提下，探究?jī)煞N不同手術(shù)技術(shù)對(duì)術(shù)后頸椎畸 形的影響;兩組病例中，除椎板切除組患者病理類(lèi)型 中星型細(xì)胞類(lèi)占比稍高之外，患者的基本流行病學(xué)特 征無(wú)顯著差異。星型細(xì)胞瘤由于其呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，極 易造成脊髓腫脹，患者可能需要行椎管減壓以緩解癥 狀，因此此類(lèi)患者選擇椎板切除術(shù)比例較高。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中 心回顧性研究，樣本在普適性方面存在缺陷，結(jié)果需 要進(jìn)一步的大樣本多中心調(diào)查研究予以支持;其次， 樣本數(shù)量有限，可能在一定程度上造成結(jié)果的偏差; 第三，患者隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期結(jié)果仍需更長(zhǎng)時(shí)間的 隨訪予以證實(shí)。

總之，對(duì)于頸椎髓內(nèi)腫瘤患者，椎板復(fù)位技術(shù)可 能降低腫瘤切除術(shù)后頸椎畸形的發(fā)生率。對(duì)于存在較 高術(shù)后脊柱畸形發(fā)生可能性(例如合并嚴(yán)重頸椎退變、 骨質(zhì)疏松和肌萎縮等)的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮行椎板復(fù) 位術(shù)。

參考文獻(xiàn)略