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自1969年YASARGIL成功實施第1例顱內(nèi)外直接搭橋術(shù)(顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù))及1976年報道第1例顱內(nèi)外后循環(huán)搭橋術(shù)(枕動脈-小腦后下動脈搭橋術(shù))以來，腦血管搭橋方法和技術(shù)廣泛開展，這標(biāo)志著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的興起。然而，經(jīng)歷近20年的經(jīng)驗總結(jié)，1985年，顱內(nèi)外搭橋研究組經(jīng)國際隨機對照研究報告，顱內(nèi)外搭橋病人沒有降低缺血性卒中風(fēng)險率，遭遇腦血管搭橋應(yīng)用銳減的第一次跌宕。上世紀(jì)末期，一些學(xué)者認(rèn)為：用顳淺動脈與顱內(nèi)血管搭橋不能滿足腦缺血需要的原因是供體血管管徑細(xì)小，血流量低，長期開通率不高;故開始利用大隱靜脈或橈動脈脈移植，經(jīng)頸外動脈與顱內(nèi)血管高流量(>50ml/min)搭橋，主要用于治療無法直接夾閉的顱內(nèi)巨大動脈瘤及侵襲頸內(nèi)動脈顱底腫瘤的替代頸內(nèi)動脈搭橋。而顳淺動脈與大腦中動脈皮層支搭橋治療煙霧病，病人出血率下降60%，年出血率由6%~7%下降到1.1%~2%。缺血性腦煙霧病的血管搭橋治療也有類似效果，從年缺血卒中發(fā)病率5.5%~24.4%下降到1.5%，腦血管搭橋的應(yīng)用再次宕起。然而，2011年，POWERS等報道頸內(nèi)動脈及其主干阻塞性缺血卒中病人，顳淺動脈-大腦中動脈搭橋與內(nèi)科治療多中心對比研究(COSS)，觀察手術(shù)治療組圍手術(shù)期30d的病死率和隨訪2年期的卒中發(fā)病率;腦血液動力學(xué)比較結(jié)果顯示：采用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋后缺血區(qū)卒中發(fā)生率21%，而藥物治療組卒中率為22.7%，兩組沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

隨著血管內(nèi)支架和取血栓技術(shù)在血管內(nèi)治療缺血性卒中的應(yīng)用，血流導(dǎo)向裝置和支架技術(shù)在顱內(nèi)巨大、夾層、蛇形等復(fù)雜動脈瘤中的開展，為腦血管病治療提供新方法。而腦血管搭橋技術(shù)面臨手術(shù)耗時長、吻合技術(shù)訓(xùn)練和經(jīng)驗積累周期長、顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又需要足夠的臨床病例經(jīng)驗積累和技術(shù)能力實踐，約束了腦血管搭橋技術(shù)的開展。

促使醫(yī)生去從事病人接受治療性較好、技術(shù)培訓(xùn)時間短、能快速應(yīng)用臨床實際、易展現(xiàn)醫(yī)生治療能力和效果的血管內(nèi)治療技術(shù)。同時，神經(jīng)影像技術(shù)、腦血液動力學(xué)、外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)范圍細(xì)化，腦血管搭橋技術(shù)的團隊化，病人對腦血管搭橋手術(shù)的選擇接受性不高等原因，使專注腦血管搭橋技術(shù)醫(yī)生減少，臨床病例報告減少，出現(xiàn)二次跌宕。然而，腦血管搭橋技術(shù)仍是治療一些顱內(nèi)病變不可替代的技術(shù)方法，如巨大和巨腸型動脈瘤、動脈硬化及肌原性顱內(nèi)血管病、包繞或侵襲顱底大血管的腫瘤等。隨著腦血管搭橋技術(shù)的進步，如多支血管吻合、腦保護及血流保持、顱內(nèi)外搭橋技術(shù)的進步，腦血管搭橋技術(shù)仍是神經(jīng)外治療顱內(nèi)病變的重要技術(shù)，值得醫(yī)生關(guān)注。頜內(nèi)動脈搭橋具有移植血管短、高血流量、高開通率、無需顱外二次切口創(chuàng)傷的優(yōu)點，被認(rèn)為是替代腦血管搭橋的“新經(jīng)典”(newworkhorse)和“第一選擇”(firstchoice)。本研究團隊有近130例的頜內(nèi)動脈搭橋治療的經(jīng)驗報告，對血管內(nèi)治療或手術(shù)夾閉難以治療的動脈瘤，腦血管搭橋治療是有效的考慮和選擇。

1.增大血流性腦血管搭橋

1.1?腦煙霧病

腦煙霧病的病因仍不清楚，腦血管搭橋技術(shù)是其最有效的治療方法。為加強直接和間接搭橋的效果，用認(rèn)知量表、MRI多模式評價搭橋手術(shù)后腦結(jié)構(gòu)、功能及認(rèn)知的變化。術(shù)前用MRI評價皮質(zhì)區(qū)與腦室周圍的血管吻合可判斷術(shù)后腦出血的危險性，如脈絡(luò)膜前、后動脈與白質(zhì)下髓動脈吻合搭橋術(shù)后出血的危險因素。用術(shù)前CT掃描和MRI腦灌注影像，建立腦血液動力學(xué)計算機模型，判斷搭橋術(shù)后腦血流量和移植血管開通狀態(tài)。也有諸多針對煙霧病不同階段和分型，提出不同的搭橋方式，如雙支血管搭橋可能適應(yīng)于多皮質(zhì)區(qū)域病，雙支血管搭橋不能代替高流量血管搭橋的血流量。插入枕動脈移植，可避免過度牽拉顳淺動脈的額支或腦局部接受血管。顳淺動脈-大腦中動脈的側(cè)-側(cè)吻合既可有顳淺動脈搭橋的效果，又不干擾顳淺動脈遠(yuǎn)端吻合皮質(zhì)區(qū)域的血運。雙吻合搭橋是用同一供體血管一處皮質(zhì)的血管做端-端吻合，另一處區(qū)域皮質(zhì)分支做側(cè)-側(cè)吻合，解除皮質(zhì)不同區(qū)域缺血。本研究團隊采用顳淺動脈-大腦中動脈M2或M3近端行端-側(cè)吻合，較近端的大腦中動脈、近端動脈會有較大區(qū)域腦組織血流分布，而皮質(zhì)動脈支多是側(cè)支循環(huán)吻合開放部位，血流分布小、血管內(nèi)壓高，搭橋改善腦供血有限。

煙霧病腦血管搭橋治療可分為有癥狀和無癥狀治療不同的手術(shù)指征。對有癥狀病人，兒童多見出血，成人多見缺血，目前認(rèn)為出血和缺血癥狀均是腦血管搭橋治療適應(yīng)證。無癥狀性病人年卒中發(fā)病率為3%，尚無報道腦血管搭橋可預(yù)防無癥狀病人發(fā)生卒中。對腦血液動力學(xué)儲備不足的無癥狀病人行腦血管搭橋治療，這種預(yù)防性腦血管搭橋的利弊，缺乏多中心循證觀察。

1.2?動脈硬化性腦血管病腦

動脈硬化引起的大腦中動脈或頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞，經(jīng)內(nèi)科治療后，病人腦缺血率、出血率和血管意外病死率分別是16%、1%和4.5%;經(jīng)外科治療后，腦缺血率、出血率和血管意外病死率分別是8%、0.6%、1.9%，腦血管搭橋治療可作為合理選擇。腦血管搭橋治療效果受質(zhì)疑點是由于行腦血管搭橋治療的多數(shù)病人選自內(nèi)科病情進展者，內(nèi)科治療病例血管不良事件發(fā)生率已排除多數(shù)癥狀進展病人，而一些血管內(nèi)支架和腦血管搭橋后病人獲得一定腦血流改善，發(fā)生暫短性腦缺血性發(fā)作或缺血卒中被納入內(nèi)科治療組統(tǒng)計。

另外，腦血管搭橋治療病人動脈狹窄和閉塞效果也有程度差別，需要分類血管狹窄和阻塞程度與部位，選擇適合的腦血管搭橋治療指征。對動脈硬化性狹窄內(nèi)科治療無效、癥狀反復(fù)進展，需要合理選擇腦血管搭橋治療。影響腦血管搭橋治療效果的主要問題是搭橋后重建血流不能進入缺血的腦內(nèi)血管床，甚至逆流到搭橋血管內(nèi)，血流瘀滯搭橋部位，沒有獲得有效分布。也有狹窄部位血管血流減少，以致血管阻塞及缺血腦組織區(qū)域去血管化。

對頸內(nèi)動脈堵塞臨床試驗(COSS)主要質(zhì)疑是病例數(shù)不足，難以成為說服力證據(jù)。血管搭橋治療的依據(jù)是改善腦組織血流儲備作用，而內(nèi)科治療無法改善有癥狀性血管阻塞及腦血流量儲備損害。但在急性高危病人中，腦血管搭橋治療仍有高危卒中發(fā)生率。腦血管搭橋治療圍手術(shù)期的血管意外事件發(fā)生率是8.6%，永久性神經(jīng)功能缺失為2.9%。一項112例動脈硬化阻塞性腦缺血報告，腦血管搭橋治療后新卒中事件、新神經(jīng)功能缺失或惡化全部發(fā)生率為9%。急性血管阻塞后血管內(nèi)取栓，會出現(xiàn)再次阻塞，這是血管內(nèi)治療難題，慢性閉塞是血管內(nèi)成形術(shù)或支架治療禁忌證。腦血管搭橋指征有癥狀性血管阻塞及腦血流量儲備損害。

為改善腦血液動力學(xué)、防止腦卒中復(fù)發(fā)，腦血管搭橋多選擇大腦中動脈M1段和頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞病人，個體化治療包括臨床癥狀、阻塞部位、側(cè)支循環(huán)、搭橋受體血管部位。針對顳淺動脈搭橋血流量低的不足，本研究團隊用頜內(nèi)動脈-大腦中動脈搭橋能得到較廣泛的缺血區(qū)域分布，認(rèn)為是有效的治療方法。CT灌注可在腦血管搭橋手術(shù)前評價腦血液動力學(xué)變化，但不能做精確定量分析，MRI灌注可提供量化分析，可根據(jù)腦血管活動基準(zhǔn)，提供無創(chuàng)性腦功能和腦氧合測定。

2.替代血流性腦血管搭橋

頸內(nèi)動脈-動脈頸內(nèi)動脈、頸外動脈-頸內(nèi)動脈、插入性搭橋在治療單純夾閉或血管內(nèi)治療困難的動脈瘤中起重要作用。有文獻報道復(fù)雜動脈瘤治療仍十分困難，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率14%，全部手術(shù)合并癥率是50%，為此，需要培養(yǎng)更多技術(shù)精湛的腦血管搭橋團隊，以提高術(shù)后較高良好率，可接受的并發(fā)癥和病死率，這是腦血管搭橋治療面臨的問題。后循環(huán)動脈瘤的血管搭橋方法有多種形式：椎動脈、小腦后下動脈、枕動脈到小腦前下動脈的搭橋不盡相同，也有頸外動脈與后循環(huán)搭橋，但技術(shù)難度大、手術(shù)效果差。原位搭橋術(shù)(insitubypass)：是指在供血動脈與接受動脈相互接近的情況下，實行血管間側(cè)-側(cè)吻合，重建接受血管血流的術(shù)式。

常見的有：①雙側(cè)大腦前動脈的A3段與A4段側(cè)-側(cè)吻合。②大腦中動脈分支M2與M3段側(cè)-側(cè)吻合。③大腦后動脈的P2段、P3段與小腦上動脈的側(cè)-側(cè)吻合。通過小腦延髓池并在小腦扁桃體下方延髓后方相遇的雙側(cè)小腦后下動脈，即延髓扁桃體段可做側(cè)-側(cè)吻合。

血管再植術(shù)(reimplantation)：夾閉大腦中動脈、大腦前動脈、小腦后下動脈動脈瘤時，需要保護重要血管分支，將其重新移植到相鄰的血管主干上，避免其發(fā)生缺血的方法。血管再吻合術(shù)(reanastomosis)：適合位于腦血管主干，如小腦后下動脈和大腦中動脈的小型或中型梭形動脈瘤，將其切除后再吻合兩血管斷端。對較大動脈瘤，在沒有重要穿支動脈時，也可采用移植血管吻合于近端供血動脈與遠(yuǎn)端接受動脈之間的插入性移植(interposotiongraft)。原位搭橋術(shù)和血管再植術(shù)也稱作“三代血管搭橋術(shù)”，血管再吻合術(shù)為“四代血管搭橋術(shù)”。這些顱內(nèi)間血管搭橋術(shù)中，要仔細(xì)考慮血流量匹配和動脈瘤位置，供體血管直徑要滿足腦局部的血流量;要達到適合的腦局部區(qū)域血流量，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用血管影像和血流測量技術(shù)充分評估;手術(shù)前要充分設(shè)計腦內(nèi)相關(guān)血管，利用腦組織結(jié)構(gòu)池、裂等間隙良好地顯露，并獲得術(shù)中搭橋操作的可行性。

一般來說，當(dāng)頸內(nèi)動脈的血流量為200ml/min，大腦中動脈近段50~75ml/min，遠(yuǎn)端為20ml/min，大腦前動脈為40ml/min，大腦后動脈為28~33ml/min，小腦后下動脈為13ml/min，小腦上動脈為10ml/min;供體血管顳淺動脈遠(yuǎn)端為10~40ml/min，顳淺動脈近段為40~100ml/min，頜內(nèi)動脈為81ml/min。橈動脈移植可提供100ml/min血流量，大隱靜脈移植可提供150ml/min血流量。腦血流量可以用術(shù)前量化MRI(4D血流)及術(shù)中截斷血流實際測量(cutflowindex)確定供體血管和插入移植血管的血流量，保證接受血管區(qū)域的血流量。

近來，血管內(nèi)治療復(fù)雜動脈瘤的報告較多，但這些報告有關(guān)巨大、夾層、蛇形、巨腸型動脈瘤治療的病例數(shù)、良好率、病死率、隨訪結(jié)果等評價指標(biāo)與外科治療的結(jié)果仍無可比性。隨著血管內(nèi)治療病例報告的增多，會誤解腦血管搭橋技術(shù)治療復(fù)雜動脈瘤和其他血管病的應(yīng)用減少。然而，這種治療方式轉(zhuǎn)變提示腦血管搭橋技術(shù)更為重要，經(jīng)過血管內(nèi)治療選擇后的病例比以往復(fù)雜、治療難度增加。需要搭橋醫(yī)生有更嫻熟的腦血管搭橋技術(shù)，處理難治性病變的經(jīng)驗和能力，這是神經(jīng)外科技術(shù)極致的展現(xiàn)。同時，部分病人選擇血管內(nèi)治療后，也需要腦血管搭橋解決術(shù)后問題，如栓塞后復(fù)發(fā)、無效治療、再出血等，這些問題更要通過開放的腦血管搭橋治療解決。神經(jīng)外科學(xué)技術(shù)發(fā)展最大限度地取決于醫(yī)生的手、腦和智慧來治療復(fù)雜性和難治性顱腦病變，而不是幾件新型設(shè)備應(yīng)用。

神經(jīng)外科精髓不可缺少完美的腦血管搭橋技術(shù)。對一些手術(shù)復(fù)雜和挑戰(zhàn)性病例，用精心設(shè)計的腦血管搭橋技術(shù)，如“三代”或“四代”腦血管搭橋方式，使一個病例或一組病例均可展現(xiàn)醫(yī)生睿智和技術(shù)的嫻熟。腦血管搭橋技術(shù)可稱為顯微神經(jīng)外科基石上的明珠，其用經(jīng)典的血管縫合方式，展示醫(yī)生對病人腦血管重建，如同腦血管病恢復(fù)藍(lán)圖的再現(xiàn)，精藝實施。血管搭橋技術(shù)把現(xiàn)代血管治療技術(shù)和方法難以解決的顱內(nèi)病變，經(jīng)血管搭橋醫(yī)生用直接、有效、個體化方法治療。因此，需要更多的腦血管外科醫(yī)生做技術(shù)培訓(xùn)，尤其是年輕醫(yī)生培訓(xùn)，擔(dān)當(dāng)新一代腦血管搭橋醫(yī)生的職責(zé)。本文發(fā)表在[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2021,26(9):403-407