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一例中年男性患者，因?yàn)橐曃锬：?、左?cè)眼瞼 下垂，頭暈及左耳鳴前來(lái)就診，經(jīng)術(shù)前檢查診斷為 腦干多發(fā)海綿狀血管瘤，一個(gè)在右側(cè)腦橋前方，另一個(gè)在腦橋背側(cè)中線位置。術(shù)前，我們考慮難以一 次同時(shí)解決 2 處病變，故先處理腦橋背側(cè)的較大的 一個(gè)病灶?；颊叩拇殴舱袢鐖D：

圖 5 示意圖，顯示膜帆入路。a，顯露小腦半球、 小腦蚓部及小腦扁桃體。b，重點(diǎn)顯露黑色圓圈內(nèi)的 小腦后下動(dòng)脈、脈絡(luò)膜及下髓帆。c，切開(kāi)脈絡(luò)膜與 下髓帆，顯露第四腦室底，可見(jiàn)髓紋（腦橋與延髓的 分界線）。摘自《Surgery of the brainstem》第 133 頁(yè)。

此時(shí)，術(shù)野可以清晰看到髓紋，數(shù)條白色的橫 紋在病灶殘腔上方走行，但是髓紋再向上就受到小 腦蚓部遮擋看不到了。我感覺(jué)這個(gè)病灶的位置有點(diǎn) 異常，術(shù)前 MR 矢狀位明明白白的顯示病灶位于腦 橋，而非延髓。為什么剛剛切除的病灶是在髓紋下 方的延髓背側(cè)？但是病灶的確也是外生型的，體積 感覺(jué)似乎比磁共振上小了一點(diǎn)，但是也差不太多。 是否還有必要探查更靠上方的腦橋？此時(shí)我感覺(jué)牽 拉小腦扁桃體及蚓部已經(jīng)有一定力度了，如果再向 上牽拉可能對(duì)腦組織造成一定程度的損傷。牽還是 不牽？ 患者開(kāi)一次刀是很大的事，不要給患者和自己 留下遺憾。在進(jìn)一步松解了扁桃體蚓部裂和扁桃體 延髓裂后（參考圖 7 的黃線和綠線），小腦扁桃體 和小腦蚓部獲得了繼續(xù)向上牽拉了 5mm 的空間。 此時(shí)可以看到髓紋上方大約 7-8mm 的樣子。在中 線左側(cè)，可以見(jiàn)到腦橋背刺向外膨隆，吸除一薄層 皮質(zhì)后，里面可見(jiàn)暗黑色血腫，以及外周的黃褐色 絮狀物沉積。這個(gè)病灶的直徑約 8mm，完全符合 術(shù)前磁共振上看到的病灶（視頻審核不通過(guò)，比較遺憾）。切除之后，探查周?chē)匆?jiàn)其他病灶。此時(shí) 心里松了一口氣。 患者術(shù)后恢復(fù)很快，沒(méi)有新出現(xiàn)的神經(jīng)功能障 礙?；颊叽蠹s術(shù)后 1 周出院。從這個(gè)病例來(lái)講，最 需要注意的點(diǎn)就是在切除了第一個(gè)病灶之后，需要 根據(jù)術(shù)前 MR 定位進(jìn)行判斷，確認(rèn)其是否為目標(biāo)病 灶；進(jìn)而對(duì)腦橋背側(cè)，即髓紋上方進(jìn)行探查。如果 將其認(rèn)為就是目標(biāo)病灶，而不進(jìn)行相應(yīng)的探查，則 很可能造成對(duì)目標(biāo)病灶的遺漏。 最后，讓我們看看在 SWI（磁敏感成像）序列 上第一個(gè)病灶的位置，以及其他微小病灶究竟有多 少（無(wú)需處理，隨診即可，過(guò)度處理可能造成額外 損傷）。