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四、進入腦底中央空間的手術(shù)入路 及選取原則

腦底中央空間深藏于大腦底部之中心區(qū)，其與周 邊區(qū)域之勾連關(guān)系復(fù)雜，多涉致命結(jié)構(gòu)，尤以腦底前 中央空間為最。由于與腦底周邊之聯(lián)絡(luò)通路既狹且長， 加之進出“隘口”又有神經(jīng)血管遮蔽，故使手術(shù)在利 用自然裂隙到達并顯露時，會產(chǎn)生頗多的困難?！鞍?口”者，實可視其為腦底中央空間與腦底周邊間隙之 界限。以腦底前中央空間為例，其“隘口”從中線向 兩側(cè)大致計由雙側(cè) A2、前交通動脈、視交叉、視神經(jīng)、 視束、A1、頸內(nèi)動脈、后交通動脈和動眼神經(jīng)等諸 多重要結(jié)構(gòu)。那么，如何解析各個通過自然的前縱裂、 額底及側(cè)裂裂隙，越過這些被掩蓋的“隘口”以抵達 腦底前中央空間的手術(shù)通道，并比較這些手術(shù)入路所 具有的優(yōu)勢以確定遴選原則，是此節(jié)討論的重點。同 時，也包括進入腦底后中央空間的手術(shù)入路。針對同 一區(qū)域的手術(shù)，經(jīng)常存在幾條“可用的”入路，當(dāng)此， 應(yīng)如何評判取舍呢?首先，我非常反對那種流行已久 的已被廣泛認可的“選擇你熟悉的入路”的論調(diào)。從 長期幾十年的臨床實踐中，我認為同一區(qū)域之顱腦手 術(shù)入路的選擇不能簡單概以“用你熟悉的”這種模糊 的似是而非的說法作為準則。因為之前，你所熟悉的 手術(shù)入路在此處可能不一定是最佳的選擇。所以我意， 如果同一區(qū)域之存在多條不同手術(shù)入路，實際選取時 不應(yīng)被“選擇你熟悉的入路”這一失當(dāng)簡單的邏輯左 右定奪，而應(yīng)當(dāng)深究其內(nèi)之“固有”的基本考察原則， 以求最佳。那么次之，遴選入路的邏輯何在?我發(fā)現(xiàn)， 合適合理的手術(shù)入路之選取原則，實際就取決于這兩 點：手術(shù)路徑的長短(遠近)和所得到的手術(shù)軸向。 當(dāng)兩者統(tǒng)一在一起，即短的手術(shù)路徑加良好的手術(shù)視 角(軸向)即成最佳最為理想的手術(shù)入路，但實際上， 兩個條件常常難以同時得到滿足。而當(dāng)兩者不可兼得 必取其一時，應(yīng)舍路徑而取軸向。因為，眾所周知的 是，手術(shù)軸向決定了術(shù)中能否在直視下觀察到術(shù)野之 各個角落，故術(shù)中直視與否直接關(guān)乎到手術(shù)的質(zhì)量， 是手術(shù)成功的關(guān)鍵。所以，手術(shù)之軸向當(dāng)然就成為了 評判權(quán)衡進入同一區(qū)域之各個手術(shù)入路取舍的第一要 素，某種情況下可能也是唯一的要素。而考察手術(shù)路 徑之長短僅居其次，至于在路徑中所會遇之各解剖結(jié) 構(gòu)則更次之耳。

與腦底中央空間相比，托附于顱底和小腦幕之上 的腦底周邊則更“廣闊”，兩者間僅有窄隙的蛛網(wǎng)膜 下腔相隔。另外，腦底周圍邊緣存有多條腦葉引流靜 脈形成的自然隔斷。這些表面“平凡”之結(jié)構(gòu)，為微 創(chuàng)計，當(dāng)最大限度的予以保護。由此，它們成為了進 入腦底中央空間前最先遇到的束縛。因此，在選取進 入腦底中央空間手術(shù)主軸時，這些限制亦應(yīng)考慮之。 還有，在定義區(qū)分規(guī)范上述手術(shù)入路時，它們亦是重 要的參考因素。

由后向前，腦底外周邊緣之較恒定的引流靜脈 計有：枕靜脈、Labbe's 靜脈、側(cè)裂淺靜脈和額極靜 脈等。因此，就可大致對進入腦底中央空間的各個手 術(shù)入路之入口進行區(qū)分，進而對手術(shù)入路做出定義規(guī) 范：Poppen 入路由中線(竇匯)至枕靜脈內(nèi)側(cè)間隙 進入;枕顳入路由枕靜脈外側(cè)至 Labbe's 靜脈后(橫 乙角后)間隙進入;顳枕入路由 Labbe's 靜脈前(橫 乙角前)進入;額底縱裂入路由額極靜脈前(下)進 入;前縱裂入路由額極靜脈后(上)進入等。因此， 在枕靜脈之內(nèi)外側(cè)劃定了 Poppen 入路和枕顳入路; 在 Labbe's 靜脈之前后區(qū)分出顳枕入路與枕顳入路; 在額極靜脈之前后(上下)劃分出額底縱裂入路與前 縱裂入路。至于翼點入路、額外側(cè)入路和額下入路的 定義，就分別視其與蝶骨嵴關(guān)系而定了。順便提一下， 與腦底中央空間關(guān)系較為密切的諸條深靜脈。腦底前 中央空間：大腦前靜脈、前交通靜脈和終板旁靜脈; 腦底后中央空間：三室后深靜脈系統(tǒng);腦底中央空間 之兩側(cè)聯(lián)絡(luò)通道：基底靜脈、腦室下靜脈;腦底中央 空間之中間通道(第三腦室)：大腦內(nèi)靜脈。 基于上述，以下分別對進入腦底前、后中央空間 之各個手術(shù)入路一并做出大致的比較與探討。

【1】進入腦底前中央空間的手術(shù)入路

腦底前中央空間大部位于鞍上，即額底水平以 上，可通過額極周邊之側(cè)裂、額底及前額縱裂等自然 裂隙(通路)進至腦底前中央空間。由此形成了 a， 前額縱裂面由上至下;b，額極底面從外(側(cè)裂)至 內(nèi)(縱裂);c，額部外側(cè)(側(cè)裂)三組軸向之手術(shù) 入路集群，這些進入角度不同的手術(shù)入路視軸最終均 聚焦于腦底前中央空間中。形象的說，如將所有進入 腦底前中央空間手術(shù)入路之主軸線制作成圖，即可得 到具象化的兩把同時打開互呈 90°展現(xiàn)的“扇面”。 前述 a 項即為豎立扇面，b、c 兩項則構(gòu)成了水平扇面。 當(dāng)然，這兩把折扇的“扇軸”(手術(shù)標(biāo)的)必相會重 合在腦底前中央空間里。另外，無分種族、年齡和性 別，人類頭顱外觀正常的自然形態(tài)均是前后徑大于左 右徑，這是勿需解剖測量來驗證的常識。因此，從側(cè) 方(水平扇面)進入腦底前中央空間的手術(shù)路徑必然 短于由中線縱裂(豎立扇面)進入之手術(shù)路徑，這是 側(cè)方入路固有的優(yōu)勢。但是，由于腦底前中央空間位 置深在和“隘口”結(jié)構(gòu)的遮蔽，側(cè)方入路時會產(chǎn)生一 些不可克服逾越的手術(shù)盲區(qū)或“翼點死角”，這些手 術(shù)死角不可能通過手術(shù)技巧的提高和手術(shù)經(jīng)驗的積累 而完全消除。例如，鞍內(nèi)、術(shù)側(cè)視神經(jīng)與視束內(nèi)側(cè)、 兩側(cè)之下丘腦核心區(qū)和三腦室穹頂部等，這些術(shù)中無 法直視的翼點死角當(dāng)然成為了側(cè)方手術(shù)軸向的固有劣 勢。而由中線縱裂進入的入路雖然路徑較長，使腦底 前中央空間更顯深狹，但其居中的視軸可無盲區(qū)全方 位的觀察腦底前中央空間，消除了翼點死角，尤以能 直視雙側(cè)下丘腦核心區(qū)為要。這樣即可在術(shù)中最大限 度的主動保護下丘腦，徹底清除各翼點死角的腫瘤組 織，從而提高手術(shù)質(zhì)量。所以再次強調(diào)，合適的手術(shù) 策略是，當(dāng)手術(shù)路徑與手術(shù)軸向不能統(tǒng)一時，應(yīng)舍路 徑而取軸向，此時就不要“選擇你熟悉的入路”了。 路徑所產(chǎn)生的手術(shù)困難可以通過提高技巧積累經(jīng)驗而 克服，而軸向的劣勢是固有的無法消除的。這就是我 早已將額底縱裂入路做為進入腦底前中央空間主流手 術(shù)入路的根本原因。下面從側(cè)裂至縱裂逐一簡述抵達 腦底前中央空間的各主要手術(shù)入路。 ﹝由外向內(nèi)經(jīng)側(cè)裂及額底間隙進入﹞

A，翼點入路

我意，全稱“額顳開顱，經(jīng)蝶骨嵴外側(cè)入路”似 更為貼切。它位于所有進入腦底前中央空間手術(shù)入路 的最外側(cè)，乃典型之側(cè)方入路。其優(yōu)點：到達腦底前 中央空間的路經(jīng)最短，進入更快，可更好的觀察位于 視交叉下方之垂體柄。缺點是：開顱相對復(fù)雜要求較 高，對顱骨顳肌損傷大出血多且費時;很多時候需經(jīng) 視神經(jīng) - 頸內(nèi)動脈間隙進入，易對視神經(jīng)或頸內(nèi)動脈 造成損傷;最大短板是在腦底前中央空間內(nèi)存有難以 克服的“翼點死角”，見前述。對腦底前中央空間之 腫瘤如顱咽管瘤根治術(shù)時，因不可消除的“翼點死角”， 所失(下丘腦損傷與腫瘤殘留)遠遠大于所得(路徑 短)。少數(shù)情況下，若腫瘤體積較小并僅局限在垂體柄 - 三腦室底部區(qū)域時，因從側(cè)下方的軸向能更好的直視 位于視交叉下的垂體柄，其入路優(yōu)勢就較為突出，當(dāng) 可作為優(yōu)選入路。這再次說明，手術(shù)的關(guān)鍵是直視而 不是其他。

B，額眶顴入路

實際上是擴大的翼點入路，其將顴突與眶外側(cè)壁 取下，使骨窗前下更低，術(shù)軸更低從而向上看的更高， 可更加充分的直視腳間池和基底動脈頂端。但仍不能 克服翼點死角。

C，額外側(cè)入路(眶上外側(cè)入路)

骨窗主要暴露眉弓(眶)外側(cè) - 蝶骨嵴，但只是 緊鄰而無須咬除蝶骨嵴。它是對翼點入路的簡化改良， 可以替代大部分翼點入路的功用。雖然，隨著手術(shù)軸 向逐漸向內(nèi)偏向中線，其抵達鞍區(qū)的路經(jīng)相比翼點入 路也有所增長。但更趨內(nèi)側(cè)的手術(shù)軸向部分改善了對 翼點死角的觀察。如此，大為簡化的開顱，得到改善 的手術(shù)視角和損失微小的手術(shù)路徑，得遠大于失。所 以，近二十年來在一些大的神外中心風(fēng)靡替代翼點入 路并不奇怪。可雖部分縮小了翼點死角，然仍不能根 本消除之。

D，額下(底)入路

是極為常用額部經(jīng)典入路。因比額外側(cè)入路更靠 近中線，不利的是，手術(shù)路徑也更加延長;有利的是， 其手術(shù)軸向更加靠內(nèi)，翼點死角也更加縮小，然亦仍 未完全消除。

以上可納入水平扇面內(nèi)的諸多手術(shù)入路，用路徑 和軸向這兩個手術(shù)要素進行考察，發(fā)現(xiàn)它們并不是相 互孤立的，有意思的是，它們之間表現(xiàn)出非常明晰連 貫的聯(lián)系，且具有強烈的內(nèi)在邏輯性。這種“隱密在” 手術(shù)入路間邏輯性，在單獨考察某一入路時，常常就 事論事，很難彰顯非常隱蔽。只有將區(qū)域內(nèi)所有相關(guān) 的手術(shù)入路放在一起進行總體比較審視時，方能明白 并深刻理解各手術(shù)主軸之于不同手術(shù)所蘊含的意義。 精髓所在，由外側(cè)漸漸轉(zhuǎn)向中線，損失的是路徑，而 收獲的是寶貴的手術(shù)軸向。 ﹝由上向下經(jīng)額部縱裂進入﹞

A，胼胝體 - 穹窿間入路

經(jīng)由額部縱裂，分開胼胝體及穹隆聯(lián)合進入三室 前下部，可接近鞍上，鞍內(nèi)是其絕對手術(shù)盲區(qū)。因其 進入三室的過程并不“微創(chuàng)”且存有手術(shù)盲區(qū)，故少 用于腦底前中央空間手術(shù)。

B，前胼胝體入路

與胼胝體 - 穹窿間入路相似，但更靠前方，少用。

C，前縱裂入路

前縱裂是相對于前額(俗稱‘腦門’)而言的縱 裂部分。其額部骨窗前緣并不特別要求低至眉弓處， 而僅要求在眉弓上方 1cm 左右即可(可是為了避開 額竇吧)。若如此，當(dāng)腦底前中央空間的腫瘤向上頂 至三室內(nèi)深或達三室穹頂時，即須切開胼胝體膝部方 可進入三室內(nèi)。雖在手術(shù)軸向和所經(jīng)之通道上與額底 縱裂入路非常相似，但內(nèi)涵理念卻存在較大的差異， 完全是不同的兩種手術(shù)入路，兩者不能混為一談。

D，額底縱裂入路

額底縱裂其亦可更通俗的稱為“額極底部之前 縱裂”，它僅是前縱裂的額底部分，占比很小。此 入路特別強調(diào)了骨窗前下緣不光要低至眉弓水平， 還要向前下擴展至(或接近)鼻根部。如此一來， 它就獲得了由下至上，“繞過”胼胝體膝部，直抵 三室穹頂?shù)氖中g(shù)軸向。由于其居于前縱裂之最底處 (額極底部)，路徑是進入腦底前中央空間諸多入 路中最為深長的，加之，額底縱裂區(qū)域非常狹窄且 雙側(cè)額底縱裂面間緊密相合少有間隙，故進入困難。 但因軸向居中，這樣就有了非常充分的上下左右視 軸，能對深在相對寬綽的腦底前中央空間及廣義腦 底前中央空間之進行全域無盲區(qū)的直視觀察，從而 徹底消除了翼點死角。由于，獲得了“完美的”手術(shù)主軸，所以得遠遠大于失(路徑)。

E，額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路

手術(shù)理念與額底縱裂入路完全一致，是其精準微 創(chuàng)化的改良。一是，若腫瘤極度向兩側(cè)發(fā)展，以致超 出小腦幕緣達到顳極(小腦幕緣或切跡可做為腦底前 中央空間的外側(cè)邊界)或達中腦側(cè)方時，當(dāng)此，為求 拓展指向兩側(cè)的手術(shù)軸向，而須磨除雞冠。二是，基 于微創(chuàng)理念，少暴露即是少損傷和最大限度的保護額 極靜脈(額前靜脈)的目的，術(shù)中硬膜切口僅僅在額 極底部額極靜脈前做一 1.5x1cm 大小的開口。由于額 底縱裂(膜鎖孔)入路之手術(shù)軸向具備巨大的比較優(yōu)勢， 所以現(xiàn)在，這一入路已然成為了切除以顱咽管瘤為代 表的腦底前中央空間區(qū)域腫瘤的主流手術(shù)入路了。

為了踐行微創(chuàng)理念，勿以善小而不為，術(shù)中應(yīng)盡 可能的保留一切自然的生理結(jié)構(gòu)，而不須不要判斷其 有無重要功能。包括保護額極靜脈，嚴禁結(jié)扎切斷前 交通動脈，避免切開視交叉和胼胝體膝部，等等。有 意識的保護好上述非致命結(jié)構(gòu)，表達的是一種手術(shù)理 念和手術(shù)應(yīng)有的境界。

【2】進入腦底后中央空間的手術(shù)入路

腦底后中央空間即是籠統(tǒng)的三腦室后部區(qū)域， 大致范圍是在中腦背側(cè) - 三室后部與小腦山頂之間， 組成包括四疊體池、小腦上蚓池和大腦大靜脈池等， 兩側(cè)以環(huán)池接續(xù)前方的腦底前中央空間，中間亦可通 過中腦頂部之三腦室與廣義的腦底前中央空間相連。 而進入腦底后中央空間的自然裂隙分別包括枕部后縱 裂、枕底與小腦幕上和小腦頂部與小腦幕下之間的裂 隙。因后縱裂與枕底 -小腦幕上(包括類似的小腦頂部 - 小腦幕下)間隙的角度不同，故若干途經(jīng)上述自然間 隙的手術(shù)入路主軸線，亦可如前，喻形以成兩把扇軸 匯于腦底后中央空間的扇面圖案，下面簡要分敘之。 ﹝由內(nèi)向外經(jīng)小腦幕上下間隙進入﹞

● 經(jīng)枕底小腦幕上

A，Poppen 入路(頂枕開顱，經(jīng)枕下小腦 幕上入路)

是腦底后中央空間主流手術(shù)入路之一。屬嚴格利 用自然裂隙進行的微創(chuàng)手術(shù)，適用面較廣，尤常用于 小腦幕緣與三室外后部之間，即三室后深靜脈系統(tǒng)位 在前下方之各類腫瘤切除。因主要由枕下進入，而小 腦幕又呈前高后低之勢，故骨窗下緣最好能越過橫竇， 將硬膜向下充分牽拉，用以最大限度的消除橫竇微小 的遮擋，充分順勢在枕靜脈與竇匯間抬起枕底，減少 對枕葉的挫傷。至于骨窗之內(nèi)緣，因不走后縱裂間隙， 故勿需越過中線。術(shù)中在橫竇與直竇間斜向竇匯方向 剪開小腦幕，必要時可向下牽開小腦頂部，以擴展腦 底后中央空間之暴露范圍至四疊體池。

雖然這一入路的手術(shù)軸向本質(zhì)上屬于側(cè)方，但與 額底縱裂入路時可利用胼胝體膝部“上仰”不同，枕 底縱裂時胼胝體壓部呈“垂下”狀而將三室后大部封 堵，其可利用的中間軸向的機會消失，故退而求其次， 只能擇取側(cè)向軸向的 Poppen 入路做為正選了。

B，枕顳入路

比 Poppen 入路偏外，骨窗前緣達橫乙角，后 緣距枕部中線 2.5cm 左右即可，骨窗下緣應(yīng)至橫竇。 術(shù)中利用枕靜脈至橫乙角(Labbe's 靜脈之后)之間 隙由枕外側(cè)下方之幕上進入，手術(shù)主軸指向中腦之背 外側(cè)區(qū)域(四疊體池與環(huán)池)。

● 經(jīng)小腦上幕下

C，Krause 入路

經(jīng)小腦上幕下入路，與 Poppen 入路相對應(yīng)。 由于小腦幕是呈前高后低狀如帳篷般置于小腦頂部， 不似 Poppen 入路時枕葉抬起，可以居高臨下的軸 向處理小腦幕，此時只能被動的順幕之方向進至胼胝 體壓部附近，對其前下之三室后 - 四疊體區(qū)域的觀察 反倒不佳。又因，小腦山頂有多條引流靜脈，故術(shù)野 憋塞回旋余地小，加之需半坐位之體位，操作復(fù)雜不 便，使此入路在顯微鏡手術(shù)時較少應(yīng)用。不過近年來， 與傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)技術(shù)不同，神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)揮其器械 優(yōu)勢，較多地將 Krause 入路用于了腦底后中央空間 的手術(shù)。

D，幕下小腦外側(cè)入路

與幕上之枕顳入路相對應(yīng)。主要用于在橫竇 - 小 腦幕之下，小腦上外側(cè)至中腦背外側(cè)區(qū)域之手術(shù)。

﹝由上向下經(jīng)枕部后縱裂進入﹞

A，后縱裂經(jīng)胼胝體壓部入路

術(shù)中經(jīng)枕后縱裂切開胼胝體壓部方可達到腦底 后中央空間，通路深狹不符合微創(chuàng)理念，少用。

B，后縱裂經(jīng)胼胝體壓部下入路

由于胼胝體壓部垂下，形成對三室后區(qū)域之“封 蓋”，且路徑深在，經(jīng)此進入腦底后中央空間多有不便， 故與 A 相似，亦較少用。

【3】進入聯(lián)絡(luò)腦底前、后中央空間之 中線(第三腦室)手術(shù)入路

由于第三腦室深藏于側(cè)腦室與胼胝體之下，故從 理論上來講，所有從中部進入第三腦室的手術(shù)，因無 可利用的自然間隙，均須行皮層造瘺或切開胼胝體 - 穹隆聯(lián)合。所以不難理解，這類入路不應(yīng)歸入嚴格意 義上的微創(chuàng)手術(shù)。但因，這類手術(shù)具有不可替代軸向 優(yōu)勢(從上至下，由前向后‘俯視’三腦室全域)， 所以，目前仍做為此域手術(shù)的主流。如從損傷的大小 得失來看，皮層造瘺明顯要優(yōu)于胼胝體 - 穹隆聯(lián)合的 切開。

﹝經(jīng)中部三腦室內(nèi)進入廣義之腦底前、后中央 空間﹞

A，胼胝體 - 穹窿間入路

這一入路雖然曾經(jīng)“風(fēng)靡”全國，屬“經(jīng)典”的 三腦室手術(shù)入路。已如前述，主因還是由于在手術(shù)過 程中，必然會損傷胼胝體與穹隆聯(lián)合，可能會造成暫 時甚或永久的記憶喪失，不能算是真正意義上的微創(chuàng) 手術(shù)。又因，其對手術(shù)器械、技巧(分開透明隔與雙 側(cè)穹窿體部)和經(jīng)驗要求較高。再次，已有類似手術(shù) 軸向但損傷相對較輕的脈絡(luò)膜入路的替代，故余已甚 少應(yīng)用之。

B，額部皮層造瘺，脈絡(luò)膜裂入路

此術(shù)式骨窗后緣在冠狀縫，內(nèi)緣達中線。與胼胝 體 - 穹窿間入路相比，其皮層造瘺對額部的損傷要遠 遠小于對胼胝體和穹隆聯(lián)合所造成的損傷。故本著兩 害相權(quán)取其輕之理，舍胼胝體 - 穹窿間入路取脈絡(luò)膜 裂入路就是順理成章的了。此外，雖然脈絡(luò)膜裂入路 的手術(shù)軸向不完全居中而略偏向外側(cè)，但并未在三室 內(nèi)產(chǎn)生不可克服的手術(shù)死角，因此這一點也成為了其 取代胼胝體 - 穹窿間入路的另一個理由。這點亦如側(cè) 向軸向的 Poopen 入路取代有完美中線軸向的枕部 后縱裂經(jīng)胼胝體膝部下入路那樣，側(cè)方軸向的脈絡(luò)膜 裂入路替代具盡善中間主軸之胼胝體 - 穹窿間入路， 都是退而求其次的結(jié)果。常常在脈絡(luò)膜裂入路時，可 根據(jù)需要可靈活的向前利用室間孔間隙進至三室前下 部。再說一遍，由于其可窺視三腦室之全部，所以脈 絡(luò)膜裂入路借助三腦室與廣義之腦底前、后中央空間形成了中腦頂部之腦底中央空間中部通路。

【4】由兩側(cè)溝通腦底前、后中央空間 的手術(shù)入路

﹝經(jīng)腦底中央空間兩側(cè)之聯(lián)絡(luò)通路﹞

這一聯(lián)絡(luò)通路相對簡單，主要是位于中腦側(cè)方之 環(huán)池構(gòu)成。其略偏向中腦側(cè)背部，前端與腳池相通， 后方勾連四疊體池。顳枕入路是主要的相關(guān)手術(shù)入 路，前方可及鞍上 - 大腦腳外側(cè)區(qū)域之腳池 - 腳間池; 在前下之動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)之間打開小腦幕緣即達 橋前池;在滑車神經(jīng)后之巖骨脊后緣切開小腦幕即是 CPA 池;向后可達中腦背外側(cè) - 三室后區(qū)域環(huán)池 - 四 疊體池。但此入路主要用于巖蝶斜區(qū)域的顱底手術(shù)， 少用于涉及腦底中央空間的手術(shù)。

結(jié) 語

顱腦整體穩(wěn)固不移，為精準的探究手術(shù)入路提 供了良好條件。手術(shù)選擇取勢為要，勢者視也，契合 “居高臨下，勢如破竹”之兵法。在觀察腦底中央空 間時，余是將腦底中央空間與第三腦室聯(lián)合做一整體 考察的，因為它們緊緊圍繞在中腦四周與頂部，處于 顱內(nèi)腦之絕對核心區(qū)，深邃幽閉。胼胝體綿延厚重， 如冠斯形。索居高廷，渾然勢勝。其狀也，如頂如棚， 遮覆其上;其態(tài)也，膝部“上仰”，壓部“垂下”。 因此，前方之額底縱裂通路能經(jīng)“上仰”而得勢“敞 開”的胼胝體膝部之下順暢的進入腦底前中央空間， 而后方之枕部后縱裂卻受到“垂下”的胼胝體壓部封 堵，使進入腦底后中央空間路徑顯得異常蔽塞。緣此， 腦底前中央空間的術(shù)軸主勢就在于額底縱裂入路;腦 底后中央空間的術(shù)軸主勢由于胼胝體及其壓部的“遮 蓋”，為微創(chuàng)計，就讓之了稍偏側(cè)方經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路 和 Poppen 入路了。由此可見，不與微創(chuàng)理念相悖 的手術(shù)軸向才是選擇手術(shù)入路的首要因素。這就很好 理解了，腦底前中央空間的主流手術(shù)入路是額底縱裂 (或經(jīng)雞冠)膜鎖孔入路;腦底后中央空間的主流手 術(shù)入路是 Poppen 入路與脈絡(luò)膜裂入路(兩者相補， 有時可互為替代)。