日日操夜夜,久久久国产一区二区三区,亚洲国产成人精品福利在线观看,国产色青青视频在线观看撒

近日，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院副院長、神 經(jīng)外科主任張宏偉教授接受了《神外世界》專訪， 向全國各位同仁分享了“巨大侵襲性垂體腺瘤手術(shù) 治療與預(yù)后影響因素分析”，特轉(zhuǎn)載精華內(nèi)容，供 讀者參閱!

Q1 主持人小栗：

張老師您好，今天我們訪談的主 題是巨大侵襲性垂體腺瘤手術(shù)治療與預(yù)后影響因素分 析，首先請張老師講解一下巨大侵襲性垂體腺瘤的定 義和總的治療策略。

張宏偉教授：

巨大垂體腺瘤一般臨床上是指腫 瘤的最大徑超過 4 公分，侵襲是指這種腫瘤以鞍內(nèi) 為中心向上下左右前后這些方向侵襲性生長。具體的 定義就是腫瘤最大徑超過 4 公分、然后侵襲突破鞍 底向蝶竇、斜坡、篩竇內(nèi)生長，或者是腫瘤向雙側(cè)的 海綿竇內(nèi)侵襲生長，包繞頸內(nèi)動脈，再或者是腫瘤向 鞍上突破了鞍隔孔進(jìn)入到顱內(nèi)，包繞顱內(nèi)的血管，這 幾種生長方式我們稱之為巨大侵襲性垂體腺瘤。 由于它涉及到很多的重要的結(jié)構(gòu)，如下丘腦、 垂體、視神經(jīng)等，所以它的臨床死亡率和致殘率比 較高?？偟膩碇v，并不是所有的巨大侵襲性垂體腺 瘤都需要手術(shù)的：比如巨大侵襲性泌乳素型垂體腺 瘤，它分泌泌乳素非常之高，這種情況之下就應(yīng)該 首選藥物治療來控制腫瘤，不用手術(shù)。對于手術(shù)策 略的選擇還應(yīng)該考慮到術(shù)者的技術(shù)能力和后續(xù)能夠 控制腫瘤的一些治療手段，如生長激素型的垂體腺 瘤，后續(xù)還可以應(yīng)用長效生長抑素進(jìn)行藥物治療， 有些特殊部位還可應(yīng)用伽馬刀等放射治療手段進(jìn)行 補(bǔ)充，還要充分考慮到患者的需求、年齡、將來對 其生活質(zhì)量的影響等，這就要求我們醫(yī)生要能夠?qū)?每種治療手段的副作用、性價比、技術(shù)能力等進(jìn)行 的充分評估。

今天我們講的手術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤， 主要是指無功能的巨大侵襲性垂體腺瘤、生長激素 型和促腎上腺皮質(zhì)激素型的這三大類為主的巨大侵 襲性垂體腺瘤，手術(shù)的策略如前所述應(yīng)結(jié)合術(shù)者的 經(jīng)驗和有沒有后續(xù)的治療手段，以及患者的需求， 綜合地評估完成，具體問題要具體分析。

Q2 主持人小栗：

請問張老師，如果手術(shù)的話，手 術(shù)入路該如何選擇?是經(jīng)鼻手術(shù)還是開顱手術(shù)，是分 期手術(shù)還是聯(lián)合手術(shù)，特別是內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展對 手術(shù)入路的選擇有沒有影響?

張宏偉教授：

這個問題很好，一下就深入到手 術(shù)治療巨大侵襲性垂體腺瘤的實質(zhì)內(nèi)容。今年 5 月 份我在中華神經(jīng)外科雜志上發(fā)表了一篇文章，就是 論述巨大侵襲性垂體腺瘤手術(shù)治療的預(yù)后影響因素 和手術(shù)指征的選擇。對于手術(shù)指征的選擇實際上是 隨著技術(shù)的進(jìn)步在不斷變化的，如過去認(rèn)為可以經(jīng) 鼻手術(shù)的病例，經(jīng)過長時間的演變，現(xiàn)在可能需要 開顱手術(shù)。但是更多的是過去認(rèn)為需要開顱手術(shù)的 病人隨著技術(shù)的進(jìn)步，可能都能夠經(jīng)鼻來完成。所 以我感覺還是應(yīng)該具體問題具體分析，而且要結(jié)合 術(shù)者所掌握的技術(shù)手段來為患者選擇更加合適的手 術(shù)入路。

如果這些條件都是一樣的話，一般來講，我個 人把垂體腺瘤按照它是否突破鞍隔來進(jìn)行分類。如 果腫瘤沒有突破鞍隔、也是巨大廣泛侵襲的，特別 是侵襲雙側(cè)的海綿竇，蝶竇、斜坡的骨質(zhì)都受影響 的話，那么這類的垂體腺瘤無疑是現(xiàn)在經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi) 鏡非常好的適應(yīng)癥。過去在顯微鏡下我們也可以做 這種類型的垂體腺瘤，但是由于視野所限，只能憑 經(jīng)驗來切除這部分腫瘤，現(xiàn)在可以直視下把這部分 腫瘤切除、雙側(cè)的頸內(nèi)動脈可以很完全地顯露出來， 包括海綿竇內(nèi)的一些神經(jīng)都能夠得到很好的保留， 這是一個選擇。第二個選擇，就是這個腫瘤盡管從鞍內(nèi)起源， 但是它向顱內(nèi)突破了鞍隔孔，向顱內(nèi)廣泛地發(fā)展， 而且它包繞了顱內(nèi)的血管，特別是大腦中動脈、大 腦前動脈、大腦后動脈及其一些重要的細(xì)小分支血 管。這些血管被包繞，我們現(xiàn)在來看應(yīng)該首選開顱 手術(shù)切除。當(dāng)然隨著內(nèi)鏡配套設(shè)備的完善、修補(bǔ)技 術(shù)的進(jìn)一步成熟、循證醫(yī)學(xué)的支持，這部分適應(yīng)癥 應(yīng)該還會有變化。另外還有一部分腫瘤是在鞍內(nèi)生 長，但如果主體在鞍內(nèi)向兩側(cè)海綿竇生長，部分向 顱內(nèi)擴(kuò)展，它沒有包繞血管，這種情況下也是經(jīng)鼻 內(nèi)鏡的一個手術(shù)指征。第三種情況就是前兩種的結(jié)合，事實上有些時 候腫瘤非常巨大，顱內(nèi)廣泛地包繞著血管，也向斜 坡方向、雙側(cè)海綿竇方向、蝶竇方向廣泛地侵襲， 這種情況一般可以采取開顱和神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻聯(lián)合來 切除腫瘤，當(dāng)然還得結(jié)合患者的年齡來考慮，因為 這種手術(shù)都是比較大的，但是它切除的比較徹底， 切除完之后可以內(nèi)鏡下把顱底的腦脊液漏很好地做 對于年齡大的患者，一般來講超過 65 歲，甚至 有時候 60 歲，如果身體狀況有其它并發(fā)癥的話，對 于第三種類型，顱內(nèi)和海綿竇、斜坡都廣泛侵襲的 巨大垂體腺瘤，也可以進(jìn)行分期手術(shù)。我們先進(jìn)行 開顱手術(shù)切除顱內(nèi)部分，然后海綿竇內(nèi)和蝶竇斜坡 方向腫瘤將來可以二期再行切除。這種高齡患者有 些時候，這樣做之后視力得以緩解，其在顱底侵襲 的這一部分腫瘤可以進(jìn)行定期的觀察隨訪，當(dāng)它有 增大傾向的時候再經(jīng)鼻來手術(shù)。那這樣的好處是什 么呢?高齡患者，我們把一個相對比較大型的手術(shù)， 變成了兩個相對比較小的手術(shù)，這樣安全系數(shù)就明 顯提高了，老年人容易高發(fā)的一些并發(fā)癥也會明顯 下降，如墜積性肺炎和深靜脈血栓。目前手術(shù)指征 的把握，我個人是按照這個方向來選擇的。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展肯定會對傳統(tǒng)入路有很大 的影響，每個人掌握的技術(shù)是不一樣的。但是現(xiàn)在 有一個我個人認(rèn)為不太好的趨勢，就是盲目地擴(kuò)大 經(jīng)鼻手術(shù)的適應(yīng)癥，有些情況下給患者會帶來一些 不良的預(yù)后。所以無論是經(jīng)鼻還是開顱手術(shù)，一定 要以患者的預(yù)后為最終的評判標(biāo)準(zhǔn)和選擇的出發(fā)點， 像張亞卓所長說的，要穩(wěn)步地推進(jìn)開展神經(jīng)內(nèi)鏡手 術(shù)技術(shù)。到底哪個入路合適?將來還會在大宗病例 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)之下來支持我們選擇哪個入路，我 想這才是最科學(xué)的，患者的評價才是最終的標(biāo)準(zhǔn)。

Q3 主持人小栗：

感謝張老師的精彩講解，請問張 老師，影響手術(shù)效果和患者預(yù)后都有哪些因素?

張宏偉教授：

巨大侵襲性垂體腺瘤影響患者預(yù) 后的因素最主要的就是下丘腦的功能，下丘腦功能 保護(hù)的好壞與否，決定了患者能否生存下來;第二 個就是垂體的功能，垂體功能保護(hù)的好壞與否決定 了患者將來是否能夠有很好的生活質(zhì)量;第三個也 是相對來說比較重要的，是視力的保護(hù)，因為巨大 侵襲性垂體腺瘤有些時候包膜的顏色和受壓迫的視 神經(jīng)的顏色是一樣的，以及局部血運的影響容易造 成視神經(jīng)的損傷;第四個就是動眼神經(jīng)的保護(hù)，因 為動眼神經(jīng)如果在術(shù)中被損傷了，術(shù)后一只眼睛的 眼皮抬不起來，眼球內(nèi)收運動受影響，這也是很影 響患者生存質(zhì)量的。所以這四方面是影響患者預(yù)后 的主要因素。

Q4 主持人小栗：

接下來請您講解一下就上述因素 如何在術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行預(yù)防?

張宏偉教授：

術(shù)前的預(yù)防，像剛才說的，把一 個大的手術(shù)，有些時候特別巨大的腫瘤，我們?nèi)藶?地給它變成兩個相對小的手術(shù)，其實這也是術(shù)前的 一種預(yù)防。因為在三博腦科醫(yī)院近三年的統(tǒng)計病例 里，我們發(fā)現(xiàn)只要手術(shù)時間(包括麻醉的時間)超 過 5 個小時，患者的墜積性肺炎、深靜脈血栓及顱 內(nèi)感染的發(fā)生幾率明顯要高于小于 5 個小時的，所 以我們力爭要把手術(shù)時間縮短，這是一方面的考慮。 第二個考慮是如何才能保護(hù)下丘腦的功能。因 為巨大侵襲性垂體腺瘤，下丘腦已經(jīng)被腫瘤壓迫的 非常厲害，甚至壓迫到什么地方都不知道。所以術(shù) 前的評估非常重要，比如通過影像的評估，術(shù)前要 大概判斷出來下丘腦在什么位置。我們自己也總結(jié) 一大宗病例，通過術(shù)前的影像閱片，大概知道下丘 腦的位置之后，術(shù)中再通過辨認(rèn)出垂體柄結(jié)構(gòu)來判 斷出下丘腦的位置，因為垂體柄的上方跟它相連的 這部分腦組織無疑就是下丘腦，這部分的腦組織一 定要進(jìn)行很好的保護(hù)。

過去很多醫(yī)生為了保護(hù)這部分結(jié)構(gòu)，也就是為 了保護(hù)這部分下丘腦的功能，在手術(shù)時不敢大膽地去 切除這部位腫瘤，而進(jìn)行壓迫止血、殘留一部分腫瘤。 殊不知這樣做的后果不但不能很好地保護(hù)下丘腦， 反而是對下丘腦的損傷。因為殘留了腫瘤，腫瘤的 創(chuàng)面就會滲血，會壓迫一些止血材料，這些止血材 料吸收過程當(dāng)中對下丘腦的刺激，以及局部壓迫的 影響，都會對下丘腦造成二次打擊。所以這樣下來 之后，患者的預(yù)后一般來講都不好。對這個部位的 腫瘤應(yīng)該進(jìn)行徹底的切除才是對下丘腦最好的保護(hù)。 包括垂體功能的保護(hù)也一樣道理，我們做完手術(shù) 之后，垂體后葉的結(jié)構(gòu)應(yīng)該很清晰的在我們術(shù)野當(dāng)中 顯現(xiàn)出來，我想這是很重要的環(huán)節(jié)，也是術(shù)后容易發(fā) 生術(shù)后血腫的主要因素。有殘留腫瘤，術(shù)后就容易發(fā) 生血腫，發(fā)生血腫病人的下丘腦功能就受影響。

第三個是視神經(jīng)的保護(hù)。視神經(jīng)的保護(hù)相對要 容易很多，可以根據(jù)解剖的定位，因為顱底的解剖， 視神經(jīng)是在中線兩側(cè)，嚴(yán)格地按照中線的部位去切 除腫瘤，在第一間隙里，一般來講腫瘤減壓之后被 壓迫變扁的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)都能夠很好的顯現(xiàn)出來，得 以保護(hù)。保護(hù)視神經(jīng)還有一個問題，就是局部小的 供應(yīng)視交叉的一些微血管，都要細(xì)致地在顯微鏡的 高倍視野下分離，而且一定是銳性分離。第四個是對于動眼神經(jīng)，當(dāng)然也跟經(jīng)驗有關(guān)系。 我想有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生一定會知道，同樣部位 的腦膜瘤和垂體瘤，垂體瘤損傷動眼神經(jīng)的概率要 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腦膜瘤。因為腦膜瘤是從外前往后下壓迫 動眼神經(jīng)，腫瘤切除后才會看到動眼神經(jīng)。垂體瘤 很多情況之下它是從海綿竇內(nèi)向顱內(nèi)生長壓迫動眼 神經(jīng)，經(jīng)顱手術(shù)可能直接面對的就是這根神經(jīng)，所 以較容易造成動眼神經(jīng)的損傷，術(shù)中切除到這個部 位的時候一定要進(jìn)行充分的減壓、暴露，把動眼神 經(jīng)的走行結(jié)構(gòu)整體辨認(rèn)清楚，從而得以保護(hù)。這也 是長期在臨床過程當(dāng)中摸索出來的一些經(jīng)驗、體會 和大家做一個分享。

Q5 主持人小栗：

就巨大侵襲性垂體腺瘤的手術(shù)治 療您還有什么其它經(jīng)驗和同道分享嗎?

張宏偉教授：

因為國內(nèi)做垂體瘤的專家，很多 同道做的都很好。小的垂體腺瘤我們有膜內(nèi)切除和 膜外切除的概念，大家都公認(rèn)地按包膜外切除，復(fù) 發(fā)概率很低。對于巨大侵襲性垂體腺瘤，我們的經(jīng) 驗也是一定要進(jìn)行包膜外的切除，因為巨大侵襲性 垂體腺瘤會形成一個假包膜，在包膜外進(jìn)行切除很 安全，也會達(dá)到一個很好的效果，不會殘留，術(shù)后 血腫發(fā)生的概率也低，對下丘腦功能也是很好的保 護(hù)。但并不是所有的巨大侵襲性垂體腺瘤都能夠做 到包膜外切除，這里我沒有統(tǒng)計學(xué)的數(shù)字，但是我 感覺 95% 以上都可以做包膜外切除，僅有極個別的 病例，包膜和周圍殘存的垂體以及下丘腦結(jié)構(gòu)和一 些細(xì)小的分支血管粘連很緊，很難把它分離下來的 時候，我們可以進(jìn)行包膜內(nèi)的切除，但是包膜內(nèi)的 切除止血一定要徹底。