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近 期，美 國 斯 坦 福 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 院 的 學(xué) 者 在 JNS Spine 期刊中發(fā)表了一篇關(guān)于顱頸交界區(qū)相關(guān)脊髓空 洞手術(shù)治療的文章(圖 1)，該文章提出一種新穎的微 創(chuàng)手術(shù)技術(shù)來治療 Chiari 畸形脊髓空洞。該文章中提 出的手術(shù)方式是枕下后正中做一個 1.5-2cm 的手術(shù) 切口，先進行枕下減壓， 隨后剪開硬膜和蛛網(wǎng)膜， 松解黏連，不切除或電 凝小腦扁桃體，探查四 腦室閂部，使四腦室閂 部至椎旁間隙之間形成 一個漏口，隨后縫合筋 膜及皮膚。

該文中提到有 24 名 Chiari 畸形患者進行了該 手術(shù)，所有患者術(shù)后 MRI 提示脊髓空洞均有明顯的縮 小。但所有患者術(shù)后均存在假性腦膜膨出(圖 2)。其中 10 例患者(41.6%)術(shù)后出現(xiàn)了超過 1 周以上的頭痛(圖 3 中紅線標(biāo)注部分)，1 例患者出現(xiàn)了腦脊液漏和手術(shù) 切口愈合不佳，1 例患者出現(xiàn)腦膜炎，1 例患者出現(xiàn)了 癥狀的加重。

根據(jù)我們過去 15 年對 Chiari 畸形合并脊髓空 洞的微創(chuàng)手術(shù)治療方法的不斷創(chuàng)新改進和對上千例手 術(shù)經(jīng)驗的總結(jié)，我們就微創(chuàng)減壓手術(shù)治療 Chiari 畸形 脊髓空洞的手術(shù)方式發(fā)表以下的幾點評述：

01

目前，大多數(shù)學(xué)者認為脊髓空洞形成的最主要的 病理生理機制與枕大孔區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔的梗阻密切相 關(guān)，在之前就有許多學(xué)者提出不同的微創(chuàng)手術(shù)方式來 治療 Chiari 畸形脊髓空洞，其目的均為解除顱頸交界 區(qū)腦脊液循環(huán)的梗阻。而根據(jù)文獻報道，這些手術(shù)方式 對脊髓空洞及癥狀的緩解均比較顯著。因此我們認為， 任何能夠改善顱頸交界區(qū)腦脊液循環(huán)梗阻的手術(shù)，對 Chiari 畸形脊髓空洞均有治療意義。而微創(chuàng)手術(shù)的目 的則是為了在緩解患者癥狀的同時盡可能減少手術(shù)的 創(chuàng)傷，使患者術(shù)后能更快、更好的恢復(fù)。

02

在 20 世紀 70 年代以前，對硬膜進行廣泛切除是 神經(jīng)外科用于改善枕骨大孔區(qū)腦脊液循環(huán)梗阻的一種 常見手術(shù)方式，但由于這種手術(shù)方式并發(fā)癥較多且創(chuàng) 傷較大，目前已經(jīng)不再提倡這種切除方式。我們報道過 針對 Chiari 畸形 I 型合并脊髓空洞患者行蛛網(wǎng)膜下 腔減壓術(shù)(SAM)，其目的就是改善腦脊液循環(huán)的梗阻， 該手術(shù)步驟為：正中切開硬膜及蛛網(wǎng)膜，電凝和(或)切 除小腦扁桃體，松解蛛網(wǎng)膜下腔黏連，探查四腦室閂部， 最后取自體筋膜或人工脊柱膜減張縫合硬膜?；颊咴?術(shù)后核磁也能證明，該手術(shù)方式能使患者的脊髓空洞 顯著縮小。我們認為，在松解蛛網(wǎng)膜下腔后如果再次出 現(xiàn)粘連，則脊髓空洞可能會加重;而在有些手術(shù)治療后 出現(xiàn)的假性腦膜膨出可能引起頑固性頭痛，甚至間斷 性發(fā)熱和腦膜炎，一旦出現(xiàn)以上情況情況，翻修手術(shù)是 不可避免的。

03

在我們之前的研究中，我們根據(jù)顱頸交界處不同 的腦脊液流動模式，將 Chiari 畸形 I 型患者腦脊液流 動分為三條通路(圖 4-5)。我們的手術(shù)方式是在枕下 做 1.5-2cm 的小切口，咬除寰枕筋膜、部分枕骨下緣 及 C1 后弓內(nèi)板，保持 C1 后弓的完整，隨后根據(jù)腦脊 液流動的梗阻情況，選擇硬膜下減壓(SDD)或蛛網(wǎng)膜 下腔減壓術(shù)(SAM)(圖 6-7)，這兩種術(shù)式均能對枕大 孔區(qū)進行充分的減壓，能有效的緩解顱頸交界區(qū)腦脊 液循環(huán)阻礙，患者脊髓空洞及癥狀同樣可以得到明顯 的改善(圖 8-9)。在我們的研究中，128 位患者術(shù)后發(fā) 熱的發(fā)生率很低，無任何腦脊液漏、顱內(nèi)感染等嚴重并 發(fā)癥的發(fā)生，這也說明了我們的手術(shù)方式對 Chiari 畸 形脊髓空洞患者的治療效果是良好的。

04

我們認為微創(chuàng)手術(shù)的定義不僅僅是小切口，而是 應(yīng)該盡可能保護顱頸交界區(qū)三個重要結(jié)構(gòu)的完整性， 包括：1)C1 后弓;2)硬膜;3)蛛網(wǎng)膜。我們前期研究中 的手術(shù)方式不僅能達到有效改善顱頸交界區(qū)腦脊液的 循環(huán)的目的，還能在微創(chuàng)小切口的同時保留 C1 后弓 及硬膜或蛛網(wǎng)膜等重要解剖結(jié)構(gòu)的完整性。我們認為 對于 Chiari 畸形脊髓空洞患者真正意義的微創(chuàng)手術(shù) 是在充分減壓及恢復(fù)腦脊液循環(huán)的同時，能夠保留所 有重要的解剖結(jié)構(gòu)，盡可能減少對病人的創(chuàng)傷，減少病 人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

05

目前，國內(nèi)外對于 Chiari 畸形脊髓空洞患者的治 療均采用手術(shù)治療，但由于手術(shù)方式的選擇都來源于 每個術(shù)者自己的手術(shù)經(jīng)驗，所以手術(shù)方式多種多樣，手 術(shù)療效也參差不齊，有些手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，有些手 術(shù)遠期預(yù)后不佳，有些手術(shù)甚至?xí)頌?zāi)難性的后果。 因此，我們認為手術(shù)方式的選擇不應(yīng)根據(jù)個人的臨床 經(jīng)驗來決定，而應(yīng)該以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)不同患者 顱頸交界區(qū)腦脊液循環(huán)的特點及脊髓空洞的病理生理 機制來選擇有針對性的手術(shù)策略，只有這樣做才可以 讓我們的治療從以前的經(jīng)驗性治療升級為有證可循的 邏輯性治療。邏輯性治療就是根據(jù)病人的臨床癥狀、訴 求，以及影像表現(xiàn)，腦脊液循環(huán)特點和脊髓空洞形成的 病理生理特征來選擇的個體化治療，同時也是最有效、 最微創(chuàng)的手術(shù)方式。

以 下 附 范 濤 教 授 對 近 期 發(fā) 表 在 JNS 上 關(guān) 于 Chiari 畸形脊髓空洞微創(chuàng)減壓手術(shù)的幾點評述以及 原文作者的回復(fù)和討論：