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韓松?楊作成?楊亞坤?劉寧?閆長祥

【摘要】

目的 探討腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤診斷學(xué)特征和治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析 7 例腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤病例資料，病變部位：顳葉 2 例，額底、基底核區(qū) 1 例，基底核區(qū) 2 例，小腦蚓部 1 例，鞍區(qū) 1 例。結(jié)果 腫瘤全切除 6 例，部分切除 1 例。隨訪 5~134 個月，平均為(79.3±55.0)個月。死亡 2 例，其中 1 例全切腫瘤后因腦出血而死亡，1 例為部分切除后因腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展而死亡。結(jié)論 腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤在影像學(xué)上診斷困難，最終依賴于病理學(xué)診斷。手術(shù)全切腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤能給病人帶來相對較好預(yù)后。對于部分切除腫瘤，術(shù)后放療可能提升病人的生存期和無進(jìn)展生存期。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)細(xì)胞瘤，腦室外;疾病特征;神經(jīng)外科手術(shù)

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤是一種罕見顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率為 0.25%~0.5%。腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤發(fā)病率更低，在組織學(xué)和影像學(xué)上，易被誤診為其他疾病。目前對腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤的影像學(xué)和預(yù)后分析甚少。2008 年 8 月— 2019 年 6 月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院治療 7 例腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤，本研究對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧，現(xiàn)報道如下。

1?對象與方法(表 1)

1.1 病例資料

納入 7 例腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤病人，均經(jīng)病理確診。其中男 4 例，女 3 例，男女比例為 1 ∶ 0.75;平均 年齡(38.3±18.1)歲。臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作、局灶體征 及顱高壓癥狀為主，其中癲癇起病 4 例，頭痛 1 例，左 上肢遠(yuǎn)端無力 1 例，視力下降 1 例。發(fā)病至就診時間 1~401.5 個月，中位數(shù) 24.3 個月。

1.2 影像學(xué)評價

病人均行顱腦 CT 檢查(Philips Brillian 6 CT 掃描系統(tǒng))以及 MRI 檢查(Philips Archeva 1.5T 超 導(dǎo)型 MRI SENSE8 通道相控陣頭線圈)。腫瘤位于顳 葉 2 例，額底、基底核 1 例，基底核區(qū) 2 例，小腦蚓部 1 例，鞍區(qū) 1 例。腫瘤直徑 13.50~44.20mm，平均體積 (13512.06±10203.93)mm3。腫 瘤 伴 囊 性 變 2 例， 伴鈣 2 例。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)不同病變部位，選擇不同手術(shù)入路。鞍區(qū)和 小腦蚓部的腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤，分別采用枕下后正中 入路和額下入路。對顳葉占位合并繼發(fā)癲癇的腦室外 神經(jīng)瘤采用額顳入路，由于需術(shù)中腦電監(jiān)測，骨瓣較 普通翼點入路稍偏大，依據(jù)發(fā)作形式、頻率及腦電監(jiān) 測結(jié)果，致癲灶切除或病灶 + 致癲灶 + 顳前葉及內(nèi)側(cè) 結(jié)構(gòu)切除。腫瘤質(zhì)地與中樞神經(jīng)細(xì)胞不同，有些腫瘤 表現(xiàn)為質(zhì)地韌，也有與周圍組織黏連，與正常腦組織 邊界不清等侵襲性表現(xiàn)。多數(shù)腫瘤血供豐富，部分病 例出血異常洶涌，對此建議先行瘤外分離并離斷血供， 不可瘤內(nèi)減壓切除。

1.4 非典型神經(jīng)細(xì)胞瘤的評價標(biāo)準(zhǔn)

Ki-67 標(biāo)記指數(shù)大于 2% 和(或)伴腫瘤邊緣浸潤、 核分裂像≥ 3(10HPF)、細(xì)胞核非典型、壞死或血管 增生。

1.5 免疫檢查方法

免疫組化染色采用 EnVision 兩步法，設(shè)立陽性 和陰性對照?？贵w包括 Neuronal nuclear antigen (NeuN)、Synaptophysin (Syn)、Neuron-speciic enolase (NSE)、Glial fibrillary acidic portein (GFAP)、Ki-67 及 oligodendrocyte ranscription factor-2(Olig-2)等。

1.6 統(tǒng)計觀察指標(biāo)

總生存期(overall survival，OS)為手術(shù)到病人 死亡或最后一次隨訪，無進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)為手術(shù)到腫瘤復(fù)發(fā)或最后一次 隨訪。

2?結(jié)果(圖 1)

2.1 免疫組化

神經(jīng)細(xì)胞瘤免疫組化表型特征是兩種主要神經(jīng) 元 標(biāo) 志 物 表 達(dá)：纖 維 背 景 下 Syn 和 NeuN。本 研 究 GFAP 陽性 5 例，NeuN 陽性 6 例。5 例病人行 Ki-67 檢測，平均為(2.40±1.02)%，范圍為 1%~4%，伴有血管增生、核分裂像≥ 3(10 HPF)腫瘤各 1 例。本組 3 例非典型神經(jīng)細(xì)胞瘤，4 例典型神經(jīng)細(xì)胞瘤。

2.2 手術(shù)切除

病人均接受手術(shù)治療，腫瘤全切 6 例，術(shù)后均未 接受放療。1 例鞍區(qū)腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤，由于術(shù)中腫瘤 出血較多，行部分切除，術(shù)后因個人因素未接受放射治 療。對于合并術(shù)前腦積水的 1 例鞍區(qū)神經(jīng)細(xì)胞瘤病人， 采用Ⅰ期手術(shù)治療，術(shù)后腦積水未得到明顯改善，給予 腦室 - 腹腔分流治療。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)運動障礙 3 例，病灶位于基底核區(qū);術(shù)后 癲癇 2 例，病灶位于顳葉或基底核區(qū)，積極給予抗癲癇 藥物治療后改善;顱內(nèi)感染 2 例，分別給予腰椎穿刺和 腰大池穿刺置管術(shù)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和治療經(jīng)驗，分 別給予鹽酸去甲萬古霉素和磺胺嘧啶治療，待顱內(nèi)相 關(guān)感染指標(biāo)正常后出院。1 例鞍區(qū)病人術(shù)后存在腦積水、 電解質(zhì)紊亂和多飲多尿，及時給予糾正，并且隨后接受 腦室 - 腹腔分流治療，腦積水得到暫時控制。

2.4 隨訪

隨 訪 時 間 5~134 個 月，平 均 為(79.3±55.0)個 月。最后一次隨訪發(fā)現(xiàn) 2 例病人死亡，1 例腫瘤部分切 除病人 5 個月后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展，因腦積水加重死 亡;1 例病人腦出血死亡(術(shù)后 9 年 8 個月)。2 名病人 仍有肢體運動障礙，其中 1 例術(shù)后肢體障礙病人，在 出院后經(jīng)鍛煉和康復(fù)治療，肢體功能得到改善。最后 一次隨訪時，生存病人遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評估(karnofsky performance scale，KPS)平 均 為(84.0±13.6)， KPS ≥ 70 占 100%。

2.5 生存分析

6 例腫瘤全切病人平均隨訪期為(91.7±45.9)個 月，僅 1 例病人術(shù)后 9 年 8 個月因腦出血死亡，無復(fù)發(fā)。 部分切除鞍區(qū)神經(jīng)細(xì)胞瘤，病人術(shù)后 5 個月出現(xiàn)腫瘤 快速進(jìn)展，最終因腦積水死亡。在 3 例非典型腦室外神 經(jīng)細(xì)胞瘤中，1 例復(fù)發(fā)死亡，而典型的腦室外神經(jīng)細(xì)胞 瘤無復(fù)發(fā)。在 GFAP 陽性的 5 例病人中，無復(fù)發(fā)。

3?討論

1982 年，HASSOUN 等在電子顯微鏡下發(fā)現(xiàn) 2 例具有神經(jīng)元特征的腦室腫瘤，并首次對中樞神經(jīng)細(xì) 胞瘤(central neurocytomas，CNC)進(jìn)行系統(tǒng)描述。 FERREOL 等在 1989 年首次描述腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤 與中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤在組織學(xué)上極為相似，但腫瘤起源 仍不明確?；仡櫸墨I(xiàn)多為個案，腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤發(fā)病 年齡為 1~79 歲，中位數(shù) 40 歲，對發(fā)病人群是否存在 性別差異，目前尚無定論。本研究男女比例為 1 ∶ 0.75， 比較接近。腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤最常見于額葉，其次是顳葉、 頂葉、枕葉和小腦半球，基底核區(qū)、鞍區(qū)、海馬和腦干較 少。本組以顳葉神經(jīng)細(xì)胞瘤居多，臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作、 局灶體征及顱高壓癥狀為主，無明顯特征性。

3.1 影像學(xué)診斷

影像學(xué)上，很難將腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤與其他腦實 質(zhì)腫瘤進(jìn)行區(qū)分，常與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤混淆。腦室外神 經(jīng)細(xì)胞瘤在 CT 和 MRI 通常表現(xiàn)為邊界清楚實性病變。 在顱腦 CT 上，腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤呈等密度至高密度， 伴有低密度水腫帶，強化質(zhì)地不均勻。另外，50%~75% 腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤表現(xiàn)為低密度囊變，近一半腫瘤有 高密度鈣化斑，本組鈣化 2 例，也有個別腫瘤卒中的報 道。在顱腦 MRI T1 加權(quán)像上，腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤實性 部分及囊壁通常是等信號。在 T2 加權(quán)像上，腦室外神 經(jīng)細(xì)胞瘤一般表現(xiàn)為不均勻高信號，囊性部分呈高信 號。在增強 MRI 掃描，腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤強化不均勻， 可呈環(huán)狀、斑片狀或斑馬樣。腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤在磁共 振波譜(MRS)上顯示明顯升高的膽堿峰值，伴明顯下 降或消失的 NAA 峰，但這很難與膠質(zhì)瘤鑒別。

3.2 病理學(xué)診斷

腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織病 理學(xué)特征相似，所以比較容易誤診，加上少突膠質(zhì)細(xì)胞 瘤也具有神經(jīng)元和神經(jīng)細(xì)胞分化，進(jìn)一步造成腦室外 神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷困難。然而，免疫組化有助于診斷， 在纖維和血管周圍區(qū)域表達(dá) Syn 是最可靠的診斷標(biāo)記， NeuN 是一種良好的神經(jīng)元標(biāo)志物，對神經(jīng)細(xì)胞瘤診 斷具有較高特異性和敏感性。NSE 為神經(jīng)元細(xì)胞高度 特異性的一種分子標(biāo)記物，也是神經(jīng)細(xì)胞瘤常見標(biāo)志 物之一，但既往研究顯示腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤分析中陽 性程度和表達(dá)率差異大。相對于中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤，腦室 外神經(jīng)細(xì)胞瘤的神經(jīng)節(jié)分化較常見，GFAP 陽性率也 較高，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤局灶性表達(dá) GFAP 是膠質(zhì)細(xì)胞 分化的證據(jù)，GFAP 陽性與神經(jīng)細(xì)胞瘤不良進(jìn)展有關(guān)。 本研究 GFAP 陽性率高達(dá) 57.14%，但全切腫瘤后未 發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)傾向。另外，電子顯微鏡對確定神經(jīng)細(xì)胞 瘤的神經(jīng)起源和最終診斷至關(guān)重要。

3.3 治療

由于腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤較罕見，所以目前尚無統(tǒng) 一治療標(biāo)準(zhǔn)。目前腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤主要治療方式仍 是手術(shù)，與中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤一樣，手術(shù)全切腫瘤能為 病人帶來最好預(yù)后結(jié)果。典型神經(jīng)細(xì)胞瘤局部腫瘤控 制率為 95%，而非典型神經(jīng)細(xì)胞瘤具有侵襲性，復(fù)發(fā) 率高，總體預(yù)后差。如果腫瘤位于功能區(qū)或腫瘤出血等， 那么全切腫瘤很難實現(xiàn)。對于非全切的神經(jīng)細(xì)胞瘤而 言，術(shù)后輔助放療能顯著延長病人無進(jìn)展生存期。由 于腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤具有侵襲的生物學(xué)特性(如非典 型的組織學(xué)特征和較高細(xì)胞增殖率)，因此，腦室外神 經(jīng)細(xì)胞瘤可能比中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤預(yù)后差。本研究 1 例 鞍區(qū)非典型腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并因腦 積水死亡。一項 Meta 分析顯示非典型中樞神經(jīng)細(xì)胞 瘤 5 年復(fù)發(fā)率和 5 年病死率明顯高于典型腦室外神 經(jīng)細(xì)胞瘤。

本組 2 例位于基底核區(qū)神經(jīng)細(xì)胞瘤，術(shù)后存在肢 體運動障礙，截止于最后隨訪，其中 1 例病人運動障礙 在康復(fù)和鍛煉后得到改善。顳葉腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤術(shù)后， 病人仍有癲癇發(fā)作，經(jīng)抗癲癇藥物治療基本控制。對伴 有癲癇發(fā)作的顳葉神經(jīng)細(xì)胞瘤，不能單純切除腫瘤，還 要切除致癲灶，這樣才能最大程度控制癲癇。 綜上所述：腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤在影像學(xué)上診斷困 難，最終診斷依賴于免疫組化和電子顯微鏡檢查。手術(shù) 全切腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤能給病人帶來相對較好預(yù)后。 對非全切的非典型腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤，術(shù)后輔助放療 可能給病人帶來較大益處。

參考文獻(xiàn)略

本文發(fā)表在中國微侵襲神經(jīng)外科雜志 2020 年 10 月 20 日第 25 卷第 10 期。