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椎管內(nèi)外溝通腫瘤以神經(jīng)鞘瘤最常見，主要發(fā)生 于頸段椎管，國外某學(xué)者報告其占脊髓腫瘤的 17.5%。 影像學(xué)上主要表現(xiàn)為腫瘤通過椎間孔在椎管內(nèi)外生長， 呈啞鈴狀，該處椎間孔擴(kuò)大。顯微手術(shù)切除是椎管內(nèi)外 溝通腫瘤的主要治療方法，手術(shù)全切率可達(dá) 98% 以上。 如果腫瘤破壞脊椎附件嚴(yán)重，可能導(dǎo)致局部不穩(wěn)定，需 要行脊柱穩(wěn)固手術(shù)。然而，根據(jù)腫瘤生長特點(diǎn)、神經(jīng)解 剖知識及嫻熟顯微手術(shù)技術(shù)等，有可能會避免切除腫 瘤后對脊椎造成不穩(wěn)定。

病例介紹

老年女性，因左側(cè)頸肩部疼痛不適 1 年，頸部腫 瘤切除后 8 個月入院，患者 1 年前因頸肩部疼痛在當(dāng) 椎管內(nèi)外溝通復(fù)發(fā)腫瘤的顯微手術(shù)治療 地醫(yī)院檢查，頸部核磁診斷左側(cè)頸深部腫瘤，在該院行 頸前入路腫瘤切除術(shù)，因椎動脈及神經(jīng)根關(guān)系，部分切 除腫瘤，術(shù)后患者頸肩部疼痛略有緩解，左上肢疼痛， 勞累后加重。當(dāng)?shù)厥中g(shù)醫(yī)生告知不能再手術(shù)。保守治療 不佳，為求進(jìn)一步治療來我院，以“椎管內(nèi)外溝通腫瘤” 收入院。

體格檢查

患者神清語利，精神較緊張，心率快，甲狀腺略腫大， 四肢深淺感覺未見明顯異常，肌力肌張力正常，生理反 射存在，病理反射未引出。

輔助檢查

頸椎核磁(第一次手術(shù)前)(圖 1、2)可見腫瘤位于 頸 6-7 水平，左側(cè)，椎管內(nèi)外溝通，椎管外部分較大。

診斷

椎管內(nèi)外溝通腫瘤(頸 6-7，左)甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

手術(shù)方案

根據(jù)腫瘤生長特點(diǎn)，位于椎間孔內(nèi)，向椎管外生長， 椎動脈位于腫瘤前方，我們選擇頸后正中左側(cè)側(cè)塊外 入路腫瘤切除術(shù)。術(shù)前患者合并甲亢，給予調(diào)整。

手術(shù)經(jīng)過

患者右側(cè)臥位，顯露左側(cè)頸 5-7 椎板及側(cè)塊，在頸 6-7 側(cè)塊外側(cè)咬除部分骨質(zhì)，即見腫瘤，呈灰白色，質(zhì) 地韌，血供中等，邊界清楚，腫瘤前方與軟組織粘連緊密， 全切腫瘤，椎動脈及局部運(yùn)動神經(jīng)根保護(hù)完好。術(shù)中上 肢肌電監(jiān)測未見異常。術(shù)中圖片見下圖 9：

術(shù)后情況

患者左上肢及左側(cè)頸肩部疼痛明顯減輕，四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出。病理為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后第 2 天佩戴頸托下床行走無不適，術(shù)后 6 天出院。復(fù)查核磁如下圖(10-13)

結(jié)論

椎 管 內(nèi) 外 溝 通 腫 瘤 以 神 經(jīng) 鞘 瘤 最 常 見，可 達(dá) 75%，腫瘤有多種椎管內(nèi)外溝通生長方式，如硬膜內(nèi)外 向椎管外生長、硬膜外通過椎間孔向椎管外生長等，總 體特點(diǎn)是沿神經(jīng)根走形生長，一般伴有椎間孔擴(kuò)大，脊 柱神經(jīng)外科一般可做到全切。本例為復(fù)發(fā)腫瘤，上次手 術(shù)為前入路，且非神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)，術(shù)后臨床癥狀緩 解不佳，根據(jù)術(shù)后復(fù)查頸椎核磁結(jié)果，腫瘤緊鄰椎動脈， 且與神經(jīng)根及周圍軟組織粘連緊密，第一次手術(shù)醫(yī)生 表示不能再手術(shù)切除。我們根據(jù)腫瘤生長特點(diǎn)及腫瘤與椎動脈走形的 關(guān)系，采取側(cè)塊外側(cè)入路，去除少量骨質(zhì)后，即看見腫瘤， 保留腫瘤前方的運(yùn)動神經(jīng)根和椎動脈，手術(shù)、出 血少、不影響頸椎側(cè)塊穩(wěn)定性，以最小的創(chuàng)傷完成了復(fù) 發(fā)殘余腫瘤的切除。