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9月21日下午，在第九屆世界華人神經(jīng)外科學(xué)術(shù) 大會(huì)?會(huì)前線上學(xué)術(shù)周的會(huì)場(chǎng)《功能神經(jīng)外科的精準(zhǔn) 手術(shù)和微創(chuàng)診療》上，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院功 能神經(jīng)外科主任、癲癇中心外科主任關(guān)宇光教授以 《兒童癲癇的綜合評(píng)估與外科手術(shù)》為講題做線上學(xué) 術(shù)分享。 

三博腦科醫(yī)院癲癇中心從2004年到2018年的癲 癇手術(shù)例數(shù)為4148例，其中兒童癲癇手術(shù)（18歲以 下）為1445例，占比43%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兒童癲癇 外科手術(shù)略低于成人。關(guān)宇光教授據(jù)此統(tǒng)計(jì)和 分析，詳細(xì)介紹了兒童癲癇的綜合評(píng)估技術(shù)及5種外 科手術(shù)方法，并表示，癲癇灶的精確定位后手術(shù)切除 是最有效地控制癲癇的方法。 

演講主要內(nèi)容如下： 

目前中國(guó)約900萬(wàn)癲癇患者，其中600萬(wàn)為活動(dòng)性 癲癇。約30%患者屬于頑固性或藥物難治性癲癇 （200萬(wàn)）；頑固性或藥物難治性癲癇中50%適合外 科手術(shù)治療（100萬(wàn)）。 

兒童癲癇患病率高，患者多。如果以18歲劃分兒 童與成人，兒童癲癇的病例數(shù)約占總病人數(shù)60%；18 歲以下的兒童癲癇的手術(shù)例數(shù)約占40-45%。我們中 心從2004年到2018年的癲癇手術(shù)例數(shù)為4148例，其 中18歲及以下兒童癲癇手術(shù)為1445例，占比43%。 

兒童癲癇外科手術(shù)略低于成人：成人術(shù)后 6個(gè)月的是80%，兒童是76%；隨訪5年時(shí)，成 人術(shù)后也要比兒童稍高，所以成人做外科手術(shù) 的成功率要略高于兒童。分析原因是由于成人都是繼 發(fā)性的癲癇，兒童癲癇有很多難治性的綜合癥，所以 兒童癲癇灶定位更為困難。但是從手術(shù)前后的神經(jīng)心理檢測(cè)比較來(lái)看，認(rèn)知能力術(shù)后較術(shù)前有明顯進(jìn)步， 兒童術(shù)后獲益要高于成人，所以兒童藥物難治性癲癇 應(yīng)盡早采取外科手術(shù)根治癲癇。 

癲癇灶與病灶區(qū)域、放電區(qū)域及癥狀產(chǎn)生區(qū)域不 一定相符，要經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估才能確定癲癇灶具體位 置。切除病變的同時(shí)要切除癲癇灶。對(duì)于兒童癲癇， 最主要了解癲癇灶位置。癲癇灶看不著也摸不到，能 看到能摸到的是病灶，是腦電圖的放電區(qū)，是癥狀的 產(chǎn)生區(qū)，這需要通過(guò)一系列的檢查，最后匯總、分析 去找到癲癇灶的具體位置。

癲癇灶其實(shí)是虛擬的，只有手術(shù)切除“癲癇灶” 后癲癇發(fā)作消失，我們才能確認(rèn)切除的是癲癇灶。通 過(guò)癲癇系列綜合評(píng)估，我們要回答以下4個(gè)問(wèn)題，就 是要明確癲癇的病因、確定癲癇的發(fā)作類型、確定致 癇灶部位或明確癲癇綜合征、找到最佳的治療方法。 癲癇評(píng)估就是在為了回答這一系列的問(wèn)題過(guò)程中完成的。而回答了這幾個(gè)問(wèn)題，癲癇的診斷及治療也就清 楚了。 

綜合評(píng)估包括詳細(xì)的問(wèn)診，視頻腦電圖的檢查， 磁共振、PET、腦磁圖，神經(jīng)心理和基因代謝的篩 查；對(duì)于定位困難的疑難病例，我們可以做立體腦電 圖的檢查，綜合評(píng)估系列檢查，通過(guò)專家去匯總相關(guān) 的信息，明確癲癇診斷的治療方案。 

各個(gè)不同的檢查內(nèi)容包括 

病史和查體：其實(shí)是最重要的，內(nèi)容很多。病史 采集應(yīng)該包括出生史（順產(chǎn)，剖腹產(chǎn)，難產(chǎn)缺氧）、生 長(zhǎng)發(fā)育史（外傷，及腦炎）、熱性驚厥史以及家族史 （遺傳疾?。?，其中完整而詳細(xì)的發(fā)作史對(duì)于癲癇的 病因診斷和發(fā)作類型的確定最有意義。 

在病史采集中應(yīng)詳細(xì)了解有無(wú)發(fā)作前先兆（肢 體麻木、心慌、恐懼、似曾相識(shí)、幻聽(tīng)，幻視、幻 嗅）、發(fā)作時(shí)主要癥狀（頭眼外泄側(cè)別，哪側(cè)肢體抽 搐，有無(wú)手足有舞蹈，摸索，蹬踏）、口部咀嚼吞咽。 發(fā)作的時(shí)間（白天/夜間，清醒、睡眠，飯后/饑餓，疲 憊熬夜，月經(jīng)前后）、發(fā)作頻率（每天，每周，每月次 數(shù)）、持續(xù)時(shí)間（≤1分鐘，1分鐘-5分鐘，≥5分鐘）， 有無(wú)身體損傷（舌頭咬傷，摔傷）。 

發(fā)作癥狀表現(xiàn)非常重要，特別是發(fā)作最開(kāi)始表 現(xiàn)，家屬應(yīng)當(dāng)錄制發(fā)作視頻，必要時(shí)安裝攝像頭獲 得發(fā)作錄相。 

視頻腦電圖檢查：要求做的是32導(dǎo)以上的長(zhǎng)程 視頻腦電圖，有兩次以上的癲癇發(fā)作，有發(fā)作才能找 到癲癇集中放電可能產(chǎn)生的區(qū)域。視頻腦電圖是癲 癇評(píng)估中很重要的一項(xiàng)檢查。 

癲癇病人不發(fā)作大腦也零星放電，而且放電部 位也與癲癇灶密切相關(guān)，所以癲癇病人不發(fā)作做腦 電圖也有意義，可以大致了解癲癇灶區(qū)域范圍。病人發(fā)作時(shí)候的大腦放電，是密集集中的發(fā)放，除了可以 清晰看到癲癇起始區(qū)域，還可以看到放電擴(kuò)散區(qū)，所 以發(fā)作時(shí)候的腦電圖非常有意義。 影像學(xué)（CT/MRI）檢查：它可以查到病灶的位 置，一般情況下癲癇灶并不等于病灶，但癲癇灶一 般情況下在病灶或者病灶的周圍，所以癲癇患者的 病灶確認(rèn)很重要。癲癇的病灶多為發(fā)育性變病，且有 些病變輕微與正常腦很難區(qū)分，所以高清晰的核磁 共振，特別是3.0以上的核磁共振非常重要。

兒童癲癇的病因和成人是有差異的，兒童癲癇最 多見(jiàn)的是先天性發(fā)育異常，而成人癲癇更多見(jiàn)的是腫 瘤或海馬硬化。 

腦磁圖MEG檢查：腦磁圖記錄的放電區(qū)域原點(diǎn)的 放電活動(dòng)，不受頭骨與頭皮干擾，所以更精確。目前我 們用得非常多，對(duì)于淺表的癲癇灶定位是非常重要 的，可以找到癲癇灶到底在哪。 

PET檢查：特別是對(duì)于核磁共振陰性的病人，可 以找到低代謝區(qū)域，一般認(rèn)為是癲癇灶的區(qū)域。

目前多模態(tài)融合的技術(shù)，給癲癇綜合評(píng)估提供 了很多便利手段。 

機(jī)器人的技術(shù)，特別是華科精準(zhǔn)的設(shè)備，給癲癇外科提供了很多的幫助，包括電極的植入，手術(shù)非常 的精準(zhǔn)，精準(zhǔn)度在一毫米以下。 

目前癲癇外科定位的金標(biāo)準(zhǔn)，立體定向電極（立 體腦電圖），我們一般依托于機(jī)器人設(shè)備進(jìn)行手術(shù) 操作。 

通過(guò)綜合評(píng)估，確定我們的治療方法。 

外科治療方法主要包括迷走神經(jīng)刺激、癲癇灶 切除、離斷、射頻毀損或者胼胝體切開(kāi)。根據(jù)不同的 癲癇灶定位，然后決定不同的手術(shù)方式。下面我們把 不同的兒童癲癇手術(shù)方法做簡(jiǎn)單的介紹。 

癲癇灶的切除，一般盡量做擴(kuò)大切除，把癲癇灶 和所在的腦葉完整切除。做顳葉海馬的切除，全額 葉的切除，或者頂枕葉頂角的切除，癲癇灶在保留功 能的情況下盡可能地?cái)U(kuò)大。除了切病灶，我們還希望 把放電早期傳導(dǎo)區(qū)域一并切掉，這樣才能更好地保 證手術(shù)效果。 

如果切除的組織非常大，擔(dān)心切完后可能存在腦 組織移位或缺損，這種情況下可以做離斷，把動(dòng)脈和 靜脈的血供盡量保留，把神經(jīng)纖維斷掉，阻斷放電的 傳導(dǎo)，腦組織還存活，這是腦葉和多腦葉離斷手術(shù)。 

2.大腦半球切除術(shù) 

根據(jù)導(dǎo)致兒童癲癇的相關(guān)病因，兒童有很多特別 常見(jiàn)半腦病變綜合癥。

上圖兩個(gè)病例，可以看到左腦漸行性的萎縮；這 個(gè)病人診斷RASMUSSEN腦炎，除了一側(cè)腦漸行性的 萎縮，還表現(xiàn)為癲癇持續(xù)發(fā)作和認(rèn)知發(fā)育、運(yùn)動(dòng)發(fā)育 倒退。這種腦炎目前藥物治療沒(méi)有明顯效果，只有進(jìn) 行手術(shù)治療，而手術(shù)的方法就是一側(cè)半球離斷手術(shù)。 我們現(xiàn)在已經(jīng)做了近60例的RASMUSSEN腦炎的半球 離斷手術(shù)。 

顏面腦血管瘤病，Sturge-Weber綜合癥(簡(jiǎn)稱 SWS)，也是非常常見(jiàn)的兒童的綜合征，它是一側(cè)面部 或者雙側(cè)的紅斑，伴有顱內(nèi)的血管瘤，這種血管瘤可 以是半側(cè)的，可以是雙側(cè)的，也可以是局灶的。半側(cè)的 占了所有手術(shù)比例的近1/2。對(duì)于這種情況，如果出現(xiàn) 了藥物難治性癲癇或者癲癇持續(xù)發(fā)作，需要外科手術(shù) 的干預(yù)，我們目前做了近90例Sturge-Weber綜合癥手術(shù)，而且手術(shù)效果非常好，達(dá)到90%的臨床治愈。 半球巨腦癥是一歲以下的兒童最多見(jiàn)的手術(shù)比 例。統(tǒng)計(jì)一下一歲以下的兒童的半腦切除手術(shù)，最多 見(jiàn)的就是半球巨腦癥，診斷明確，術(shù)后效果也比較好， 相對(duì)手術(shù)安全。

半球切除或者離斷術(shù)經(jīng)過(guò)近十幾年的發(fā)展，經(jīng)歷了 解剖半球切除，功能半腦切除和不同術(shù)式的半球離斷； 目前最常用的是改良式半球離斷手術(shù)。 3.射頻毀損術(shù) 除了切除性手術(shù)，我們做了很多SEEG立體腦電圖手 術(shù)，把電極插入腦內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有很多病例是局灶性癲癇起 始，而且病灶范圍比較小，我們就嘗試進(jìn)行射頻毀損的 方法燒毀癲癇放電起始區(qū)。我們做的最多的就是下丘腦 錯(cuò)構(gòu)瘤和局灶性發(fā)育不良的射頻毀損，以前錯(cuò)構(gòu)瘤都嘗 試用手術(shù)切除方法，但發(fā)現(xiàn)很多病例并不能完全控制癲 癇發(fā)作，而且手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較高，所以我們就嘗試著進(jìn) 行毀損的方法，手術(shù)簡(jiǎn)單，安全，而且效果更好。 

【病例1】這是9歲的男孩，失笑發(fā)作，典型的下丘 腦錯(cuò)構(gòu)瘤，直徑大概有1.2-1.3厘米。如果做手術(shù)切除，可 能會(huì)造成一系列的并發(fā)癥。 

我們植入了3根SEEG電極，檢查出癲癇放電起始位 置，然后進(jìn)行射頻毀損。術(shù)后4年隨訪，沒(méi)有發(fā)作，患者 沒(méi)有出現(xiàn)任何的并發(fā)癥。 

【病例2】這是1歲2月的男性患兒，沒(méi)有癲癇；是生 長(zhǎng)激素分泌過(guò)多型下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，1歲就有3-4歲孩子的 身高，而且皮膚像青春期發(fā)育一樣，生殖系統(tǒng)也是發(fā)育 比較早。入院檢查，可以看到生長(zhǎng)激素和睪酮都明顯的 增高，腦電圖檢查沒(méi)有明顯的放電。核磁顯示有1.5厘米 左右的錯(cuò)構(gòu)瘤。 

我們植入了電極進(jìn)行毀損，右側(cè)兩根，左側(cè)一根， 除了電極之間的毀損，還可進(jìn)行交叉毀損，毀損之后效 果比較理想。毀損后，激素水平下降了，接近正常的水 平；飲食和睡眠較術(shù)前明顯的減少，孩子皮膚恢復(fù)嬰兒 狀，不再粗糙。現(xiàn)在術(shù)后已經(jīng)三個(gè)多月了。 

4.胼胝體切開(kāi)手術(shù) 

對(duì)于無(wú)法定位的癲癇，我們可以把大腦兩側(cè)的連接切開(kāi)。這就是胼胝體切開(kāi)術(shù)。這對(duì)于失張力發(fā)作和強(qiáng)直 發(fā)作的患者效果很好，是非常小的微創(chuàng)手術(shù)，大概四五 厘米切口就可以完成。我們根據(jù)需要把胼胝體 50%-100%切斷，嚴(yán)格沿中線進(jìn)入，保護(hù)側(cè)腦室不要打 開(kāi)，手術(shù)損傷很小。

我們大概做了胼胝體切開(kāi)手術(shù)150例左右，其中97 例是2015年左右統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)。胼胝體切開(kāi)，目前我們統(tǒng) 計(jì)3年緩解率是在50%左右，完全緩解的例數(shù)應(yīng)該是 10%左右，也是對(duì)于難治性癲癇的有效的治療方法。  

5.迷走神經(jīng)刺激 

迷走神經(jīng)刺激也叫神經(jīng)調(diào)控電刺激（VNS）。迷走 神經(jīng)刺激到現(xiàn)在為止有20多年，植入了十幾萬(wàn)例的病 例，國(guó)內(nèi)植入量也有幾千例病例，而且比較好的效果。 迷走神經(jīng)刺激主要適用于藥物難治性癲癇，不能 進(jìn)行手術(shù)切除，或者是不適合或不愿意接受手術(shù)的患 者，或者是手術(shù)以后失敗的患者；它的適應(yīng)癥相對(duì)比較 廣泛。迷走神經(jīng)刺激實(shí)際目前統(tǒng)計(jì)在50%-70%， 完全緩解率目前認(rèn)為在10%左右，而且迷走神經(jīng)刺激會(huì) 隨著治療的時(shí)間延長(zhǎng)，效果逐漸變好，甚至有說(shuō)5年以后 可以達(dá)到70-75%。 迷走神經(jīng)刺激是比較簡(jiǎn)單和安全的手術(shù)，時(shí)間大概 1個(gè)小時(shí)就能完成，而且目前的國(guó)內(nèi)報(bào)道沒(méi)有說(shuō)因?yàn)槊?走神經(jīng)刺激出現(xiàn)嚴(yán)重的意外情況。 

兒童藥物難治性癲癇的病因主要是先天發(fā)育性的 異?；蛉毖毖跣阅X損傷占比較大的比例，癲癇灶的手 術(shù)切除是最有效地控制癲癇的方法。 

立體腦電圖是兒童癲癇定位的重要方法，腦葉或多 腦葉切除較切除手術(shù)更為癲癇外科醫(yī)生所接受。

兒童腦 葉切除，建議在保護(hù)主要功能的情況下完整的腦葉切 除，或者進(jìn)行擴(kuò)大的切除，以獲得最大的癲癇控制的療 效。 

深部和重要功能區(qū)的癲癇灶可以考慮進(jìn)行微創(chuàng)的 射頻熱凝、毀損的治療。比如下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、深部的灰 質(zhì)異位和微小的病灶，做毀損效果非常好。 

失張力或強(qiáng)直的發(fā)作的癲癇，目前無(wú)法定位藥物難 治性癲癇可以考慮進(jìn)行胼胝體切開(kāi)手術(shù)。 

神經(jīng)調(diào)控，最多見(jiàn)的就是迷走神經(jīng)刺激，是兒童癲 癇最有前景的治療方法，而且相信隨著神經(jīng)調(diào)控的方法 研究的進(jìn)展和調(diào)控手段的進(jìn)步，越來(lái)越多的神經(jīng)調(diào)控方 法會(huì)用于兒童癲癇的治療。