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丘腦海綿狀血管瘤由于其位置深在，并且毗鄰重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療對于神經(jīng)外科醫(yī)生來講是一個挑戰(zhàn)。但丘腦海綿狀血管瘤與丘腦膠質(zhì)瘤不同，其是良性病變，并且與正常丘腦、中腦有相對的界限。盡管手術(shù)難度很大，如選擇適合的手術(shù)入路并結(jié)合嫻熟的顯微神經(jīng)外科手術(shù)技巧是可以全切腫瘤并獲得良好療效的。本文以近期完成的一個手術(shù)病例為例(2020年7月手術(shù))，闡述“抽繭剝絲”技術(shù)在丘腦巨大海綿狀血管瘤手術(shù)切除過程中的應(yīng)用。

病情介紹

女性，17歲，以“右側(cè)肢體活動不靈10年，頭痛、頭暈伴視物重影12天”入院。入院時神經(jīng)系統(tǒng)查體：右眼向下活動不能伴視野缺損;右側(cè)面部及肢體淺感覺減退;右側(cè)肢體肌力IV級。8年前行左側(cè)丘腦海綿狀血管瘤伽馬刀治療。入院時頭部CT、MRI示：左側(cè)丘腦中腦海綿狀血管瘤(Figure 1)。

入院診斷：左側(cè)丘腦海綿狀血管瘤。

手術(shù)入路選擇及手術(shù)策略

從影像學(xué)上考慮，腫瘤起源于左側(cè)丘腦，向內(nèi)側(cè)、前方生長，主體位于三腦室層面，前方至室間孔，后方至三腦室后部、側(cè)腦室體部與三角區(qū)交界處，前下方內(nèi)側(cè)至中腦大腦腳與大腦后動脈、動眼神經(jīng)等毗鄰，前下方外側(cè)至顳葉內(nèi)側(cè)?，F(xiàn)腫瘤體積巨大，占位效應(yīng)明顯，有錐體束癥狀。

手術(shù)入路：左額開顱經(jīng)左側(cè)腦室入路腫瘤切除術(shù)(Figure 2)。

手術(shù)策略：進入側(cè)腦室辨認重要解剖結(jié)構(gòu)，丘紋靜脈、脈絡(luò)叢、穹隆等結(jié)構(gòu)，切開丘腦表面薄層皮質(zhì)，顯露腫瘤。核心的手術(shù)技巧就是“減容”，逐步顯露周邊丘腦、基底節(jié)、中腦、大腦后動脈、動眼神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。剝離海綿狀血管瘤實性部分，清除鈣化，最終全切腫瘤。(Figure 3)。

手術(shù)體會

1.關(guān)于“血竇”

海綿狀血管瘤是由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團。其發(fā)病特點是異常血管團小量反復(fù)出血，出血后周圍形成血栓機化組織。本例為丘腦巨大的海綿狀血管瘤，位置深在，體積巨大，手術(shù)難度很大;但同時由于病史很長，瘤內(nèi)反復(fù)出血，給了我們一個觀察“血竇”和周圍機化組織的形狀、質(zhì)地關(guān)系的絕佳機會?！把]”一定要切除掉，不能殘留，其是出血的根源。機化組織是出血形成的瘢痕組織，盡量切除，如與丘腦中腦粘連緊密，術(shù)中根據(jù)情況可適當(dāng)保留。對“血竇”和機化血栓的判斷是該手術(shù)的核心問題。

2.關(guān)于“偏差”

本例腫瘤術(shù)前根據(jù)影像學(xué)判斷，腫瘤起源于丘腦并突入到腦室內(nèi)。但在術(shù)中進入腦室后，并沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤。此時需要結(jié)合丘紋靜脈、透明隔前靜脈、穹隆、脈絡(luò)叢、膨隆的丘腦來綜合判定腫瘤的位置，需要切開丘腦表面組織來找到腫瘤。所以影像學(xué)與術(shù)中實際的“偏差”是對術(shù)者的考驗。

3.關(guān)于“抽繭剝絲”

本意是指絲得一根一根地抽，繭得一層一層地剝。“抽繭剝絲”在本次手術(shù)中有2層含義：1)戰(zhàn)略上的分塊“減容”的思路;2)具體戰(zhàn)術(shù)上的“減容”：雙極、吸引器，顯微剪刀的運用，逐步分塊切除腫瘤;去除機化血栓及實性的血竇部分。

4.關(guān)于“邊界”

本例腫瘤的深方是中腦大腦腳，緊鄰動眼神經(jīng)、大腦后動脈等重要結(jié)構(gòu)。與重要結(jié)構(gòu)相毗鄰粘連，即是對手術(shù)難度的考驗;同時由于動眼神經(jīng)、大腦后動脈等結(jié)構(gòu)與腫瘤明顯不同，也是我們判斷腫瘤邊界的良好參照。

5.關(guān)于“鈣化”

該病例的外側(cè)部分有明顯的鈣化，鈣化與周圍丘腦及基底節(jié)組織粘連緊密。術(shù)中首先是要明確找到鈣化。切除鈣化的技巧是在鈣化與正常組織之間打開一個豁口，順著這個豁口或拖或剪，完全清除鈣化。

6.關(guān)于“止血”

腦室內(nèi)腫瘤切除后，整個創(chuàng)面雙極電凝耐心止血，不用明膠海綿、止血紗布，防止腦脊液循環(huán)障礙。

術(shù)后狀態(tài)

患者術(shù)后一過性發(fā)音障礙，持續(xù)1周后恢復(fù)術(shù)前水平。左上肢精細運動較術(shù)前略差(Figure 4)。其余神經(jīng)功能與術(shù)前無變化。

術(shù)后1周頭部MRI示：腫瘤全切。

病理示：海綿狀血管瘤