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聽神經(jīng)瘤是常見顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%。雖然聽神經(jīng)瘤屬于良性腫瘤，但大型聽神經(jīng)瘤會(huì)嚴(yán)重壓迫腦干，面神經(jīng)形態(tài)菲薄且與腫瘤組織粘連極其緊密，這給神經(jīng)外科手術(shù)切除與功能保護(hù)帶來難度。

對(duì)于大型聽神經(jīng)瘤的手術(shù)切除，閆長祥教授指出，有三個(gè)難點(diǎn)需要手術(shù)中注意和克服。

1.良好的腫瘤顯露，充分的瘤內(nèi)減壓

2. 盡可能銳性分離腫瘤與神經(jīng)血管粘連處

3.無血操作、動(dòng)作輕柔是提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素

術(shù)前腦積水顯著的患者，術(shù)前要優(yōu)先解決腦積水，警惕術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生。

問題解答

聽神經(jīng)瘤手術(shù)與伽馬刀，如何選擇?

閆長祥：聽神經(jīng)瘤慢性進(jìn)展，蠶食聽力，大型聽神經(jīng)瘤會(huì)嚴(yán)重壓迫腦干，面神經(jīng)形態(tài)菲薄且與腫瘤組織粘連極其緊密;聽神經(jīng)瘤行伽瑪?shù)吨委?，?huì)抑制腫瘤的生長速度，但是通常也會(huì)導(dǎo)致腫瘤質(zhì)地變硬、加重腫瘤與周圍組織粘連，且亦有面癱、聽力損壞的風(fēng)險(xiǎn)。

本案例為何選擇枕下乙狀竇后入路?

閆長祥：枕下乙狀竇后入路是神經(jīng)外科切除聽神經(jīng)瘤最為常用的方法，全切腫瘤，完好保護(hù)面聽神經(jīng)，完好保護(hù)腦干組織及穿支血管，這對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)難度很大。

枕下乙狀竇后入路對(duì)神外手術(shù)的挑戰(zhàn)來自哪里?

閆長祥：良好的腫瘤顯露，充分的瘤內(nèi)減壓是手術(shù)的第一難點(diǎn);盡可能銳性分離腫瘤與神經(jīng)血管粘連處是次要難點(diǎn);最后，無血操作、動(dòng)作輕柔是提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。術(shù)前腦積水顯著的患者，術(shù)前要優(yōu)先解決腦積水，警惕術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生。

手術(shù)的具體操作要點(diǎn)?

閆長祥：1.充分緩慢釋放枕大池、延髓外側(cè)池腦脊液，使小腦組組織充分松塌，然后再牽開小腦顯露腫瘤。瘤內(nèi)減壓前，應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)電極反復(fù)探查腫瘤表面，以確保腫瘤包膜切開的位置無面神經(jīng)走形;

2.充分的瘤內(nèi)減壓，減壓過程要遵循包膜下切除的原則。腫瘤包膜外監(jiān)測(cè)電極未探查區(qū)域，任何方位均有可能出現(xiàn)面神經(jīng)走形，要時(shí)刻警惕。血供豐富的聽神經(jīng)瘤，在瘤內(nèi)減壓時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致出血，應(yīng)先行瘤內(nèi)止血;不要貿(mào)然燒灼腫瘤包膜，誤以為腫瘤包膜表面的血管就是供瘤血管，腫瘤內(nèi)充分減壓后，這些穿行血管往往可以較易分離。

3.面神經(jīng)的位置：腫瘤腹側(cè)底面(最為常見)，腫瘤腹喙側(cè)(常見)，腫瘤尾側(cè)(少見)，腫瘤背側(cè)(罕見)。面神經(jīng)腦干端通常位置較為恒定，且形態(tài)較容易辨別。腦池段面神經(jīng)可以被腫瘤朝各個(gè)方向推擠，近內(nèi)耳門處常呈扇形薄片狀擴(kuò)張，且近內(nèi)耳門處腫瘤與面神經(jīng)粘連最為緊密。用電極確認(rèn)面神經(jīng)的走形方向、位置及扇形擴(kuò)張的方位，在電極確認(rèn)的安全范圍內(nèi)，包膜下切除腫瘤。面神經(jīng)上分離腫瘤，盡可能銳性分離，禁用雙極電凝熱灼，面神經(jīng)的出血可用明膠海綿或止血纖維輕輕壓迫止血，效果通常滿意。

4.前庭神經(jīng)為腫瘤的起源神經(jīng)。當(dāng)腫瘤直徑小于2cm，前庭蝸神經(jīng)通常形態(tài)可辨認(rèn)且完整，腫瘤切除后可解剖學(xué)保留該神經(jīng)，術(shù)后能達(dá)到保留聽力的目的 。但是當(dāng)腫瘤直徑大于3cm，腫瘤常常顯著侵蝕破壞前庭神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維形態(tài)難以辨認(rèn)或無法解剖保留，這時(shí)，保留聽力通常不現(xiàn)實(shí)，術(shù)者要將精力放在全切腫瘤+全力保留面神經(jīng)功能上。

5.關(guān)于內(nèi)聽道后壁的磨除：當(dāng)內(nèi)聽道內(nèi)無腫瘤或腫瘤較少時(shí)，可無需磨除內(nèi)聽道后壁，輕輕銳性分離即可將內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤切除。當(dāng)內(nèi)聽道腫瘤較多尤其是腫瘤充滿內(nèi)聽道達(dá)其基底部盲端時(shí)，為了全切腫瘤、保留面聽神經(jīng)功能，要對(duì)內(nèi)聽道后壁進(jìn)行耐心細(xì)致的充分打磨。磨除過程中，小心損傷后半規(guī)管。同時(shí)警惕高位頸靜脈球，防止磨除過程中大出血。內(nèi)聽道后壁氣房發(fā)達(dá)時(shí)，磨除后，要用自體肌肉、耳腦膠封閉氣房，警惕術(shù)后腦脊液漏。

6.大型聽神經(jīng)瘤，尤其是巨大實(shí)性高血運(yùn)聽神經(jīng)瘤，腫瘤可能與腦干、基底動(dòng)脈粘連極為緊密而難以分離，為了避免術(shù)后災(zāi)難性后果，可將薄片腫瘤殘留在腦干表面。

入路資料

枕下乙狀竇后入路

適應(yīng)證：CPA區(qū)病變(聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等)、巖骨背面或小腦幕腦膜瘤、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等微血管減壓術(shù)

體 位：一般側(cè)俯臥位，頭架固定、頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線垂直進(jìn)入CPA區(qū)、手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流

手術(shù)資料

基本情況：患者女性，36歲。

主訴：左側(cè)聽力下降3年，左側(cè)耳鳴1年。

現(xiàn)病史：患者2017年3月份，出現(xiàn)左側(cè)聽力下降，伴一過性惡心嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查核磁共振發(fā)現(xiàn)左側(cè)聽神經(jīng)瘤，遂行伽瑪?shù)吨委熞淮?2018年5月因出現(xiàn)左耳耳鳴，再次行伽瑪?shù)吨委熞淮?。期間患者多次復(fù)查核磁共振，腫瘤體積未有明顯變化。近半年患者左側(cè)聽力進(jìn)行性下降加重，且出現(xiàn)間斷頭痛及惡心表現(xiàn)，遂決定手術(shù)治療。

入院前我院門診復(fù)查核磁共振，示腫瘤體積較前無明顯變化。患者自發(fā)病以來神清、語利精神可，睡眠可，近期體重改變不明顯。

入院查體及相關(guān)檢查：

左側(cè)PTA(純音聽閾均值)：63dB

左側(cè)SDS(語言識(shí)別率): 78%

聽力分級(jí)(Gardner-Robertson): 3 grade

面神經(jīng)功能(House-Brackman ): 1 grade

手術(shù)過程

左側(cè)枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術(shù)手術(shù)過程