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董月青  張賽 郎勝坤 郭耀 董俊強(qiáng)   

作者單位：北京，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外一科（董月青）；武警特色醫(yī)學(xué)中心（張賽，郎勝坤，郭耀，董俊強(qiáng)）     

【摘要】目的 探討慢性意識(shí)障礙繼發(fā)腦積水的臨床特征與治療效果。方法 回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)三博腦 科醫(yī)院2014年1月—2017年12月收治的43例慢性意識(shí)障礙繼發(fā)腦積水患者的臨床資料。分析指標(biāo)主要包括：病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度、發(fā)生腦積水的時(shí)間及治療效果。結(jié)果 在同期收治的120例慢性意識(shí)障礙患者中，43例患者(35.8%)被診斷為腦積水接受了分流手術(shù)治療。本組患者中，導(dǎo)致腦積水的原發(fā)病因主 要包括顱腦創(chuàng)傷(18例，41.8%)和蛛網(wǎng)膜下腔出血(11例，25.6%);意識(shí)障礙為植物狀態(tài)者11例(25.6%)，最小意識(shí)狀態(tài)者17例(39.5%)。腦積水患者初始癥狀多表現(xiàn)為意識(shí)下降(74.4%)、消化不良(58.1%)和肌張力增 高(39.5%)。不同意識(shí)障礙程度的患者出現(xiàn)繼發(fā)腦積水的時(shí)間也存在差異，嚴(yán)重患者(CRS-R評(píng)分<6分)腦積>9分)患者多發(fā)生在 4~12周，分別占60.9%和48.8%，但是不同組別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.1003)。分流手術(shù)后患者癥狀多有不同程度的改善，其中CRS-R評(píng)分總體改善患者達(dá)77.4%，消化功能改善達(dá)75%，肌張力改善達(dá)55%。結(jié)論 慢性意識(shí)障礙患 者繼發(fā)腦積水起病隱匿，無(wú)特殊臨床表現(xiàn);在影像學(xué)方面需與腦萎縮導(dǎo)致的腦室擴(kuò)張鑒別。分流手術(shù)能在很大程度上改善腦積水的臨床預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】慢性意識(shí)障礙;腦積水;植物狀態(tài);最小意識(shí)狀態(tài);昏迷恢復(fù)量表修訂版評(píng)分

嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致意識(shí)障礙持續(xù)28d以上被稱為慢性意識(shí)障礙，主要包括植物狀態(tài)(vegetative state, VS)和最小意識(shí)狀態(tài)(minimally consciousness state, MCS)。由于這類患者存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙，很難通過交流、步態(tài)和小便失禁等臨床癥狀發(fā)現(xiàn)腦積水的存在;因此臨床上易通過單一的影像學(xué)檢查做出腦積水的診斷，導(dǎo)致術(shù)后癥狀無(wú)改善。故正確區(qū)分腦積水和單純的腦室擴(kuò)大具有重要的臨床意義。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院昏迷促醒-康復(fù)中心自2014年1月—2017年12月收治了120例慢性意識(shí)障礙的患者。其中43例患者出現(xiàn)腦積水的臨床癥狀，同時(shí)符合腦積水影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，予以分流手術(shù)的治療，取得了較好的效果。本研究對(duì)這43例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討慢性意識(shí)障礙繼發(fā)腦積水的臨床特征與治療效果。

資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中，男性31例，女性12例，年齡10~64歲，平均43.4歲。原發(fā)病因?yàn)轱B腦外傷者18例(41.8%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血11例(25.6%)、腦出血10例(23.3%)、缺血缺氧性腦病4例(9.3%)。意識(shí)障礙為植物狀態(tài)(vegetative state, VS)者11例(25.6%)，最小意識(shí)狀態(tài)(minimally consciousness state，MCS)者17例(39.5%)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

調(diào)查收集患者的病因、臨床表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度、影像學(xué)表現(xiàn)、發(fā)生腦積水的時(shí)間和治療效果。病因包括：顱腦創(chuàng)傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血缺氧性腦病和腦出血;臨床表現(xiàn)主要包括：意識(shí)障礙程度、消化不良、肌張力和神經(jīng)恢復(fù)停滯等。

1.2.2 病情分組和腦積水發(fā)生的時(shí)間 將43例患者 分為修訂版昏迷恢復(fù)量表 ( comarecovery scale-revised，CRS-R)評(píng)分<6分組、6~9分組及>9分組;分別代表了重度、中度和輕度意識(shí)障礙。分別在患者入院、分流術(shù)前和分流術(shù)后2周時(shí)進(jìn)行CRS-R評(píng)分和臨床表現(xiàn)的評(píng)估。從原發(fā)損傷到腦積水確診分為4個(gè)時(shí)間段：<1周、1~4周內(nèi)、4~12周和>12周。

1.2.3 腰穿放液試驗(yàn)和分流手術(shù)在對(duì)慢性意識(shí)障礙

患者做出腦積水診斷后，同時(shí)進(jìn)行了腰椎穿刺放液試驗(yàn)。腰椎穿刺放液試驗(yàn)是在無(wú)菌條件下測(cè)試，并留置腰大池引流管，每天平均排出約150mL的腦脊液，持續(xù)7d;觀察患者臨床癥狀的變化，同時(shí)復(fù)查頭顱CT。腰大池引流術(shù)后無(wú)感染。分流手術(shù)采用腦室-腹腔分流或腰大池- 腹腔分流，術(shù)后2周將CRS-R評(píng)分，消化功能和肌張力的改善作為評(píng)估手術(shù)是否有效的指標(biāo)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CRS-R從聽覺(A)、視覺(V)、運(yùn)動(dòng)(M)、語(yǔ)言(V)、交流(C)和喚醒(A)六個(gè)方面量化患者的意識(shí)狀態(tài)。

1.3.2 意識(shí)障礙的分類 VS患者主要表現(xiàn)為清醒無(wú)認(rèn)知。MCS患者主要表現(xiàn)為出現(xiàn)清晰而間斷的認(rèn)知，包括最小意識(shí)狀態(tài)+(minimally consciousness state plus, MCS+)，表現(xiàn)為可以進(jìn)行語(yǔ)言交流;最小意識(shí)狀態(tài)-(minimally consciousness state minus, MCS-)，表現(xiàn)為視覺追蹤和痛覺刺激定位。

1.3.3 腦積水的診斷 基于患者的影像學(xué)、臨床表現(xiàn)和腰穿放液試驗(yàn)。其中影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括：腦室的擴(kuò)大不能完全歸因于腦萎縮;不能歸因于微血管缺血或脫髓鞘改變的腦室周圍信號(hào)改變;擴(kuò)大的側(cè)裂和基底池;大腦的高位凸面和近中心的區(qū)域腦溝和蛛網(wǎng)膜下腔變狹窄;胼胝體角<90 °。

1.3.4 相關(guān)臨床表現(xiàn)的界定 除外有其他應(yīng)激因素和胃腸道病變，患者出現(xiàn)進(jìn)食減少、胃儲(chǔ)留、嘔吐和誤吸，不能經(jīng)胃管，改為經(jīng)小腸管進(jìn)食，被界定為消化不良。肌張力增高的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用改良的Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，改善的分級(jí)表現(xiàn)為級(jí)別下降一個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)不同意識(shí)障礙程度組患者形成腦積水的時(shí)間(分為<1周、1~4周內(nèi)、4~12周和>12周，4個(gè)時(shí)間段)進(jìn)行了多因素方差分析。

結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)及腰穿測(cè)壓

本組患者最常見的臨床表現(xiàn)為：意識(shí)狀態(tài)下降(74.4%)、消化不良(58.1%)和 肌張力增高(39.5%)。腰穿測(cè)壓顯示，壓力正?；颊?5例(58.1%)，壓力升高患者18例(41.9 %)。

2.2 不同CRS-R評(píng)分組患者形成腦積水的時(shí)間

見表1。本組患者中，CRS-R<6分組11例，crs-r6~9分組23例，crs-r>9分組9例。CRS-R<6分組患者的腦積水主要出現(xiàn)在早期，在傷后1周內(nèi)和傷后1~4周內(nèi)各4例。crs-r6~9分組患者腦積水主要出現(xiàn)在傷后4~12周，共14例;crs-r>9分組患者腦積水都出現(xiàn)在12周前，傷后1~4周內(nèi)4例;4~12周5例。30.2%的患者腦積水出現(xiàn)在1~4周內(nèi)，48.8%的患者出現(xiàn)在傷后4~12周。不同CRS-R評(píng)分組患者出現(xiàn)腦積水的時(shí)間段的差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1003)。

2.3 腦積水分流術(shù)的治療效果 分流術(shù)后2周，本組患者臨床癥狀的改善見表2。其中24例患者的CRS-R評(píng)分出現(xiàn)改善，占77.4%;18例患者的消化功能改善，占75.0%;11例患者的肌張力障礙改善，占55.0%。

討 論

慢性意識(shí)障礙患者的語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能受損嚴(yán)重，即使出現(xiàn)腦積水也不會(huì)像清醒患者有明顯的臨床表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、步態(tài)異?；蚰蚴Ы?。因此，很難將腦實(shí)質(zhì)損傷后的腦積水與代償性腦室擴(kuò)張鑒別開來(lái)。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性意識(shí)障礙繼發(fā)腦積水患者最多的臨床表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)下降，表現(xiàn)為覺醒程度的下降，如睜眼時(shí)間減少，CRS-R評(píng)分中的肢體活動(dòng)、視覺和聽覺評(píng)分的下降，占74.4%。其次為消化不良，占58.1%，如胃管內(nèi)進(jìn)食減少，或不能進(jìn)食而改為空腸管進(jìn)食，同時(shí)也會(huì)表現(xiàn)為嘔吐，但是很少出現(xiàn)噴射性嘔吐;第三位常見的表現(xiàn)是全身肌張力逐漸增，占39. 5% 。另外神經(jīng)恢復(fù)停滯占18.6%，主要發(fā)生在意識(shí)較好的患者如MCS+和eMCS患者中，表現(xiàn)為患者表達(dá)意識(shí)的方式減少，這在意識(shí)較差的患者中很難觀察到。

關(guān)于腦損傷導(dǎo)致腦積水的臨床診斷信息非常有限，從原發(fā)腦創(chuàng)傷到出現(xiàn)腦積水所需的時(shí)間并不明確，有些癥狀可能在創(chuàng)傷后立即出現(xiàn)。在腦創(chuàng)傷的急性期，神經(jīng)外科干預(yù)和影像學(xué)表現(xiàn)是很容易獲得的，因此分流手術(shù)可以在急性期完成。但另有研究表明，腦脊液動(dòng)力學(xué)的延遲改變可能導(dǎo)致腦積水在創(chuàng)傷后數(shù)周或數(shù)月才出現(xiàn)，發(fā)病時(shí)間存在很大差異。本研究患者中，21例患者在4~12周出現(xiàn)腦積水，占48.8%，13例患者在1~4周內(nèi)，占30.2%。另外原發(fā)傷越重、CRS-R評(píng)分越低的患者出現(xiàn)腦積水的時(shí)間越早;而在原發(fā)損傷12周后很少再發(fā)生腦積水。本研究不同意識(shí)障礙程度患者腦積水形成的早晚差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1003);這可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。因此至少在12周前，特別是一些較重的患者需早期關(guān)注一些癥狀和影像學(xué)檢查的變化。如果患者認(rèn)知功能的改變不能由原發(fā)腦損傷所解釋，就需要考慮腦積水的診斷。因此，需要正確識(shí)別原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)損傷與繼發(fā)腦積水導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。

最常見導(dǎo)致腦積水的原發(fā)腦損傷以顱腦創(chuàng)傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血最為常見，分別占41.8%、25.6%和23.3%。其中需要注意的是，本研究2例缺血缺氧性腦損傷患者進(jìn)行了分流手術(shù)，術(shù)后患者的癥狀和腦萎縮程度并沒有明顯的改善。缺血缺氧性腦損傷導(dǎo)致的腦室擴(kuò)大為神經(jīng)元壞死和白質(zhì)變性所致，表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔成比例的擴(kuò)大。這種病因?qū)е碌哪X室擴(kuò)大多為腦萎縮所致的腦室擴(kuò)大，因此分流手術(shù)大多無(wú)效;可見鑒別單純的腦室擴(kuò)大與腦積水至關(guān)重要。

腦損傷后腦室會(huì)出現(xiàn)慢性進(jìn)行性擴(kuò)大是公認(rèn)的臨床特征。腦室擴(kuò)大是嚴(yán)重腦損傷急性期后的常見表現(xiàn)，發(fā)生率在30%~86%之間。而本研究患者均為超過28d的慢性意識(shí)障礙患者;患者原發(fā)腦損傷更重，所有患者均存在不同程度的腦室擴(kuò)大，但是腦室擴(kuò)大并不能等同于腦積水。事實(shí)上，與腦室擴(kuò)大相比，嚴(yán)重腦損傷后腦積水的確切發(fā)病率目前并不明確。而本中心同期收治的120例患者中有43例發(fā)生了腦積水，占38.8%;這與本中心收治的患者多為重度腦損傷，而缺血缺氧性腦損傷又占了較大的比例有關(guān)。除了臨床表現(xiàn)惡化、骨窗膨隆和腦室短期內(nèi)增大等典型的臨床表現(xiàn)外，部分慢性意識(shí)障礙患者表現(xiàn)為正常壓力腦積水(normal pressure hydrocephalus, NPH);本研究患者中NPH患者占58%。這部分患者起病隱匿，影像學(xué)表現(xiàn)不特異，易與腦萎縮所致的單純腦室擴(kuò)大混淆，是治療的難點(diǎn)。

在典型的NPH病例中，與腦溝相比，腦室不成比例地?cái)U(kuò)大，而高位 腦凸度和中線處腦溝變窄甚至消失，同時(shí)伴有大腦表面蛛網(wǎng)膜下腔的局部狹窄;這種表現(xiàn)在大腦后連合水平的冠狀影像中顯示最為清楚(圖1)。較寬的基底池和外側(cè)裂，伴有相關(guān)的腦室擴(kuò)大，以及局灶性擴(kuò)張的腦溝，不應(yīng)被誤認(rèn)為是腦萎縮。相反這些影像學(xué)表現(xiàn)更傾向于支持而不是排除對(duì)分流反應(yīng)性更好的NPH診斷。圖1A顯示，高位腦凸面正中部腦脊液空間變窄，紅圈處為“大腦高位凸面的腦溝致密”，并且縱裂池也變窄。然而圖1B顯示，靠近大腦凸面頂部的腦脊液空間(紅色箭頭所指)和縱裂腦池(綠色箭頭所指)變寬;這一表現(xiàn)與腦萎縮一致。圖1A、B中的藍(lán)線表示胼胝體角度，小于90°是典型的NPH(圖1A)，而大于90°則是典型的腦萎縮(圖1B);藍(lán)色箭頭所指的為腦室周圍信號(hào)改變，這些改變?nèi)绨l(fā)生在單側(cè)表明可能是由于血管性腦病所致(圖1B);圖1A中的腦室周圍異常信號(hào)很可能表示NPH導(dǎo)致的經(jīng)室管膜的腦脊液外滲。

胼胝體角(CA)以及顳角和海馬最適合在冠狀位MRI上進(jìn)行評(píng)估。CA是側(cè)腦室之間的角度(圖2)，在 40 °~90 °之間是典型的NPH，CA大于90 °提示腦萎縮。最近的研究顯示，分流手術(shù)有效的患者平均術(shù)前CA顯著小于無(wú)效患者(59%對(duì)68%)，臨界值為63%能夠最為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)預(yù)后。

繼發(fā)性腦積水可以進(jìn)一步加重意識(shí)障礙，在腦脊液放液試驗(yàn)陽(yáng)性，影像學(xué)存在上述腦積水征象時(shí)，分流手術(shù)會(huì)起得明顯的效果。在腦積水治療方面，很多研究都證實(shí)分流手術(shù)是一種廣泛應(yīng)用，并且有效的治療方法。但是慢性意識(shí)障礙患者也具有自身的一些特點(diǎn)，如顱骨缺損和腦積水并存等;因此在治療中需要考慮相關(guān)的因素。詳細(xì)評(píng)估的目的就是發(fā)現(xiàn)“對(duì)分流術(shù)反應(yīng)良好的患者”，并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而本研究應(yīng)用腰大池持續(xù)引流放液，每天150mL，持續(xù)7d，觀察患者的癥狀是否能夠改善。持續(xù)7d，較清醒的NPH患者的3d時(shí)間要長(zhǎng)。因?yàn)槁砸庾R(shí)障礙患者需要一個(gè)觀察期，另外患者出現(xiàn)的一些臨床變化較為隱匿，需要一個(gè)較長(zhǎng)的觀察期。同時(shí)要注意去骨瓣減壓患者腦脊液過度引流出現(xiàn)皮瓣過度下沉的表現(xiàn)。

但是總的來(lái)說(shuō)，本組患者的分流手術(shù)都取得了良好 的效果，CRS-R評(píng)分改善率達(dá)77.4%，消化功能改善率達(dá) 75.0%，肌張力改善率達(dá)55.0%。

腦積水發(fā)病可能存在兩種機(jī)制。第一種機(jī)制是由于重度顱腦損傷導(dǎo)致腦脊液中的細(xì)胞數(shù)或蛋白質(zhì)含量增高，導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)阻力增加和蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收減少。這一機(jī)制可以解釋低CRS-R評(píng)分患者與高評(píng)分患者相比，隨著腦順應(yīng)性降低、顱內(nèi)壓升高和腦脊液流出阻力增加，腦積水快速發(fā)展，并越容易出現(xiàn)在發(fā)病的早期。第二種機(jī)制是顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致大腦凸面的腦溝和基底池蛛網(wǎng)膜瘢痕粘連，軟腦膜的纖維化，導(dǎo)致腦脊液動(dòng)力學(xué)紊亂。腦脊液壓力開始升高，導(dǎo)致腦室增大;還可能出現(xiàn)腦室室管膜的破壞、腦白質(zhì)損害，尤其在腦室周圍更為明顯。

本研究是一項(xiàng)回顧性研究，納入的均為意識(shí)障礙超過28 d的嚴(yán)重腦損傷患者。對(duì)這一群體患者腦積水方面的研究較少。早期本中心也有將缺血缺氧性腦損害導(dǎo)致的腦室擴(kuò)大診斷為腦積水，并進(jìn)行了治療的個(gè)例。另外，本研究是從意識(shí)狀態(tài)對(duì)患者進(jìn)行的分類研究，而不是針對(duì)單一病因進(jìn)行的研究，如創(chuàng)傷性腦積水，這可能會(huì)忽略了病因?qū)χ委熜Ч挠绊憽Ａ硗饧{入的病例數(shù)，也限制了本研究對(duì)相關(guān)趨勢(shì)的分析，將來(lái)需要進(jìn)一步研究。但是本研究還是歸納了慢性意識(shí)障礙繼發(fā)腦積水的一些常見臨床表現(xiàn)，并且發(fā)現(xiàn)大部分患者發(fā)生腦積水的時(shí)間出現(xiàn)在病后3個(gè)月內(nèi)。這個(gè)結(jié)果提示，即使慢性意識(shí)障礙患者進(jìn)入平穩(wěn)的恢復(fù)期，也要對(duì)患者進(jìn)行觀察隨訪，以免出現(xiàn)延誤診斷。同時(shí)在患者腦積水的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和腦脊液引流試驗(yàn)三者吻合時(shí)，做出正確的診斷，及時(shí)行分流手術(shù)才能取得良好的效果。

(參考文獻(xiàn)略)