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張俊平 蓋菁菁 孔晨晨 李 程 祁少培

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是成人腦腫瘤中惡性程度最高的腫瘤之一。預(yù)后差，中位生存時(shí)間僅14.6個(gè)月，即使是具有MGMT甲基化、IDH突變等良好預(yù)后基因特征的患者，生存期也僅2.1年，很少有患者生存期超過5年。下面跟大家分享4例生存期超過5年甚至10年的膠質(zhì)母細(xì)胞患者的抗癌故事。

病例一

患者，姚某，女，50歲。2007年11月，患者因“言語不清伴間斷頭痛”行核磁提示：左額顳葉不均勻強(qiáng)化影伴囊變(圖1)。

2007年11月26日行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后核磁如圖2所示，腫瘤全切。

術(shù)后病理報(bào)告為：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO4級)。免疫組化結(jié)果：Ki-67(++)、P53(++-+++)、MGMT(+-++)、VEGF(±)、EGFR(±)、PTEN(±-+)、MMP-9(部分++-+++)。

2007-12-04至2007-12-08，口服替莫唑胺(TMZ)化療5天。2007-12-12開始接受腦局部放療，1.8Gy/次，共34次，末次放療時(shí)間為2008-01-28。放療后核磁顯示術(shù)區(qū)強(qiáng)化影，未見腫瘤復(fù)發(fā)(圖3)。

2008-03-11至2010-03-09，TMZ聯(lián)合順鉑5周期和TMZ16周期化療。期間開始口服中藥半年。化療結(jié)束后核磁未見腫瘤復(fù)發(fā)(圖4)。

之后每半年行核磁復(fù)查。2013-4-8，在化療結(jié)束后3年復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤原位復(fù)發(fā)(圖5)，此時(shí)距離初次手術(shù)已5年半。

2013年4月12日，再次手術(shù)全切腫瘤。術(shù)后核磁如圖6所示?；颊叩恼Z言功能輕微受損，個(gè)別字詞發(fā)音含糊，其余功能正常。

術(shù)后病理為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。免疫組化結(jié)果為：GFAP(+)、Olig-2(+)、Ki-67(+40%)、P53(++)、MGMT(-)、VEGF(±)、EGFR(-)、PTEN(+)、IDH(-)、MMP-9(-)。分子病理檢測示MGMT甲基化率4%。

2013-04-24至2013-10-10，繼續(xù)應(yīng)用TMZ聯(lián)合順鉑化療6周期?；熃Y(jié)束后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行言語和肢體的康復(fù)治療，未再行放療或其他抗腫瘤治療。平時(shí)服用蟲草，中藥泡腳，艾灸。2014-3-12，化療結(jié)束后5月復(fù)查核磁恢復(fù)良好，沒有腫瘤殘留和復(fù)發(fā)(圖7)。

此后因患者本人抗拒未再行核磁復(fù)查。患者除言語功能略受影響外，無其他癥狀，一般狀況評分(KPS)90。2017年7月因右側(cè)肢體無力摔倒(懷疑腫瘤復(fù)發(fā))，遂臥床。這次，患者拒絕再手術(shù)和治療。2017年10月18日凌晨去世。從2007年11月發(fā)現(xiàn)膠母，到2017年10月去世，生存期10年!

當(dāng)談及這抗癌十年的心得感悟時(shí)，患者家屬這樣說：“及時(shí)干預(yù)、正確治療”和“心態(tài)樂觀、親情關(guān)愛”可以說是能夠長期生存的兩大法寶。首先，無論是在確診腫瘤時(shí)還是在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，患者都得到了及時(shí)干預(yù)，接受了包括手術(shù)、化放療、中醫(yī)中藥和康復(fù)治療在內(nèi)的周密的規(guī)范的治療。另外，患者本人剛開始不知道自己的病情，在一次次從老家來北京治療的過程中，聽病房的病友聊才知道自己患的是這么嚴(yán)重的病，她在短期的傷心后，迅速調(diào)整好了自己的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極面對和配合治療，堅(jiān)持鍛煉健身，艾灸，一直都是微笑嫻淑的模樣?；颊呒胰藦奈捶艞壟?，一直用溫情全身心陪伴，給予患者無微不至的關(guān)懷。患者的單位領(lǐng)導(dǎo)以及親朋好友時(shí)常給予患者關(guān)心、鼓勵(lì)和陪伴。

針對膠質(zhì)母細(xì)胞瘤長期生存這個(gè)問題，我們也查閱了相關(guān)文獻(xiàn)。我們發(fā)現(xiàn)對膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者有利預(yù)后因素主要有以下幾種：腫瘤位于幕上;初診斷時(shí)年齡<40歲;女性;卡氏評分>70;手術(shù)盡可能全切;經(jīng)過手術(shù)、放療和化療等多學(xué)科治療;增殖指數(shù)Ki-67較低;有少突細(xì)胞成分;有PTEN突變;P53高表達(dá);MGMT甲基化等等。

本例患者在出現(xiàn)癥狀后都得到了及時(shí)的規(guī)范的多學(xué)科治療、手術(shù)盡可能做到全切、一般狀況較好。這是她能夠長期生存的基礎(chǔ)。但是，該患者的MGMT沒有甲基化、IDH沒有突變、Ki-67增殖指數(shù)很高，這其實(shí)都是代表預(yù)后差的分子特征。

仔細(xì)分析，患者本人性格堅(jiān)強(qiáng)、心態(tài)平和樂觀、溫柔賢淑，家人對她的無微不至、傾情陪伴，家庭和諧。那么，這些除了腫瘤本身因素之外的精神因素，是否對患者抗癌有積極的作用?

曾有研究表明，充滿希望、精神向上、積極樂觀、社會(huì)支持等對于癌癥患者的適應(yīng)性、健康和幸福都是很有價(jià)值的。最近德國的一項(xiàng)研究也有同樣的發(fā)現(xiàn)，研究者們問卷調(diào)查了6030名生存期超過5年-16年的乳腺癌、腸癌和前列腺癌的幸存者，結(jié)果證實(shí)體育活動(dòng)、專業(yè)的幫助、平和冷靜的心態(tài)、希望、樂觀、興趣愛好、家人支持、朋友、融入社會(huì)等等對于患者的長期生存起到了非常重要的作用。相反，壓力、抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)會(huì)消弱治療的效果。

小結(jié)

1、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的長期生存與規(guī)范治療密切相關(guān)，腫瘤全切、神經(jīng)功能保全、良好卡氏評分、及時(shí)規(guī)范的放化療是長期生存的基礎(chǔ)。

2、健康的生活方式，飲食、鍛煉、作息、融入正常社會(huì)生活，是抗腫瘤治療有益的補(bǔ)充。

3、患者個(gè)人積極樂觀的心態(tài)、主動(dòng)配合治療、不畏懼疾病、不焦慮緊張為長期生存構(gòu)建了穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，提升了機(jī)體抗腫瘤免疫力。

4、家庭成員對患者的全方位關(guān)愛，給予患者強(qiáng)大的社會(huì)心理支持和無微不至的關(guān)心，對患者保持良好精神狀態(tài)、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心至關(guān)重要。愛的力量，創(chuàng)造奇跡。

病例二

患者覃某，男性，29歲;2014-03-09 因“間斷頭痛、頭暈半年，加重2周”，行頭顱MRI示：雙額葉及胼胝體膝部占位，考慮膠質(zhì)瘤可能性大。

2014-03-09 MRI：術(shù)前(如下圖所示)

2014-03-12 行“冠切右額開顱腫瘤切除術(shù)”，腫瘤部分切除。

2014-03-16 MRI：術(shù)后(如下圖所示)

術(shù)后病理示：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，伴有散在鈣化，WHO Ⅳ級。

分子病理：IDH1突變(+)/IDH2突變(-)，染色體1p/19q聯(lián)合缺失(+)，TERT突變(+)，MGMT基因啟動(dòng)子甲基化(+)，PIK3CA突變(+)，ATRX突變(-)，TP53突變(-)，H3F3A突變(-)，BRAF突變(-)，EGFR突變(-)。術(shù)后行TMZ+泰欣生同步放化療及TMZ5/28方案輔助化療18個(gè)周期。

2014-10-11MRI：同步放化療后4個(gè)月，TMZ化療3個(gè)月，殘余腫瘤縮小。(如下圖所示)

2016-02-23MRI：術(shù)后2年，化療結(jié)束后1月復(fù)查，未見腫瘤復(fù)發(fā)。(如下圖所示)

2019-12-25 MRI：化療后3年11個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。如下圖：

患者目前35歲，距腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已過去6年，這期間患者健身、參加兒子幼兒園運(yùn)動(dòng)會(huì)、疏導(dǎo)同樣患有膠質(zhì)瘤而想要輕生的病友，生活得豐富多彩且極具意義。他來復(fù)查時(shí)對我說：張主任，我像是重生了一次，每個(gè)人只有一次生命，而我有兩次!

患者身患惡性程度極高的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，卻高質(zhì)量地生存了這么久，我們根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)的原因可能有：患者IDH1突變及TERT突變，染色體1p/19q聯(lián)合缺失顯示預(yù)后較好，而MGMT基因啟動(dòng)子甲基化(+)預(yù)示對替莫唑胺敏感?；颊叻e極地手術(shù)、放化療，保持樂觀向上的心態(tài)，都是形成長期生存的重要因素。

小結(jié)

1、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的長期生存與規(guī)范治療密切相關(guān)，是長期生存的基礎(chǔ)。而積極樂觀的心態(tài)、健康規(guī)律的生活作息是長期生存的重要影響因素。

2、基因檢測中IDH1/2及TERT突變，染色體1p/19q聯(lián)合缺失都預(yù)示著患者生存期可能較長，而MGMT基因啟動(dòng)子甲基化預(yù)示對替莫唑胺敏感，化療幫助極大。

病例三

患者白某，男性，47歲。2010年4月14日，因?yàn)橥话l(fā)劇烈頭痛，行核磁檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳頂葉占位，伴腫瘤卒中。術(shù)前核磁檢查如下圖：

2010年4月19日行開顱手術(shù)，術(shù)后病理示：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。分子檢測提示：IDH突變(-)，1p19q 無缺失，TERT啟動(dòng)子突變(+)，MGMT甲基化74.26%。術(shù)后患者未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。KPS評分100。術(shù)后行同步放化療，劑量46Gy，共25次，局部加強(qiáng)10Gy，共5次。2010年7月起在我科化療1年。

2010年9月1日，化療期間、術(shù)后5月核磁，未見腫瘤復(fù)發(fā)，如下圖：

2012年4月25日，術(shù)后2年復(fù)查核磁提示右側(cè)顳頂葉混雜信號影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)可能。2012年5月行第二次開顱手術(shù)，病理為放射性壞死。術(shù)后無神經(jīng)功能障礙。KPS評分100。

2014年9月1日，第一次術(shù)后4年零2個(gè)月核磁，未見腫瘤復(fù)發(fā)，如下圖：

2018年12月21日，第一次術(shù)后8年零8個(gè)月核磁，如下圖：

隨訪至2019年11月6日，距離第一次術(shù)后接近10年!患者目前生活自理，正常上班，無神經(jīng)功能障礙。

在近十年的抗癌過程中，患者的愛人對患者無微不至的照顧給我留下了深刻的印象。當(dāng)問及其抗癌心得時(shí)，強(qiáng)調(diào)了幾點(diǎn)，首先，家屬必須保有一種積極的心態(tài)，看待事物樂觀;其次，在日常生活中要注意患者飲食上應(yīng)該盡量做到豐富多樣、食材新鮮，督促患者健康作息，適量運(yùn)動(dòng);再次，她建議無論是家屬還是患者都應(yīng)該擁有一個(gè)信仰，這個(gè)信仰可以幫助人們保有平和的心態(tài)、與人為善的寬心;最后，她說到患者及家屬應(yīng)該要相信醫(yī)生、相信醫(yī)學(xué)、積極配合治療。

本例患者在發(fā)現(xiàn)病灶后，得到了及時(shí)并規(guī)范化的治療，手術(shù)全切、術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、一般狀況良好?；颊叻肿硬±頇z測MGMT甲基化值較高，這是獨(dú)立的預(yù)后因素。這些其實(shí)都是他能夠長期生存的基礎(chǔ)。

小結(jié)

1、好的分子特征、腫瘤全切、術(shù)后無神經(jīng)功能障礙、良好的卡氏評分、規(guī)范化的治療是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤長期生存的基礎(chǔ)。

2、患者健康的生活方式，飲食、鍛煉、作息、良好的心態(tài)，是長期生存的關(guān)鍵。

3、患者家屬對患者積極的引導(dǎo)，無微不至的關(guān)心，并樹立對戰(zhàn)勝疾病的信心都是非常重要的。

病例四

患者，周某，男，36歲。2010年10月以“頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視”起病，2010年11月1日復(fù)查頭顱核磁提示左額占位(圖1)。

2010年11月17日行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后核磁如圖2所示，腫瘤全切。

術(shù)后病理為：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHOⅣ級。分子病理：MGMT甲基化32.08%(陽性)、IDH1突變(+)、IDH2突變(-)、1p/19q LOH(-)、ATRX突變(-)、TERT突變(-)、TP53突變(-)、H3F3A突變(-)、HIST1H3B突變(-)、BRAF突變(+)、EGFR突變(-)、PIK3CA突變(-)。2010-12-22至2011-2-1行替莫唑胺(TMZ)同步放化療，放療后輔助TMZ化療2周期。2011年4月11日患者再次因頭痛行核磁檢查提示：左額術(shù)區(qū)邊緣片狀異常強(qiáng)化影(圖3)。

2011年4月20日行二次手術(shù)治療，術(shù)后病理：星形細(xì)胞瘤，伴有間變，WHOⅡ-Ⅲ級，術(shù)后核磁如圖4。術(shù)后患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語，經(jīng)語言康復(fù)訓(xùn)練后，可與人正常交流，生活可完全自理。

2011-5-5至2012-3-23行15周期TMZ聯(lián)合順鉑化療，2012-4-21至2012-11-17行9周期TMZ化療?；熎陂g患者的工作并未受到影響，仍可以正常的工作?；熃Y(jié)束后患者自行于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥兩年，并定期復(fù)查核磁均未見腫瘤復(fù)發(fā)。近期于2019年9月26日復(fù)查了核磁(圖5)，可以看到?jīng)]有腫瘤復(fù)發(fā)，這距患者患病已有9年的時(shí)間。

這例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤長期生存的病例和我們前幾期講述的病例一樣，在患病后，得到了及時(shí)并規(guī)范化的治療，手術(shù)盡可能做到全切，術(shù)后進(jìn)行了放化療，且患者初診年齡<40歲，一般狀況好，MGMT甲基化陽性、IDH突變陽性，這是他能夠長期生存的基礎(chǔ)。在治療過程中家庭給予了他無微不至的照顧、滿滿的親情關(guān)愛?；颊弑救苏劶斑@9年多的抗癌歷程，總結(jié)了以下幾條心得：1、保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)生治療;2、有良好的家庭責(zé)任心、不辜負(fù)家庭對自己的期望;3、及時(shí)和醫(yī)生，和家屬溝通，相信專業(yè)的人給予專業(yè)的指導(dǎo);4、堅(jiān)持工作，積極融入到社會(huì)生活中，體現(xiàn)自己的價(jià)值。這是他能夠長期生存的保障。

正如文獻(xiàn)中所說的患者個(gè)人積極的心態(tài)、主動(dòng)配合治療、不畏懼疾病、不焦慮緊張，保持健康的生活方式，融入正常社會(huì)生活，為抗腫瘤治療夯實(shí)了基礎(chǔ);家庭對患者強(qiáng)大的社會(huì)心理支持和無微不至的關(guān)懷，為抗腫瘤治療增添了保障。相信良好的心態(tài)、戰(zhàn)勝疾病的信心以及愛的力量，定能戰(zhàn)勝病魔，創(chuàng)造奇跡。

小結(jié)

1、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的長期生存與規(guī)范治療密切相關(guān)，腫瘤全切、神經(jīng)功能保全、良好卡氏評分、及時(shí)規(guī)范的放化療是長期生存的基礎(chǔ)。

2、基因檢測中MGMT甲基化陽性、IDH突變陽性，預(yù)示著患者對替莫唑胺化療敏感、生存期可能較長。

3、患者個(gè)人強(qiáng)大的家庭、社會(huì)責(zé)任感，積極樂觀的心態(tài)以及家庭成員對患者全方位的關(guān)愛，都是患者長期生存的保障。

(參考文獻(xiàn)略)