日日操夜夜,久久久国产一区二区三区,亚洲国产成人精品福利在线观看,国产色青青视频在线观看撒

首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 范濤

脊髓脊柱外科是骨科、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷科、疼痛及康復科共同參與的交叉學科。開放性脊髓和脊柱手術均始于19世紀 90 年代。我國骨科起步于1920年代，早于神經(jīng)外科( 1930 年代)。20 世紀 70 年代以前，骨科有實施脊柱創(chuàng)傷及腰椎間減壓的手術報道;神經(jīng)外科有脊髓腫瘤切除、脊髓減壓、前路頸椎病手術及寰枕畸形手術的報道。改革開放后，骨科脊柱發(fā)展迅速，脊柱內(nèi)固定手術迅速普及推廣;80年代后期，非融合及椎間盤鏡手術也悄然興起。神經(jīng)外科則在脊髓顯微手術技術方面大顯身手，對脊髓內(nèi)腫瘤和椎管腫瘤的手術治療水平迅速提升;尤其是在20世紀 90 年代后期，以王忠誠院士為代表的脊髓內(nèi)腫瘤和其他脊髓病變的顯微手術治療技術得到迅猛發(fā)展和普及提高。這樣，骨科脊柱手術與神經(jīng)外科脊髓手術就逐漸形成硬脊膜內(nèi)外的“楚河漢界”，即“硬脊膜內(nèi)涉及脊髓的手術歸神經(jīng)外科，硬脊膜外的脊柱手術歸骨科脊柱”。

【關鍵詞】 脊髓脊柱外科;神經(jīng)外科;微創(chuàng)手術

在歐美發(fā)達國家，66% 脊柱脊髓手術是由神經(jīng)外科醫(yī)生完成的。神經(jīng)外科的脊柱手術、出血少、療效好。許多神經(jīng)外科大師都對脊髓脊柱外科的發(fā)展做出杰出貢獻，包括 Cushing 、Yasargil 等神經(jīng)顯微外科技術的創(chuàng)始人。許多神經(jīng)外科醫(yī)生在脊柱手術方面做出性工作，例如CLOWARD發(fā)明的頸椎前路減壓固定融合手術，YASARGIL在1973年實施的顯微椎間盤切除術等。本世紀初，從國外進修回國的神經(jīng)外科醫(yī)生越來越注意和重視脊髓手術中脊柱生理功能及脊柱穩(wěn)定性的維護，在脊髓手術的同時，逐漸開始實施脊柱內(nèi)固定手術，如脊髓脊柱腫瘤手術中采用脊柱內(nèi)固定技術維護脊柱的穩(wěn)定性，開始使用枕頸固定技術治療寰枕畸形等。

2008年在趙繼宗院士的倡導下成立中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會脊髓脊柱專業(yè)學組，從此開辟中國神經(jīng)脊髓脊柱外科發(fā)展的新起點和新紀元。近十年來，中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會脊柱脊髓學組和中國醫(yī)師學會神經(jīng)外科醫(yī)師分會脊髓脊柱專家委員會，活躍在脊髓脊柱學科領域內(nèi)，主要以神經(jīng)外科為主導的學術分支組織。也有一些其他分支組織，如中國研究型醫(yī)院學會脊髓脊柱專業(yè)委員會、中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會脊柱脊髓專業(yè)委員會及其他與脊髓及周圍神經(jīng)修復與康復的分支

學術組織，同時也成立不少省級地方的學術分支機構(gòu)。各地神經(jīng)外科也逐漸認識和重視神經(jīng)外科在脊髓脊柱臨床工作中的作用，神經(jīng)外科開展脊髓脊柱工作風起云涌、如火如荼。雖然經(jīng)歷十幾年的興起與發(fā)展，目前神經(jīng)脊髓脊柱外科在規(guī)模、質(zhì)量和規(guī)范化管理上仍然存在許多不足和發(fā)展空間。本文旨在從以下幾個方面談談神經(jīng)外科從事脊髓脊柱工作的優(yōu)勢與不足。也希望對廣大神經(jīng)脊髓脊柱外科同道們能有所啟示和幫助。

神經(jīng)解剖基礎和顯微外科技術的應用

神經(jīng)解剖基礎和顯微外科技術的應用明顯提高脊髓脊柱手術的精細與準確程度，可減少術中出血，減少手術并發(fā)癥和提高療效。如果顯微技術的應用能將脊柱脊髓手術并發(fā)癥發(fā)生率降低 1% ，那么每年將會有數(shù)以萬計甚至數(shù)十萬計的病人免受手術并發(fā)癥造成的影響和損失。如今隨著影像技術CT 、 MRI 、 MRI-Cine 、 3D 打印、術中導航以及手術機器人的應用，極大促進和提高脊髓脊柱手術的精準性和微創(chuàng)性。然而，穩(wěn)固扎實的神經(jīng)解剖基礎和理念萬萬不可忽視，仍然是從事脊髓脊柱外科工作必不可少的基本功。

顯微技術在傳統(tǒng)脊髓手術，例如椎管腫瘤和脊髓內(nèi)腫瘤切除術、脊髓先天性疾病的手術治療、脊髓栓系及脊髓減壓手術中，所發(fā)揮的作用是有目共睹的。在傳統(tǒng)脊柱手術中，顯微技術的應用除能提高手術精細程度外，對提高和拓展脊柱手術的理念和種類也有重要影響。例如使用顯微鏡可以讓磨鉆、超聲骨刀的應用更加準確平穩(wěn)，提高鈣化椎間盤和后縱韌帶鈣化 ( ossifica-tion of posterior longitudinal ligament ，OPLL)、黃韌帶鈣化的切除程度和安全性。對從前方直接切除減壓OPLL風險過大而采用后路姑息減壓的方法，在使用顯微技術后，可能需要重新評估和判斷這些姑息手術的適應證和療效;對過去建議采用的“ OPLL 漂移減壓法”也有新的認識。顯微技術對脊柱手術中出現(xiàn)的硬膜撕裂、神經(jīng)血管黏連的處理更得心應手。眾多周知，高位脊柱手術中C 1~2 及上頸椎鄰近腦干延髓和椎動脈，而且位置深并富含靜脈叢出血多，C 1~2 置釘內(nèi)固定一直是脊柱手術中的難點。但是使用顯微技術和雙極電凝，可以清晰解剖靜脈叢和椎動脈及C 2 神經(jīng)根，使部位深在的顱頸交界區(qū)局部解剖更加清晰;可以在顯微鏡下，通過神經(jīng)血管間隙松解C 1~2 關節(jié)間隙，甚至可以徒手在顯微鏡下置釘，減少手術創(chuàng)傷，進一步精準快速置釘。這無疑會改變對一些疾病的認識和手術治療策略。例如針對不同類型 Chiari Ⅰ型畸形采用的硬膜下或蛛網(wǎng)膜下保留C 1 后弓的顯微減壓手術，C 1~2 關節(jié)間顯微松解和直接撐開復位固定術等 ，都改變傳統(tǒng)手術理念，改進該類疾病的治療策略和方法。目前，顯微外科技術在脊柱手術中的應用得到廣泛肯定和推廣。隨著有效的誘發(fā)肌電圖、脊髓體

感誘發(fā)電位和脊髓運動誘發(fā)電位等術中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術的廣泛推廣和普及，神經(jīng)顯微外科技術在脊柱手術中的發(fā)揮和應用可謂淋漓盡致。但是進一步推廣和普及還需要更多脊柱外科醫(yī)生的認識和重視，需要更多正規(guī)的專業(yè)培訓和指導。這方面工作，神經(jīng)脊柱外科醫(yī)生不僅要做到對神經(jīng)顯微外科技術的傳承，還要將其進一步發(fā)揚光大。

對脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及相關診療技術的掌握和應用

最早的脊髓脊柱手術，就是建立在準確的神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)和定位脊髓病灶，然后由神經(jīng)外科醫(yī)生實施手術。脊髓脊柱手術要求手術醫(yī)生必須掌握脊髓和脊神經(jīng)疾病的診斷和治療，所有脊柱手術包括脊柱畸形和側(cè)彎矯正手術都是圍繞脊髓和神經(jīng)直接和(或)間接減壓來制定和實施的。脊髓脊柱外科臨床實踐中必然會遇到許多需要與神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科疾病進行診斷與鑒別診斷的問題。例如脊髓炎性病灶與脊髓腫瘤和血管性病變的鑒別，腦脊髓多發(fā)硬化和軸索變性與脊髓腫瘤的鑒別，頸椎病與脊柱畸形合并脊髓空洞和脊髓變性的診斷與處理等臨床問題。

作為脊髓脊柱外科醫(yī)生，不能僅僅依靠 X- 線、CT 等偏重于骨科影像診斷，就為病人制定和實施手術計劃。臨床上經(jīng)?？吹剑鹤倒苣[瘤病人行 CT 檢查發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄就實施腰椎間盤切除手術。所以，脊髓脊柱外科醫(yī)生必須具備和應用扎實的神經(jīng)影像知識診斷和鑒別診斷脊髓脊柱疾病，才能制定和實施準確有效的脊髓脊柱手術。脊髓血管畸形疾病的處理上常會運用到神經(jīng)介入手段，幫助明確畸形血管并進行精準處理。目前，脊髓血管畸形可以在雜交手術室中一期完成造影與手術。脊髓外傷后的神經(jīng)功能障礙在臨床工作中也尤為常見，神經(jīng)修復技術在神經(jīng)損傷修復中起著重要作用，例如運用電極刺激器植入促進神經(jīng)功能恢復。對于脊髓損傷后肌張力高的病人，可以進行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術解決肌張力障礙，以便于下一步康復治療。

神經(jīng)外科醫(yī)生對脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認知和理解，以及對神經(jīng)影像、神經(jīng)血管介入和神經(jīng)調(diào)控等診療技術的掌握和應用，無疑能進一步加強和提高脊髓脊柱外科手術診治的效果和水平。

對脊柱穩(wěn)定性和生理功能認識的不足

近十年來，神經(jīng)脊髓脊柱外科醫(yī)生對脊柱內(nèi)固定技術的掌握和應用，無疑提高脊髓手術的治療效果和水平。目前部分神經(jīng)脊髓脊柱外科醫(yī)生具備實施 Ⅰ 期治療脊髓脊柱腫瘤合并脊柱畸形、脊髓縱裂畸形或脊髓栓系合并脊柱畸形等復雜手術的技術水平和經(jīng)驗 。但神經(jīng)脊髓脊柱外科醫(yī)生對脊柱內(nèi)固定技術的認識、掌握和運用層次不齊。雖然有不少神經(jīng)外科分支機構(gòu)組織的各種脊柱內(nèi)固定培訓班，但缺乏正規(guī)的教材和循序漸進的課程。目前，國內(nèi)有中文版的美國神經(jīng)外科醫(yī)師學會指定的脊柱手術技術培訓教程《神經(jīng)外科手術圖譜—脊柱與周圍神經(jīng)》。在這方面，神經(jīng)脊髓脊柱外科醫(yī)生還應該有適合自己的培訓教程和經(jīng)驗總結(jié)。

脊柱最重要的生理功能是支撐和運動。當人們像欣賞藝術般地面對各種五花八門的脊柱內(nèi)固定融合技術的時候，卻發(fā)現(xiàn)這樣那樣不愿意看到的遠期并發(fā)癥。1988 年， LEE 首先發(fā)現(xiàn)固定融合椎體節(jié)段活動功能喪失，其負荷增加到鄰近節(jié)段，導致鄰近節(jié)段椎間盤退變加劇，包括間盤變性、突出、椎體滑脫和后關節(jié)磨損。從這個角度出發(fā)，采用內(nèi)固定技術維持脊柱穩(wěn)定性的根本意義在于最大限度保留脊柱的生理支撐和運動功能。因此，任何脊柱手術應該是能不固定就盡量不固定，這樣才能最大限度地維持和保護脊柱的穩(wěn)定性與運動功能。神經(jīng)外科早期均采用椎板切除的方法實施脊髓手術，后來通過椎板解剖復位的方法，企圖達到維持脊柱穩(wěn)定及運動功能的目的，但由于復位方法、病人骨質(zhì)、年齡及術前脊柱穩(wěn)定性差異，僅通過椎板復位維護脊柱穩(wěn)定性受到限制。掌握脊柱內(nèi)固定技術是件好事，但脊柱內(nèi)固定技術的輕率使用，不僅不能維護脊柱的生理功能，反而會增加脊髓脊柱手術并發(fā)癥和脊髓脊柱疾病的治療成本，有很多弊端。采用顯微技術和半椎板入路，可切除大部分椎管內(nèi)硬膜下腫瘤，甚至部分偏一側(cè)的脊髓內(nèi)腫瘤和血管性病變，完全沒有實施脊柱內(nèi)固定的必要。對部分脊髓腫瘤和脊髓栓系合并輕度脊柱畸形的病人，可以先處理脊髓病變，再觀察隨訪脊柱畸形變化的方法。如果把脊柱內(nèi)固定技術理解為神經(jīng)脊柱手術的標志，甚至是展示技能的手段，那就完全背離全方位發(fā)展脊髓脊柱手術的初衷。骨科同行在脊柱生物力學、各種脊柱融合、非融合技術以及微創(chuàng)脊柱技術方面，都有深刻的認識和發(fā)明創(chuàng)造。在這方面，需要向骨科脊柱和疼痛脊柱科學習，系統(tǒng)地認識和掌握脊柱生物力學的基本理論和技能，嚴格把控脊柱內(nèi)固定的手術適應證和使用原則。

對脊柱疾病在全面系統(tǒng)認知和理解上的不足

對脊柱手術技術的培訓和掌握，能加強和促進對脊柱疾病的認識和理解，但絕不是學會手術技術就能治好病。以我國傳統(tǒng)疾病治療模式看，脊柱疾病多就診于骨科。主要有以下 4 大類疾?。?① 脊柱退行性病變：包括頸椎病、胸腰椎管狹窄、椎間盤突出等，其發(fā)病率甚高。面對各種脊柱退行性病變，需要了解和掌握這類疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的自然病程。首先，要掌握神經(jīng)根性頸椎病保守和藥物治療的作用，手術時機的選擇。其次，才是手術方式的選擇，根據(jù)間盤突出程度、壓迫方向與性質(zhì)，選擇單純手術減壓、前路減壓固定融合術或是后路椎管擴大成形術。嚴格掌握單節(jié)段腰椎間盤突出保守與手術治療的適應證，目前，單純顯微腰椎間盤減壓手術仍然是腰椎間盤手術治療的金標準。當腰間盤突出合并脊柱滑脫、小關節(jié)不穩(wěn)和脊柱退變側(cè)彎時，才需要考慮對應節(jié)段的固定融合手術。 ② 脊柱創(chuàng)傷：脊柱創(chuàng)傷造成的脊柱不穩(wěn)和脊髓損傷多需要手術治療。對早期手術評估、脊髓損傷的減壓方式、早期脊髓內(nèi)減壓和局部干細胞移植綜合治療脊髓脊柱損傷，仍需要骨科脊柱和神經(jīng)脊柱醫(yī)生的共同協(xié)作，在注重脊柱創(chuàng)傷后使用內(nèi)固定技術維護脊柱穩(wěn)定性的同時，加強對脊髓和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的保護意識 。③ 脊柱腫瘤：其往往累及多個節(jié)段椎體，侵犯脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)和椎旁重要血管結(jié)構(gòu)，需要針對脊柱腫瘤的具體性質(zhì)選擇合適得當?shù)闹委煼椒?。進展迅速的脊柱惡性腫瘤需要首先穿刺活檢明確性質(zhì)，然后制定手術或放化療方案，而不是首先開放手術切除腫瘤和脊柱內(nèi)固定手術。對已經(jīng)癱瘓病人，手術難以挽回失去功能，但可以解決脊柱穩(wěn)定性，提高病人的生存質(zhì)量并為后期治療贏得時間。 ④ 脊柱畸形：要詳細了解脊柱畸形發(fā)生的原因，當脊髓腫瘤、脊髓栓系合并輕度脊柱側(cè)彎畸形時，手術解除原發(fā)病灶可能使脊柱畸形逐漸恢復。對嚴重特發(fā)性脊柱畸形，更應該了解和掌握支具牽引和矯正等一系列非手術治療方法的應用，以及支具牽引聯(lián)合手術治療的綜合治療措施。

總之，對這類脊柱疾病的治療，絕非簡單手術技術的問題，而是要系統(tǒng)學習和認識這類疾病，針對疾病發(fā)生、發(fā)展的特性，選擇適當?shù)姆鞘中g和手術治療相結(jié)合的綜合治療方法。在向骨科同道虛心學習的同時，神經(jīng)外科也要建立完整的脊髓脊柱亞專業(yè)培訓體制和流程，系統(tǒng)規(guī)范地把脊髓脊柱亞專業(yè)納入神經(jīng)外科規(guī)范化培訓和專業(yè)化培訓范圍，并加強同國內(nèi)、國際脊柱外科同行的交流與合作。這是一個漫長的過程，甚至需要一代又一代醫(yī)生的培訓和傳承。

合理普及和推廣脊柱微創(chuàng)手術

自上世紀 80 年代，脊柱微創(chuàng)技術逐漸興起。在開放性脊柱退變性病變手術的基礎上，越來越多的病人和醫(yī)生推崇脊柱微創(chuàng)手術。如腰椎間盤鏡、椎間盤內(nèi)電熱療法、射頻消融等新方法的開展及腹腔鏡下椎間盤切除術的應用等 。需要強調(diào)的是：脊柱退行性改變是不可避免的生理現(xiàn)象，脊髓和神經(jīng)根微創(chuàng)減壓術可以緩解癥狀;但隨著椎間盤變性和髓核脫水，原本突出的椎間盤，隨著時間推移，本身也可逐步減輕壓迫神經(jīng)而緩解臨床癥狀。因此，要嚴格把握微創(chuàng)脊柱手術的時機和適應證，不能為微創(chuàng)而微創(chuàng)。在實施椎管腫瘤微創(chuàng)手術時，要循序漸進，真正的微創(chuàng)不等于小切口，必須充分了解各種疾病的特點和各種手術技術的特點，切實做到對脊髓、神經(jīng)結(jié)構(gòu)及脊柱關節(jié)完整性的保護。

綜上所述：神經(jīng)外科從事脊髓脊柱工作是醫(yī)學技術飛速發(fā)展、醫(yī)療專業(yè)進一步細化、人民健康水平和要求進一步提高的必然結(jié)果。目前多學科協(xié)作( multidisci-plinary team ， MDT ) 模式發(fā)展迅猛，既能加強各學科之間的優(yōu)劣互補，又可促進各亞專業(yè)的進一步細化深入。神經(jīng)外科在積極開展脊柱脊髓工作的同時，搶的不是地盤，爭得不是專業(yè)領域的擴大?？v觀我國神經(jīng)外科脊髓脊柱亞專業(yè)近幾十年來的興起與發(fā)展歷程，我國神經(jīng)外科醫(yī)生在治療脊髓脊柱疾病時，采用顯微神經(jīng)外科技術和術中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術，取得長足的進步。但由于對脊柱生物力學及生理功能認識的欠缺，對各種脊柱外科技術的掌握不足，使神經(jīng)外科脊髓脊柱亞專業(yè)的發(fā)展受到限制，需要向骨科、疼痛科學習，取長補短。另外，也迫切需要我國神經(jīng)外科醫(yī)生重視和關注周圍神經(jīng)疾病的治療。引趙繼宗院士所言：發(fā)揮神經(jīng)外科優(yōu)勢，彌補不足，進一步推進和發(fā)展脊髓脊柱外科前景廣闊，但仍然任重而道遠。

(參考文獻略)