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梁 聰， 范 濤， 徐 濱， 趙新崗， 王寅千， 尚國(guó)松， 吳 錕， 于其帥， 蓋起飛

【摘要】目的：探討椎間盤(pán)鏡與椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥( LDH )的臨床療效。 方法：回顧性分析 120 例 LDH病人的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為椎間盤(pán)鏡組及椎間孔鏡組各60例。比較兩組術(shù)后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分 ( VAS )。 結(jié)果：椎間盤(pán)鏡組術(shù)后優(yōu)良率為 95.0% ，并發(fā)癥 3 例 (術(shù)后終板炎 2 例、殘留椎間盤(pán)再突出 1 例)，術(shù)后 VAS 評(píng)分( 4.32 ± 1.28 ) 分。椎間孔鏡組術(shù)后優(yōu)良率為 93.33% ，并發(fā)癥 2 例 (術(shù)后神經(jīng)根激惹 1 例、殘留椎間盤(pán)再突出 1 例)，術(shù)后 VAS 評(píng)分 ( 4.67 ± 1.29 ) 分。兩組術(shù)后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后VAS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ( P >0.05 )。 結(jié)論：采用椎間盤(pán)鏡與椎間孔鏡手術(shù)治療 LDH 均可獲得理想效果，臨床上可根據(jù)病人的具體病情選擇適宜的手術(shù)方案。

【關(guān)鍵詞】 椎間盤(pán)移位; 椎間盤(pán)鏡技術(shù); 椎間孔鏡技術(shù)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床上發(fā)病率較高的一類疾病，嚴(yán)重影響病人的活質(zhì)量，加重家庭照顧者的負(fù)擔(dān)。臨床上主要采用手治療，但傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)腰背部肌肉和軟組織造成的損傷相對(duì)較大。近年來(lái)，椎間盤(pán)鏡、椎間孔鏡手術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，本研究對(duì)兩種技術(shù)的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 本研究納入首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 2008 年 1 月 -2017 年 1 月收治的 LDH 病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查示單節(jié)段單側(cè)LDH，不伴側(cè)隱窩狹窄、后縱帶或黃韌帶肥厚鈣化。②經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效或反復(fù)發(fā)作。③初次手術(shù)。④手術(shù)方式為椎間盤(pán)鏡或椎間孔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手術(shù)禁忌證。②雙側(cè)或多節(jié)段LDH。③合并有腰椎間盤(pán)感染性病變者。共納入120例病人，根據(jù)手術(shù)方式不同分為椎間盤(pán)鏡組及椎間孔鏡組各60例，兩組在性別、病程、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1 )。

椎間盤(pán)鏡組：腰痛合并腿痛40例，單純腰痛15例，單純腿痛 5 例;L 4~5 椎間盤(pán)突出 50 例，L 5 ~S 1椎間盤(pán)突出 10 例;直腿抬高試驗(yàn) 60° 陽(yáng)性 45 例，視覺(jué)模擬評(píng)分( visual analogue scale ，VAS)7~10 分50例，4~6 分10例。椎間孔鏡組：腰痛合并腿痛者43例，單純腰痛12 例，單純腿痛 5 例;L4~5椎間盤(pán)突出48 例，L5 ~S1椎間盤(pán)突出 12 例;直腿抬高試驗(yàn) 60° 陽(yáng)性 48 例， VAS評(píng)分 7~10 分 46 例， 4~6 分 14 例。

1.2手術(shù)方法　兩組病人手術(shù)均由同組臨床醫(yī)師完成。① 椎間盤(pán)鏡組(圖 1 )：病人取俯臥位，C臂X-線定位，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)術(shù)前透視的定位標(biāo)記，標(biāo)記水平投影，取長(zhǎng)約 2.5 cm 手術(shù)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，使用不同型號(hào)的通道逐級(jí)分開(kāi)周圍肌肉纖維，建立工作套筒，充分暴露椎板間黃韌帶、椎板上下緣，用咬骨鉗去除椎板下緣的上位椎骨，去除硬膜外黃韌帶，顯露硬脊膜與神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤(pán)。切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出髓核及椎間隙內(nèi)游離髓核。再次探查椎管及神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根，生理鹽水沖洗，嚴(yán)密止血，逐層關(guān)閉。②椎間孔鏡組(圖 2 )：病人取俯臥位，經(jīng) C 臂 X- 線檢查，標(biāo)出病變椎間盤(pán)側(cè)位線、水平線、棘突連線，以正側(cè)線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，并在體表標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪巾，經(jīng)側(cè)后方椎間孔入路向椎間孔穿刺，透視下穿刺針至椎體中后 1/3 處停止穿刺。拔出針芯，沿穿刺針注入美藍(lán)溶液，浸潤(rùn)椎間盤(pán)使髓核組織染色。沿置入導(dǎo)絲為中點(diǎn)的皮膚切開(kāi) 7~8 mm ，逐級(jí)插入導(dǎo)棒并逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)大手術(shù)通路。以環(huán)鉆和磨鉆逐級(jí)打磨上關(guān)節(jié)突前上部，逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔與椎管，置入工作管道，經(jīng)工作套管插入椎間孔鏡，用髓核鉗慢慢切除突出、脫出或游離的藍(lán)染髓核組織，探查并松解神經(jīng)根。最后將纖維環(huán)撕裂口皺縮成形，充分止血，依次取出椎間孔鏡和工作套管，縫合切口。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)　術(shù)后病人癥狀、體征顯著改善，病人可以自由、正常生活和活動(dòng)。良：術(shù)后病人有輕微癥狀，不影響生活自理能力。差：術(shù)后病人癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理　使用 SPSS17.0 軟件錄入數(shù)據(jù)和資料，計(jì)量資料用 x ± s 表示，采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié) 果(表1)

兩組臨床療效在腰腿痛、感覺(jué)、肌力減退方面均不同程度改善。椎間盤(pán)鏡組優(yōu)良率為95.0% ，椎間孔鏡組優(yōu)良率為93.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥方面：椎間盤(pán)鏡組術(shù)后終板炎 2 例，經(jīng)過(guò)理療及非甾體抗炎藥物癥狀緩解;術(shù)后1年內(nèi)殘留椎間盤(pán)再突出1例，使用椎間盤(pán)鏡再次處理后腰痛癥狀緩解。椎間孔鏡組術(shù)后神經(jīng)根激惹導(dǎo)致下肢疼痛加重1例，給予激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療1周后緩解;術(shù)后 1 年內(nèi)殘留椎間盤(pán)再突出1例，使用椎間盤(pán)鏡再次處理后癥狀緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后VAS 評(píng)分差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。

3. 討 論

3.1 LDH 傳統(tǒng)手術(shù)方式 LDH 是因腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來(lái)的綜合征 [3] 。該疾病是引發(fā)腰腿疼痛的主要原因，每年 11%～19% 的病人需要手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步， LDH 的手術(shù)治療方案也得到極大進(jìn)步。后路 LDH 摘除術(shù)是以往主要的手術(shù)方式，傳統(tǒng)手術(shù)包括椎板間開(kāi)窗、全椎板切除及半椎板切除入路 LDH 摘除術(shù)三種手術(shù)方式 [4] 。傳統(tǒng)手術(shù)方式術(shù)中切口大、出血較多，術(shù)后病人恢復(fù)較慢，對(duì)腰椎肌肉及骨質(zhì)侵犯較多，腰椎穩(wěn)定性受一定影響。

3.2 LDH微創(chuàng)治療近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于LDH 治療，可以在保障治療效果的前提下，盡可能減小切口，減少術(shù)中出血量，減少手術(shù)路徑中對(duì)血管、肌肉的創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間。 LDH 微創(chuàng)手術(shù)大致分為： ① 顯微鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)、化學(xué)溶核術(shù)、經(jīng)皮椎間盤(pán)髓核切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)、射頻消融髓核成形術(shù)、椎間盤(pán)內(nèi)電熱凝纖維環(huán)成形術(shù)、后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(椎間盤(pán)鏡技術(shù))、經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)髓核切除術(shù)(椎間孔鏡技術(shù))。目前，技術(shù)較成熟、臨床實(shí)用廣泛的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)是椎間盤(pán)鏡及椎間孔鏡技術(shù)。本研究課題對(duì)這兩種技術(shù)進(jìn)行臨床效果分析。

椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)主要經(jīng)歷側(cè)后路及后路椎間盤(pán)鏡兩個(gè)階段。早期側(cè)后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)優(yōu)良率為84.10%，而后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)高達(dá) 95.19%。后路椎間盤(pán)鏡技術(shù)是在參考法國(guó)Destandau可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡的基礎(chǔ)上發(fā)明的固定臂通道技術(shù)，并獲得廣泛推廣和應(yīng)用。該技術(shù)來(lái)源于顯微鏡技術(shù)，介質(zhì)是空氣，與過(guò)去的小開(kāi)窗手術(shù)相似，而脊柱內(nèi)鏡來(lái)源于關(guān)節(jié)鏡，介質(zhì)是水，技術(shù)來(lái)源于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。椎間盤(pán)鏡手術(shù)有較好的手術(shù)療效，但其嚴(yán)重的并發(fā)癥不容忽視，神經(jīng)損傷、椎間隙感染、腦脊液是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是影響椎間盤(pán)鏡手術(shù)后療效的重要因素。

椎間孔鏡技術(shù)認(rèn)為在腰椎后外側(cè)的神經(jīng)根下方有一個(gè)三角形區(qū)域，是介入和外科的安全工作區(qū)域，稱之為“ Kambin 三角”，而 YESS 系統(tǒng)是專為安全三角入路設(shè)計(jì)的一套內(nèi)鏡手術(shù)操作系統(tǒng)，同時(shí)也是目前椎間孔鏡技術(shù)常用的手術(shù)系統(tǒng)。椎間孔鏡手術(shù)主要的潛在并發(fā)癥包括后腹膜血腫、腰骶神經(jīng)根損傷、術(shù)后感染等。AHN等統(tǒng)計(jì)412例椎間孔鏡手術(shù)病例，發(fā)生后腹膜血腫4例(0.97%)，其中經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)2例，經(jīng)再次手術(shù)清除血腫 2 例。

3.3椎間盤(pán)鏡及椎間孔鏡手術(shù)的臨床效果分析本研究結(jié)果顯示：椎間盤(pán)鏡與椎間孔鏡技術(shù)兩種手術(shù)方式治療LDH療效相似，兩組治療優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率及病人術(shù)后疼痛程度均無(wú)明顯差異。椎間盤(pán)鏡選擇的入路方式較為簡(jiǎn)單，手術(shù)入路與傳統(tǒng)直視手術(shù)相近，學(xué)習(xí)曲線較短，術(shù)中顯露清楚，神經(jīng)根減壓徹底，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小，出血量少，病人術(shù)后康復(fù)快 ;椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在可以不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，能夠減少術(shù)后出血及術(shù)后瘢痕形成，且具有微創(chuàng)、病人術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，可獲得良好的臨床療效，容易被病人接受 。

在LDH臨床治療上，采用椎間盤(pán)鏡與椎間孔鏡的方式均可獲得理想效果，臨床上可根據(jù)病人的具體病情選擇適宜的手術(shù)方案。

(參考文獻(xiàn)略)