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胡孟慶 劉方軍 錢海 孫玉明 石祥恩

【摘要】目的：探討顯微縫合技術在處理大腦中動脈分叉部動脈瘤的技巧及效果。方法：回顧性分析了2017年4月至2018年10月3例顯微縫合技術處理的MCA分叉部動脈瘤的病例資料。結果：3例患者均成功處理了動脈瘤，同時保證了M1末端血管及M2各分支血管的通暢，消除了動脈瘤破裂風險，術后未增加并發(fā)癥，術后恢復良好。結論：顯微縫合技術是一種處理大腦中動脈分叉部復雜動脈瘤的有效方法，精細的手術操作及嚴密的手術計劃能夠將顯著提高手術的成功率。

【關鍵詞】大腦中動脈分叉部動脈瘤 顯微縫合技術 應用

大腦中動脈動脈瘤(middle cerebral arteryaneurysms, MCAAs)發(fā)病率高，約占顱內動脈瘤的20%，因血流動力學因素，分叉部的動脈瘤約占80%。由于MCA為頸內動脈的終末分支，其供血區(qū)為重要腦功能區(qū)，該部位的動脈瘤破裂后出血量較大，病死率、致殘率均較高。對于MCBIF動脈瘤的治療，主要有開顱動脈瘤夾閉和血管內治療，而其最佳治療方式的選擇仍有爭議。由MCBIF動脈瘤的解剖位置易于顯露，所以在許多治療中心選擇開顱夾閉動脈瘤。但常存在夾閉不完全、分支血管閉塞、動脈瘤復發(fā)等現(xiàn)象。因此我們探索顯微縫合技術處理這類動脈瘤，取得了不錯的手術效果。

對象與方法

病例1

女性，31歲，2018年10月12日入院。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤5天?，F(xiàn)病史：患者5天前于當?shù)蒯t(yī)院行頭部CT體檢，發(fā)現(xiàn)左側大腦側裂區(qū)類圓形稍高密度影(圖1左)。行MRA檢查：提示左側大腦中動脈分叉部動脈瘤(圖1右)。

既往體健，查體無異常。入院后于我院行全腦動脈造影檢查：左側大腦中動脈M1段末端分叉部動脈瘤，累及2支M2段分支(圖2)。

診斷：左側大腦中動脈動脈瘤。行左側翼點開顱，動脈瘤塑形夾閉術。常規(guī)翼點開顱，分開側裂蛛網膜，顯露頸內動脈床突上段，沿大腦中動脈向上端分離，見腫瘤位于分叉近端，形狀不規(guī)則，累及M1末端及M2兩分支起始端，M1段整體擴張，動脈瘤無瘤頸，類圓形，直徑13mm(圖3左)。用帶窗2枚直動脈瘤夾跨過M2分支，夾閉塑形動脈瘤，殘余處用7-0縫線縫合加固?？蔗槾┐虅用}瘤無出血，電灼動脈瘤壁(圖3右)。

術后患者恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生。復查CTA示動脈瘤夾閉塑形完全，M2兩分支通暢，較對側略纖細(圖4)。

病例2

男性，50歲，2018年08月22日入院。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤40余天?，F(xiàn)病史：患者40余天前行頭部CT/MRI體檢時發(fā)現(xiàn)右側大腦側裂區(qū)占位病變，考慮動脈瘤，建議進一步檢查(圖5)。

后于當?shù)蒯t(yī)院行CTA(圖6)及DSA(圖7)檢查均證實右側大腦中動脈分叉部動脈瘤，雙側頸內動脈后交通段動脈瘤。

診斷：顱內多發(fā)動脈瘤。既往體健，查體無異常。行右側翼點入路大腦中動脈動脈瘤塑形重建術。開顱后剪開硬膜，分離側裂蛛網膜，探查后交通動脈起始部膨大，考慮壺腹，未予處理。于大腦中動脈M1末端可見動脈瘤，不規(guī)則，大小約10mm*8mm*7mm，壁上可見3支M2發(fā)出，動脈瘤累及整個M1末端，瘤壁灰黃色，有粥樣硬化，有些地方瘤壁菲薄，灰紅色(圖8左)。臨時阻斷后，用7-0及8-0縫線重建塑型載瘤動脈，切除部分瘤壁，超聲及熒光造影顯示M2各分支通暢(圖8右)。術后左側肢體肌力III級，CT示額葉部分梗塞。CTA示，M2顳側2支通暢，額支未見顯示(圖9)。出院后1個月左側肌力恢復至IV級。

病例3

女性，39歲，2017年4月12日入院。主訴：動脈瘤夾閉術后4個月復發(fā)?，F(xiàn)病史：患者4個月前因“蛛網膜下腔出血，左側大腦中動脈動脈瘤(圖10-11)”于當?shù)蒯t(yī)院行左側翼點開顱動脈瘤夾閉術，術后CTA提示動脈瘤夾閉不完全，可見殘留影像(圖12)。術后右側肢體肌力IV級，余一般情況可。既往體健，查體右側肢體肌力IV級。

入院診斷：左側大腦中動脈分叉部復發(fā)動脈瘤。入院后行DSA檢查提示：大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤，累及M2段2分支(圖13)。

完善術前準備后，再次行左側翼點入路大腦中動脈分叉部復發(fā)動脈瘤縫合塑型術。術中分開側裂蛛網膜，于外側裂遠端見動脈瘤，大小約25*20*15mm。顯露頸內動脈床突上段，逐步分離出大腦中動脈M1段，并沿M1段逐步分離暴露M2段額支及顳支，探查原動脈瘤夾夾閉部分瘤體(圖14左)。阻斷M1段及M2段2分支后，取出原動脈瘤夾，并穿刺瘤體無出血后，切開動脈瘤壁，見大量機化血栓形成。完全切除動脈瘤體，顯露出瘤頸長約3mm。瘤頸周圍血管壁增厚，夾閉后載瘤動脈及M2分支易閉塞，用8-0縫線間斷縫合瘤頸5針。釋放臨時阻斷夾后見M2段額支及顳支起始部各有一處微小破口漏血，各縫合2針后無活動性出血(圖14右)。

術中超聲及熒光造影顯示M1段及M2段各分支通暢。術后恢復良好，右側肢體肌力IV級，CTA及DSA造影顯示無動脈瘤殘余，M1段及M2段各分支通暢(圖15)。目前隨訪1年7個月，恢復良好。

討論：顱內多發(fā)動脈瘤。既往體健，查體無異常。行右側翼點入路大腦中動脈動脈瘤塑形重建術。開顱后剪開硬膜，分離側裂蛛網膜，探查后交通動脈起始部膨大，考慮壺腹，未予處理。于大腦中動脈M1末端可見動脈瘤，不規(guī)則，大小約10mm*8mm*7mm，壁上可見3支M2發(fā)出，動脈瘤累及整個M1末端，瘤壁灰黃色，有粥樣硬化，有些地方瘤壁菲薄，灰紅色(圖8左)。臨時阻斷后，用7-0及8-0縫線重建塑型載瘤動脈，切除部分瘤壁，超聲及熒光造影顯示M2各分支通暢(圖8右)。術后左側肢體肌力III級，CT示額葉部分梗塞。CTA示，M2顳側2支通暢，額支未見顯示(圖9)。出院后1個月左側肌力恢復至IV級。

討 論

大腦中動脈分叉部動脈瘤的治療，是神經外科及介入科常遇到的一類動脈瘤。這類動脈瘤的治療，不僅要求動脈瘤閉塞完全，而且盡可能保持分支血管通暢，減少術后腦梗塞及并發(fā)癥的風險。對于沒有明顯動脈瘤蒂，累計M1末端及M2分支的動脈瘤，臨床上目前沒有統(tǒng)一的治療方法，本文介紹的動脈瘤顯微縫合的方法，為這種動脈瘤的治療，提供了一種新的思路和探索。

根據(jù)CTA及DSA影像，結合國內外大腦中動脈分叉部動脈瘤分類，我們常將其分為三類：第一類為經典型，即動脈瘤基底位于M1末端，并不累及M2段分支;第二類為偏側型，即瘤頸位于分叉部，并累及其中1支M2分支;第三類為多干型，累及M1段末端及分叉部M2各分支。本文3例病例均為多干型。

對于第一類動脈瘤，多數(shù)研究表明，開顱夾閉及血管內治療動脈瘤兩者在動脈瘤閉塞、載瘤動脈通暢、術后并發(fā)癥方面效果類似，均能取得較好的術后效果。對于介入治療，因為載瘤動脈單一，單純彈簧圈填塞、雙微導管或輔助支架技術可較好的處理這類動脈瘤。對于開顱夾閉，由于MCA分叉部動脈瘤的解剖位置易于顯露，動脈瘤及載瘤動脈暴露充分，絕大多數(shù)可單用動脈瘤夾夾閉。

對于第二類及第三類動脈瘤，不同的文獻報道對于開顱手術及血管內治療的效果差異較大，且應用的方法多樣，沒有統(tǒng)一的治療方案。介入治療中，對于第二類動脈瘤常用的治療方法有彈簧圈輔助支架、Pipeline支架、或者Web瘤內支架等。這些治療常能取得滿意的治療效果。但對于第三類動脈瘤，介入治療的難度明顯加大，動脈瘤閉塞不全、復發(fā)、分支動脈閉塞等并發(fā)癥明顯增加，有時不得不舍棄一支分支血管(常出現(xiàn)在三支都累及時)。手術治療這兩類動脈瘤類似，一般均采用多個動脈瘤夾重塑載瘤動脈。對于一些形狀相對規(guī)則，累及分支少且分支角度合適的病例，這種操作也能取得不錯的效果，但對于形狀復雜，累及多個分支，動脈瘤瘤壁機化或大量血栓形成時，這樣的手術夾閉常常是不完全的，且有可能可使載瘤動脈閉塞，或者犧牲掉部分分支血管。

本文就是針對這類動脈瘤治療方式的探索。對于第一個病例，兩個跨窗直夾跨過M2兩分支夾閉后，重塑了M1流出道末端及M2兩分支近端流出道，保證了血流的通暢。但是M2額干的外側方仍殘留動脈瘤壁，且張力高。計劃用一直角跨窗夾或者直夾夾閉，但多次調整仍有部分瘤壁不能夾閉完全。這樣我們應用顯微縫合技術對殘留瘤壁進行塑性處理，完整閉塞了這部分動脈瘤壁，同時，予以電凝切除了這部分瘤壁。對于第二個病例，瘤頸寬大，與M1末端及M2各起始端界限不清，累及三支M2分支，應用動脈瘤夾夾閉塑性出1個流入道(M1末端)及3個流出道(三支M2)，同時保證動脈瘤夾閉較完全幾乎是不可能。我們也進行了這樣的嘗試操作，均不能達到理想效果。應用顯微縫合塑性技術，不僅成功的塑性出了這些血管，且血管通暢，血流量理想。同時，將這類非常復雜的動脈瘤壁幾乎全部處理。最大限度的保留了患者功能。對于第三個病例，第一次動脈瘤夾閉不完全，術后動脈瘤復發(fā)增大，累及多支M2在術中，我們發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁很厚，內有大量血栓，將這些血栓取出及減除部分瘤壁嘗試夾閉時，發(fā)現(xiàn)夾閉后載瘤動脈及分支閉塞，調整后又不能將瘤壁夾閉完全。殘余瘤壁，采用顯微縫合殘余瘤壁，既保證了各血管血流通暢，同時將動脈瘤壁處理完全。以上三個病例，均達到了較理想的手術及術后效果。

顯微縫合技術治療顱內動脈瘤，并未明顯增加技術難度，有一定的顯微血管縫合基礎的術者均可以進行。同時這種治療方法不僅限于大腦中動脈分叉部位的復雜動脈瘤的治療，可以推廣到其它部位不能有效夾閉處理的動脈瘤，比如說血泡樣動脈瘤等。同時，我們也應注意到，這種方法增加了阻斷時間，術后發(fā)生腦缺血的風險增加。但是我們認為，應用術中電生理監(jiān)測，周密的術前計劃及熟練的顯微操作是能夠將這些風險降低到最低的?？傊?，顯微縫合塑型處理大腦中動脈分叉部復雜動脈瘤的方法，為處理這類疾病提供了一種有益的嘗試。

(參考文獻略)