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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 劉加春

7歲，本是天真爛漫、無憂無慮在爸媽身邊撒嬌的年齡，但小強(qiáng)卻經(jīng)歷了成人都難以承受的苦痛!兩次腦出血、兩次開顱手術(shù)、一次介入手術(shù)。兩年前，因?yàn)槟X出血偏癱、失語，在重慶三博長安醫(yī)院經(jīng)過于春江教授、王忠平副院長等的搶救、手術(shù)，轉(zhuǎn)危為安。后來又做了顱骨修補(bǔ)手術(shù)，而且康復(fù)的非常好!本以為沒事的孩子，一周前再次腦出血，造成右側(cè)肢體癱瘓。爸媽趕緊將孩子再次送到三博長安醫(yī)院。經(jīng)CT確診為腦出血，然后做了腦血管造影(DSA)證實(shí)為腦血管畸形(箭頭)。

從造影圖上可以看到，畸形不大，但在腦子深部，位于功能區(qū);正位像形似月牙，側(cè)位看很彌散;而且均為終末細(xì)支或者細(xì)小側(cè)支供血。經(jīng)過北京三博和重慶三博遠(yuǎn)程會診討論，決定先給患兒實(shí)施栓塞治療，這樣既可以降低再出血概率，又可以盡量避免外科手術(shù)造成的新的腦組織損傷，為他的功能恢復(fù)最大限度創(chuàng)造條件。

但我非常清楚，這是一趟“苦差”!由于血管路徑迂曲細(xì)長、畸形構(gòu)筑不清晰，介入栓塞的難度很高，甚至做不成;再加上畸形在功能區(qū)，注膠栓塞中膠很容易誤栓鄰近的正常血管，有可能導(dǎo)致癥狀加重。但，他還有更好的選擇嗎?有些時候，醫(yī)生必須要超越基本職業(yè)要求，帶著情感和更沉重的擔(dān)當(dāng)去做一個決定。孩子全家信任三博，我決定試一下!

我反復(fù)分析造影，畸形的供血動脈真的太細(xì)小，而且終末支供血;導(dǎo)管很難超選到位，在超選插管過程中穿破出血的概率較高。最后我決定選用最柔軟的漂浮微導(dǎo)管來試行尋找合適的栓塞動脈，并不斷手推造影了解結(jié)構(gòu)。

如上幾個圖只是尋找合適注膠動脈過程中的一部分。通過這樣嘗試，我鎖定了兩支動脈。如何注膠呢?由于血管結(jié)構(gòu)原因，膠濃度不合適常常彌散不好，達(dá)不到畸形團(tuán)“鑄型”栓塞的效果。最后，我決定采用稀釋6倍的Glubran膠進(jìn)行栓塞。下圖藍(lán)色箭頭為微導(dǎo)管的路徑，可見多么曲折;紅箭為膠在畸形團(tuán)的鑄型。結(jié)果很優(yōu)美，但過程很驚心!

經(jīng)過這樣栓塞后，畸形得到絕大部分閉塞，下圖為栓塞后的。

手術(shù)后孩子順利醒來，手腳活動和術(shù)前一樣(癱瘓側(cè)2-3級肌力;復(fù)查CT沒問題!巨大成功。

最后，還是要就腦動靜脈畸形科普幾句。腦動靜脈畸形雖然發(fā)病率很低，但給患者的危害很大，是青少年、兒童腦出血的主要原因。除了引起出血，還可以導(dǎo)致癲癇、頭痛、腦積水、腦發(fā)育不良等。所以，對于腦出血的患者，一定要聽醫(yī)生的安排，進(jìn)一步檢查血管，明確診斷。另外，即使得到了治療，還要定期隨訪，密切觀察。