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【摘要】 目的 探討顳葉癲癇手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及種類，分析總結(jié)發(fā)生原因及預(yù)防措施。 方法 回顧性分析行顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的 24 例單側(cè)顳葉癲癇病人的臨床資料。 結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)偏癱 4 例，對(duì)癥治療后痊愈。顱內(nèi)感染8 例，腰椎穿刺后痊愈 7 例，膿腫切除術(shù)后痊愈 1 例。周圍性面癱 2 例，顳肌萎縮 3 例，術(shù)后 1 年無改善。顱內(nèi)血腫 4 例，再次手術(shù)清除血腫，無并發(fā)癥發(fā)生。眼瞼下垂 2 例，術(shù)后 3 個(gè)月恢復(fù)正常。腦積水 1 例，行腦室 -腹腔分流術(shù)后恢復(fù)正常。結(jié)論 顳葉癲癇手術(shù)存在一定的并發(fā)癥，但如能熟悉顳葉及周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖，熟練運(yùn)用顯微技術(shù)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作，可以減少甚至避免某些并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】癲癇 ，顳葉; 切除術(shù)，顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu); 并發(fā)癥; 原因; 預(yù)防

顳葉癲癇是成人最為常見的癲癇類型，多數(shù)病人藥物治療無效，手術(shù)是治療顳葉癲癇的最佳方法，手術(shù)效果也是所有癲癇類型中較好的。但葉結(jié)構(gòu)(包括內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu))復(fù)雜，鄰近丘腦、腦干、大腦中動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作不慎會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥 。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科在 2008 年 3 月-2016 年 3 月診治 436 例顳葉癲癇病人并行顳葉癲癇灶切除術(shù)，其中24例( 5.5% )術(shù)后出現(xiàn)偏癱、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、顳肌萎縮等并發(fā)癥，總結(jié)并發(fā)癥種類，分析發(fā)生原因并提出預(yù)防措施。

1、對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 男 10 例，女 14 例;平均年齡 35.5歲，平均發(fā)病年齡 27.5 年，平均病程 10.5 年。臨床表現(xiàn)：簡單部分發(fā)作 1 例，復(fù)雜部分發(fā)作 15 例，復(fù)雜部分發(fā)作繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作 6 例，復(fù)雜部分發(fā)作 + 全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作 2 例。

1.2 術(shù)前評(píng)估 24 例病人均有詳細(xì)的病史及既往史 。所有病人行頭部 MRI ( T 1 、 T 2 、 T 2 flair ) 及CT平掃，必要時(shí)行增強(qiáng)掃描。影像學(xué)表現(xiàn)包括：海馬硬化19 例、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤 2 例、皮質(zhì)發(fā)育不良 1 例、影像學(xué)陰性2例。所有病人行長程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)(VEEG )。14例行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像( positronemission-computed tomograhpy ，PET-CT )檢 查 。13 例行腦磁 圖( magnetoencephalography ，MEG )檢查 。 2 例行顱內(nèi)電極植入 (開顱電極植入1 例，立體定向顱內(nèi)電極植入 1 例)。 24 例病人經(jīng)過評(píng)估診斷為單側(cè)顳葉癲癇 。

1.3 手術(shù)方法 (圖 1 ) 24 例病人采用單側(cè)額顳弧型切口開顱，仰臥位，頭偏向?qū)?cè) 45° ，頭頂?shù)痛?5° ，下頜稍抬起。切皮后沿帽狀腱膜下銳性分離皮瓣，顯露顳肌淺筋膜，在靠近顴弓部，顳淺筋膜下銳性剝離筋膜，以免損傷顳淺筋膜外的面神經(jīng)顳支(圖1A、1B )。切開硬膜后，軟膜下分離側(cè)裂，采用標(biāo)準(zhǔn)的顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)。左側(cè)顳前葉新皮質(zhì)切除 3.5~4.5 cm ，右側(cè)切除 4.5~5.5 cm ，切除海馬結(jié)構(gòu)頭部及大部分體部，切除杏仁核 1/2~2/3 。

2、結(jié) 果 (圖 1 )

術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱4例，經(jīng)擴(kuò)血管、康復(fù)治療，1 年后肌力均恢復(fù)到 4~5 級(jí)，其中 2 例病人手部精細(xì)活動(dòng)稍差。顱內(nèi)感染 8 例，經(jīng)抗炎、腰椎穿刺治療后 7 例痊愈， 1 例效果不佳，術(shù)后 1 個(gè)月形成術(shù)區(qū)膿腫，膿腫壁完整后予以切除，病人痊愈出院。同側(cè)周圍性面癱2例，術(shù)后 1 年無明顯改善。術(shù)后 1~3 個(gè)月顳肌逐漸萎縮3 例，術(shù)后 1 年無明顯改善。顱內(nèi)血腫再次手術(shù) 4 例，血腫清除后，未遺留其他并發(fā)癥。手術(shù)同側(cè)眼瞼下垂 2例，術(shù)后 3 個(gè)月恢復(fù)正常。術(shù)后 3 個(gè)月出現(xiàn)慢性腦積水1 例，行腦室 - 腹腔分流手術(shù)后癥狀消失。

3、討 論

顳葉癲癇是成人最為常見的癲癇類型，多為藥物難治性癲癇，國際上已經(jīng)公認(rèn)手術(shù)切除顳葉致癇灶是治療顳葉癲癇最有效的方法。 90% 左右的顳葉癲癇可取得良好的手術(shù)效果，術(shù)后5年及以上的無發(fā)作率通?？梢赃_(dá)到 50%~62% 。隨著對(duì)顳葉癲癇認(rèn)識(shí)的逐漸加深，國內(nèi)很多神經(jīng)外科中心已經(jīng)開展顳葉癲癇的手術(shù)治療。顳葉癲癇灶切除雖然是比較成熟的手術(shù)方式，但是顳葉結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近丘腦、腦干、大腦中動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作不慎會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此熟悉顳葉切除術(shù)的開顱步驟，熟練掌握該部位的顱內(nèi)外及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，掌握正確的手術(shù)操作，才能減少不必要的損傷，在保證有效治療癲癇的同時(shí)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高病人的生活質(zhì)量。顳葉癲癇手術(shù)并發(fā)癥主要包括兩類： ① 手術(shù)相關(guān)：偏癱、術(shù)后血腫、感染、面癱、顳肌萎縮、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、腦積水等。 ② 顳葉神經(jīng)類：視野缺損，記憶力減退等 。本文僅討論手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

圖 1 顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)治療顳葉癲癇1A 左側(cè)額顳弧形切口 1B 筋膜下剝離肌肉 1C 術(shù)前 MRI T 2 flair 軸位 1D 左側(cè)顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)后當(dāng)天 CT ，內(nèi)囊區(qū)未見明顯異常 1E 術(shù)后 3d CT ， 左側(cè)內(nèi)囊后肢低密度，考慮梗死 1F 術(shù)后 2 周 CT ，左側(cè)內(nèi)囊密度基本恢復(fù)正常 1G 術(shù)后3 個(gè)月 MRI ，左側(cè)內(nèi)囊梗死已經(jīng)形成軟化灶 1H 術(shù)后 3 個(gè)月 MRI T 2 flair 軸位

3.1 偏癱

偏癱是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。偏癱的原因主要為血管的損傷、痙攣。最為常見的是脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的損傷、痙攣，其次還包括大腦中動(dòng)脈主干及穿支動(dòng)脈損傷、痙攣，造成內(nèi)囊缺血梗死。損傷的原因包括操作直接損傷、電凝熱灼過度燒灼脈絡(luò)叢、蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激大腦中動(dòng)脈痙攣等因素。當(dāng)然，丘腦的直接損傷也可以造成偏癱。本組 4 例病人偏癱后復(fù)查 CT 均提示內(nèi)囊梗死，只是梗死面積大小不同。其中 2 例病人為杏仁核占位，病理均為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，另外 2 例杏仁核形態(tài)學(xué)未見明顯異常。這 4 例病人在切除杏仁核時(shí)，均可見杏仁核與其內(nèi)側(cè)的蛛網(wǎng)膜黏連嚴(yán)重，部分突入小腦幕緣下。同時(shí)該部位血管密集紊亂，難以辨認(rèn)正常的解剖結(jié)構(gòu)，血管受到干擾較大，因此作者考慮偏癱原因可能為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈直接損傷或者痙攣所致。為減少偏癱的發(fā)生，作者認(rèn)為可采取以下幾點(diǎn)措施：① 在切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時(shí)，電凝的功率 6 W ，減少熱傳導(dǎo)損傷。②如果脈絡(luò)叢無出血，盡量避免灼燒。③在切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時(shí)，必須先找到顳角，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除的上界不能超過脈絡(luò)裂，否則極易損傷丘腦及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。④ 杏仁核只切除 1/2~2/3 ，切除時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)血管，如果血管紊亂，難以辨認(rèn)正常的血管解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡量減少切斷或者灼燒不明確的血管，避免對(duì)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的干擾或者直接損傷。⑤如果顳上回切除比較大，在切除到達(dá)島葉深度后不要再垂直切除，避免直接損傷丘腦及大腦中動(dòng)脈的分支。應(yīng)先找到下環(huán)島溝，然后切開白質(zhì)進(jìn)入顳角，再將顳葉新皮質(zhì)切除。⑥分離側(cè)裂可以在軟膜下進(jìn)行，通過吸除顳極腦組織，減少對(duì)大腦中動(dòng)脈及側(cè)裂靜脈的損傷。⑦及時(shí)沖洗術(shù)區(qū)，減少蛛網(wǎng)膜下腔出血，減少血管痙攣發(fā)生。

3.2 感染

感染是所有外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，尤其神經(jīng)外科的感染更為兇險(xiǎn)，控制不好甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。作者認(rèn)為通過以下幾個(gè)方面，可以減少感染的發(fā)生率：① 頭皮嚴(yán)格消毒，先碘酊消毒 2 遍，酒精再消毒 3 遍，減少細(xì)菌侵入頭皮的機(jī)會(huì)。②手術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格掌握無菌操作原則，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，縮短切口的暴露時(shí)間。③術(shù)前 30 min 應(yīng)用抗生素，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間追加抗生素。④減少人工硬膜等材料的使用，如硬膜缺損，盡量應(yīng)用自體筋膜修補(bǔ)。本組 6 例病人手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，出血較多，不能排除感染因素。明確感染后應(yīng)給予廣譜抗生素積極治療，如有明確病原菌，需應(yīng)用敏感性藥物。可以放置腰大池或者腰椎穿刺，但要注意腰大池穿刺處要定期換藥，放置不宜超過2 周，防止逆行感染。

3.3 面癱

本組病人中同側(cè)周圍性面癱 2 例，考慮為開顱時(shí)面神經(jīng)顳支損傷所致，因此術(shù)者必須熟悉該部位的神經(jīng)、肌肉、筋膜的解剖結(jié)構(gòu)。顳葉癲社區(qū)手術(shù)中，作者采用額顳弧型切口開顱，切口下端不超過顴弓水平，避免對(duì)面神經(jīng)主干的損傷。切開皮膚及帽狀腱膜，將皮瓣翻向額顳側(cè)，在暴露顳部脂肪墊后，要沿其深部分離，避免對(duì)面神經(jīng)顳支的損傷，這樣可以減少面癱的發(fā)生概率。

3.4 顳肌萎縮

本組病人中 3 例出現(xiàn)顳肌萎縮，考慮可能為開顱時(shí)顳肌切割不當(dāng)損傷嚴(yán)重、供應(yīng)顳肌的血管損傷、支配顳肌的神經(jīng)損傷等造成。減少顳肌萎縮可以從以下幾個(gè)方面注意：①顳肌從顱骨剝離時(shí)要從顴弓處連同骨膜一起逆行向上剝離，保證顳肌底面的完整性，減少出血。②避免用電刀將顳肌從顱骨剝離，減少熱傳導(dǎo)造成顳深神經(jīng)及顳深動(dòng)脈的損傷。③切開顳肌時(shí)顳上線附著處要保留部分顳肌筋膜在顳骨上，以便關(guān)顱時(shí)顳肌的復(fù)位與固定。④顳淺筋膜縫合張力不要過大，否則容易出現(xiàn)咀嚼疼痛。做到以上幾點(diǎn)，顳肌萎縮發(fā)生的概率就會(huì)降低。

3.5 顱內(nèi)血腫

本組 4例病人術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫并采取手術(shù)清除。血腫均在術(shù)區(qū)出現(xiàn)，血腫量大于40ml并出現(xiàn)臨床癥狀。病人術(shù)前、術(shù)后凝血機(jī)制均無明顯異常。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1 例病人為小動(dòng)脈出血， 3 例未見明顯的出血點(diǎn)，但術(shù)區(qū)切面可見靜脈性滲血。顳葉癲癇術(shù)后出血的主要原因包括：①動(dòng)脈斷端燒灼不徹底，動(dòng)脈腔未完全閉塞，在血壓升高后斷端破裂出血。②靜脈止血不充分，如果Labbe靜脈或者側(cè)裂靜脈損傷嚴(yán)重，靜脈回流障礙也會(huì)造成出血。③病人凝血機(jī)制差，創(chuàng)面滲血。很多癲癇病人服用多種抗癲癇藥物，凝血機(jī)制本身不佳，再加上手術(shù)打擊，凝血更差，容易造成靜脈性滲血。這要求臨床醫(yī)師做到以下幾點(diǎn)：①在關(guān)顱止血的時(shí)候一定要徹底，動(dòng)脈斷端灼燒徹底，小的出血點(diǎn)也不能放過。②靜脈止血也要徹底，如壓迫無效，也可采取灼燒的方式。③縫合硬膜前要升高血壓，觀察5~10min是否有出血，如無出血再縫合硬膜。④ 盡量減少側(cè)裂靜脈及 Labbe靜脈的損傷，如兩條靜脈同時(shí)損傷易造成梗死性出血。⑤術(shù)前病人凝血差，應(yīng)給予凝血因子補(bǔ)充，待符合麻醉要求再手術(shù)，不要在凝血機(jī)制不達(dá)標(biāo)情況下強(qiáng)行手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后也要監(jiān)測(cè)凝血情況，如發(fā)現(xiàn)凝血異常，應(yīng)及時(shí)處理。

3.6 眼瞼下垂

本組病人中手術(shù)同側(cè)眼瞼下垂2例，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。顳葉癲癇術(shù)后同側(cè)眼瞼下垂均考慮動(dòng)眼神經(jīng)損傷或者刺激所致。動(dòng)眼神經(jīng)在杏仁核切除后可見，有時(shí)杏仁核鉤回嵌頓在小腦幕緣，尤其是顳葉內(nèi)側(cè)腫瘤病人，很易與動(dòng)眼神經(jīng)黏連甚至包繞動(dòng)眼神經(jīng)。因此切除的時(shí)候要仔細(xì)確認(rèn)腫瘤與神經(jīng)的關(guān)系，如黏連或包繞嚴(yán)重，該部分腫瘤不要強(qiáng)行切除。在此處操作電凝的功率為5~6W，處理該部位出血時(shí)采用“懸浮”電凝熱灼，避免雙極尖端與神經(jīng)接觸，減少直接損傷或熱傳導(dǎo)損傷。

3.7 腦積水

本組 1 例病人術(shù)后 3 個(gè)月出現(xiàn)腦積水，給予腦室 -腹腔分流治療，癥狀消失。考慮為術(shù)中沖洗不徹底，造成蛛網(wǎng)膜吸收障礙，形成交通性腦積水。雖然顳葉癲癇的急性腦積水少見，但如果出院后出現(xiàn)腦積水還是應(yīng)該考慮手術(shù)治療，因此明確腦積水發(fā)生原因并減少發(fā)生的因素是很重要的。以下幾個(gè)方面應(yīng)該注意：① 腦室內(nèi)不能應(yīng)用明膠海綿，避免海綿漂浮堵塞三角區(qū)。②顱底硬膜出血，如果用海綿壓迫止血，應(yīng)用將海綿燒灼于硬膜上，避免漂浮堵塞。③在切除海馬結(jié)構(gòu)時(shí)，顳角的后部用棉條堵塞，防止血液進(jìn)入腦室。④止血后術(shù)區(qū)要仔細(xì)沖洗，減少血液在術(shù)腔殘存。必要時(shí)改變體位，使得通過顳角后部流入腦室的血液流出。⑤如術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)有少量出血，在確定不是活動(dòng)性出血的情況下，可以腰椎穿刺幾次，釋放血性腦脊液，減少腦積水發(fā)生的概率。

總之，顳葉癲癇灶切除術(shù)是一種比較安全的手術(shù)方式，手術(shù)病死率低，但仍存在一定的并發(fā)癥。只有熟悉顳葉及周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖，注意細(xì)節(jié)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)、正確的手術(shù)方式操作，才可能降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。

(參考文獻(xiàn)略)