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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 胡業(yè)帥

一是術(shù)中操作不當(dāng)。如手術(shù)方式粗暴，增加創(chuàng)面;解剖過程層次不清，清除不徹底;術(shù)中顱內(nèi)壓波動較大等。

二是術(shù)后處理不當(dāng)。包括患者意識清醒后，拔管不輕柔、嗆咳過劇，患者情緒躁動使血壓升高，高血壓患者控制血壓不理想等;術(shù)后顱壓過高未及時降壓，或在顱壓不高的情況下，過度使用脫水劑等致使顱壓變低、顱內(nèi)容積效應(yīng)改變等。

三是患者體質(zhì)較差，如年齡大、腦血管變性及硬化等，凝血系統(tǒng)會引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生纖溶，從而出現(xiàn)局部的消耗性凝血障礙。

案例1

女性，11歲，間斷頭痛、惡心1年，雙眼模糊1月，加重1周。PE：雙眼視力下降，余無明顯異常。既往體健。頭MRI：鞍內(nèi)、鞍上、三腦室、下丘腦占位，伴幕上腦積水。

術(shù)式：冠切右額開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于鞍內(nèi)、鞍上、三腦室及下丘腦，呈灰紅色，質(zhì)地中等，血供極為豐富，邊界不清，給予鏡下切除，術(shù)中出血約2500ml，輸入異體紅細(xì)胞2400ml，血漿1000ml。

術(shù)后當(dāng)天查雙側(cè)瞳孔不等大，左：右為2.0mm：2.5mm。急查頭顱CT示左額硬膜外血腫，雙側(cè)側(cè)腦室及四腦室可見血性高密度影。

急診行冠切左額開顱硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)中清除血腫約80ml，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約50ml，未輸血。

術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。病理：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(WHO-I級)

閆長祥教授經(jīng)驗總結(jié)：

1、術(shù)中減壓過快。主要為腦脊液釋放過快，使遠(yuǎn)隔部位產(chǎn)生負(fù)壓虹吸作用，導(dǎo)致硬膜外血腫。而多數(shù)醫(yī)師在釋放腦脊液時，會有如釋重負(fù)的感覺，也想盡快為患者降低顱內(nèi)壓，尤其是遇到視力下降的患者，或者使腦組織更容易牽拉顯露病變，最終導(dǎo)致無法控制釋放速度。

2、患者腫瘤血供豐富，切除難度大，粘連重，手術(shù)時間長、出血多，導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致術(shù)后出血，但往往是術(shù)區(qū)的出血更多見。

案例2

男性，60歲，雙眼視力下降8年，加重伴右下肢無力2年。查體：記憶、理解、認(rèn)知水平下降，神清語利，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=3.5:3.0，右眼眼前1.2m數(shù)指，左眼無光感，左側(cè)直接對光反射消失，間接對光反射靈敏，右側(cè)直接對光反射靈敏，間接對光反射消失，右眼顳側(cè)偏盲，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)膝腱反射稍亢進(jìn)。CM病史11年，控制良好，高血壓病史6年，控制良好。

術(shù)式：冠切右額開顱腫瘤切除術(shù);鏡下分塊切除。留置瘤腔引流管一根;術(shù)中出血約：2700ml，輸異體紅細(xì)胞800ml，血漿400ml，機(jī)洗紅細(xì)胞1250ml，術(shù)后患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm。術(shù)后即刻查頭CT提示：術(shù)區(qū)出血。給予止血，并給予血漿輸入，增加凝血功能。

術(shù)后查纖維蛋白原含量1.59(g/L)，白蛋白 21.7(g/L)，輸注血漿400ml，纖維蛋白原0.5g 靜點，改善凝血，給予白 蛋白20g，提高膠體滲透壓。引流管引流通暢，引流淡紅色腦脊液。患者逐漸出現(xiàn)中度昏迷，自主呼吸弱，11-12次/分，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，CPAP模式，心率120次/分，血壓145/82mmHg，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右為2.5mm:3.0mm，對光反射消失，雙側(cè)巴氏征陽性。

瘤腔引流管通暢，引流顏色加深。動態(tài)復(fù)查CT，術(shù)區(qū)出血及雙側(cè)側(cè)腦室積血較前增多，給予患者行原冠切右額開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)；術(shù)中出血約550ml，自體血回輸250ml，輸異體紅細(xì)胞400ml，新鮮冰凍血漿200ml?！　?/p>

閆長祥教授經(jīng)驗總結(jié)：

1、術(shù)中止血不徹底。術(shù)區(qū)出血，往往由于術(shù)中止血不徹底導(dǎo)致，有時小靜脈、小動脈出血，我們往往采取明膠海綿壓迫止血，我們相信每位醫(yī)師都會止血徹底后才關(guān)顱，但有時僅僅是血凝塊堵塞血管破口，暫時不出血，術(shù)后顱壓高、血壓高、咳嗽、躁動、嗆咳等誘因出現(xiàn)，導(dǎo)致破口處壓力增加，從而出現(xiàn)再次出血。此時，我們需要評估責(zé)任血管是否可以燒灼，或者僅僅壓迫?

2、患者腫瘤切除難度大，粘連重，手術(shù)時間長、出血多，導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)異常，本例患者纖維蛋白原低，從而導(dǎo)致術(shù)后出血。

案例3

女性，11歲，間斷頭痛8月半。右側(cè)額顳頂部凸出隆起，左側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)病理征陽性，余查體無明顯異常。既往體健。

術(shù)式：右額顳頂枕開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于右額、顳、島、頂、枕、丘腦、基底節(jié)區(qū)，呈灰紅色，質(zhì)韌，血供豐富，邊界清楚，給予鏡下切除，手術(shù)順利，術(shù)中出血約3200ml，輸入異體紅細(xì)胞3200ml，血漿1200ml。瘤腔及硬膜外置管引流。

術(shù)后復(fù)查血凝結(jié)果：凝血酶時間 44.00(秒)，活化部分凝血活酶時間 57.80(秒)，纖維蛋白原含量 1.16(g/L)，凝血酶原時間 17.20(秒)，血漿200ml輸入。

術(shù)后當(dāng)天，HR168次/分，RR16次/分，BP115/92mmHg，淺昏迷，間斷躁動，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0mm，對光反射消失，四肢肌張力增高，雙下肢著，雙側(cè)病理征(+)。行頭部CT檢查：左額、左顳頂枕巨大硬膜外血腫。

急診行左側(cè)額、顳頂枕開顱硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，病理：間變性膠質(zhì)纖維瘤。

閆長祥教授經(jīng)驗總結(jié)：

1.術(shù)中減壓過快。主要為腦脊液釋放過快，使遠(yuǎn)隔部位產(chǎn)生負(fù)壓虹吸作用，導(dǎo)致硬膜外血腫。而多數(shù)醫(yī)師在釋放腦脊液時，會有如釋重負(fù)的感覺，也想盡快為患者降低顱內(nèi)壓，尤其是遇到視力下降的患者，或者使腦組織更容易牽拉顯露病變，最終導(dǎo)致無法控制釋放速度。

2、引流管引流過多，術(shù)后需嚴(yán)密觀測引流量，尤其在拔除氣管插管時、血壓高時、嗆咳時、躁動時，甚至外出行CT檢查時，都可能出現(xiàn)瞬間引流過多的情況。從而使遠(yuǎn)隔部位產(chǎn)生負(fù)壓虹吸作用，導(dǎo)致硬膜外血腫。

3、患者腫瘤切除難度大，粘連重，手術(shù)時間長、出血多，導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致術(shù)后出血，但往往是術(shù)區(qū)的出血更多見。

4、關(guān)顱時腦壓較高，未重視，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT。