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56歲女性，突發(fā)頭痛。處于嗜睡狀態(tài)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔及腦室出血，伴有額底縱裂血腫形成。于是行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)額底(與大腦前動脈關(guān)系密切)有動脈瘤樣結(jié)構(gòu)，初步診斷為前交通或大腦前動脈瘤。于是我應(yīng)邀去會診，備好了動脈瘤栓塞。

當(dāng)完成雙側(cè)頸內(nèi)動脈造影后我們發(fā)現(xiàn)，不是初的診斷;居然是一個前顱窩的硬腦膜動靜脈瘺，供血來于雙側(cè)眼動脈的腦膜組。我們認(rèn)為的動脈瘤其實是引流靜脈的球形擴(kuò)張!由于材料所限，不能實施栓塞。第二天患者轉(zhuǎn)入三博腦科醫(yī)院。此時距離其發(fā)病已經(jīng)10天了。對于這種出血后臥床超過一周的患者，我們常規(guī)要求進(jìn)行深靜脈血栓的排查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)D二聚體高，下肢靜脈彩超顯示雙側(cè)小腿靜脈血栓，左側(cè)較輕，血栓局限在肌間靜脈只有4cm長，但右側(cè)血栓接近7cm長，直徑達(dá)8mm。經(jīng)與麻醉科會診后決定先放置下腔靜脈濾器以預(yù)防肺栓塞提高手術(shù)安全性、并減少患者臥床制動的痛苦(下肢靜脈血栓是要嚴(yán)格下肢制動2周)。

左側(cè)股靜脈穿刺造影，下腔靜脈還趕上變異，雙腔！看圖：雙腔的匯合點(diǎn)很高

這又是一個小難題!還放濾器嗎?放兩個?真的需要好好分析。小腿靜脈這種血栓，在沒有抗凝禁忌的情況下當(dāng)然可以不放!要放兩個是不是太過度了?特別是左側(cè)靜脈較細(xì)。我們還是研究一下。首先，放置濾器可明顯提高安全性，減輕患者術(shù)后制動痛苦;但左側(cè)放置濾器由于血管細(xì)，很有可能加重血栓而且將來不太好取出。患者右側(cè)血栓重，而且左側(cè)靜脈向右側(cè)分流明顯。所以后決定，只在右側(cè)主干下腔靜脈放置，患者至少術(shù)后可以右腿早活動，而且會大大提高安全系數(shù)!(箭頭為濾器)

放完濾器、全身麻醉。先要做一個全面的腦血管造影，特別是硬腦膜動靜脈瘺的患者一定要做雙側(cè)頸內(nèi)、外和椎動脈造影，必要時超選到造影。這不，發(fā)現(xiàn)問題了：除了雙側(cè)眼動脈供血前顱窩的瘺以外，雙側(cè)頜內(nèi)動脈分支也參與;而且居然又發(fā)現(xiàn)了一個后顱窩的瘺。這個后顱窩的瘺可以叫天幕區(qū)硬腦膜動靜脈瘺吧!雖然沒有出血，但可以看出來和前顱窩的瘺具有共同特點(diǎn)：皮層引流且引流不暢(靜脈越來越多越來越細(xì))。這是一種危險結(jié)構(gòu)，容易出血。所以，要干預(yù)!

我們首先經(jīng)眼動脈注膠治愈了前顱窩的硬腦膜動靜脈瘺，然后又經(jīng)過腦膜動脈分支治愈了后顱窩的動靜脈瘺。一切順利。圖上標(biāo)注的就是鑄型的膠了。

經(jīng)驗總結(jié)

1.硬腦膜動靜脈瘺是導(dǎo)致顱內(nèi)出血的病因之一，只是比較罕見。

2.如果伴有引流靜脈的瘤樣擴(kuò)張，當(dāng)流量較低時，CTA常不能在三維重建圖像上明顯顯示引流，特別是顱底的，引流靜脈容易被誤認(rèn)為骨嵴;所以有時會被當(dāng)作動脈瘤。醫(yī)生要習(xí)慣到機(jī)器上讀取原始圖像或者改變條件調(diào)試圖像來確認(rèn)。

3.硬腦膜動靜脈瘺供血常復(fù)雜，經(jīng)常多部位，造影必須全面，不能遺漏。

4.由于材料和影像技術(shù)的發(fā)展，瘺的很高;硬腦膜動靜脈瘺治療的根本是閉塞引流靜脈起始段，術(shù)者需看透結(jié)構(gòu)、選擇合理，有勢在必得之決心和不急不躁之作風(fēng)。

5.出血、臥床、脫水治療是深靜脈血栓的高危因素，要始終不忘靜脈血栓的排查和預(yù)防。