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2017年在于春江教授指導(dǎo)下，完成200余例手術(shù)，其中71例側(cè)顱底手術(shù)，包括聽(tīng)神經(jīng)瘤38例，腫瘤平均大小3.3cm ，面神經(jīng)功能保留92% ，巖骨腦膜瘤16例，頸靜脈孔腫瘤9例，橋小腦角膽脂瘤3例，其他側(cè)顱底手術(shù)5例。在71例側(cè)顱底手術(shù)中選出8例典型病例，上期《三博通訊》刊出了兩例，本期同大家分享另外六例。

張明山

主任醫(yī)師,副教授,碩士生導(dǎo)師、科室副主任

專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)： 垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、顱內(nèi)外溝通腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等各種顱內(nèi)腫瘤的治療

TOP 6 巖枕入路切除頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤

1、女性，53歲
2、4年前開(kāi)始頸部不適，2年前開(kāi)始出現(xiàn)轉(zhuǎn)頸困難，1個(gè)月前開(kāi)始間斷出現(xiàn)飲水嗆咳
3、查體：面紋對(duì)側(cè)，咽反射正常，懸雍垂居中，聳肩有力，伸舌略右偏，余（-）。

CT可見(jiàn)左側(cè)頸靜脈孔擴(kuò)大，但是頸靜脈孔入口處非常狹窄，MRI可見(jiàn)腫瘤位于橋小腦角區(qū)和巖骨內(nèi)，腫瘤呈啞鈴狀

手術(shù)取耳后弧形切口，枕下乙狀竇后開(kāi)顱骨瓣，取下骨瓣后磨除乳突尖，顯露頸靜脈孔內(nèi)的腫瘤（黃色箭頭所示）

術(shù)后CT所示巖骨磨除范圍，磁共振可見(jiàn)腫瘤全切除手術(shù)行左側(cè)巖枕開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)前影像可見(jiàn)頸靜脈孔入口狹窄，從乙狀竇后入路很難從顱內(nèi)通過(guò)狹窄的入口，將頸靜脈孔內(nèi)的腫瘤刮出，容易造成殘留，C PA處腫瘤經(jīng)顱內(nèi)將其切除，頸靜脈孔的腫瘤通過(guò)磨除乳突后，在硬膜外將其充分顯露后予以切除，腫瘤鏡下全切除。此入路的優(yōu)點(diǎn)是能直視頸靜脈孔內(nèi)的腫瘤及后組顱神經(jīng)，即可便于切除腫瘤，又可大限度的保留顱神經(jīng)。

TOP 5 NF2 巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)

1、女性，40歲
2、半年開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)聽(tīng)力下降、耳鳴、頭暈等癥狀，2個(gè)月前左耳聽(tīng)力下降明顯加重，1個(gè)月前開(kāi)始出
現(xiàn)視物模糊，行走不穩(wěn)，需他人攙扶行走，吞咽食物困難，飲水嗆咳
3、患者10年前做過(guò)椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)

聽(tīng)神經(jīng)瘤神經(jīng)外科常規(guī)應(yīng)用枕下乙狀竇后入路，但是本患者3個(gè)腫瘤，其中2個(gè)腫瘤在同一側(cè)，可以一次手術(shù)同時(shí)切除左側(cè)2個(gè)腫瘤，但二者有一定的距離，大腫瘤向幕上方向生長(zhǎng)，質(zhì)地較為硬韌，常規(guī)入路很難解決上述問(wèn)題。所以，后制定了顳下聯(lián)合遠(yuǎn)外側(cè)入路切除腫瘤。術(shù)中兩個(gè)腫瘤顯露良好，順利切除頸部小的神經(jīng)鞘瘤，大的聽(tīng)神經(jīng)瘤質(zhì)地硬韌，呈結(jié)節(jié)狀，血供豐富，面神經(jīng)受壓呈薄片狀，與腫瘤粘連緊密且包裹于腫瘤結(jié)節(jié)之中。切除2個(gè)腫瘤，面神經(jīng)功能保留，電生理監(jiān)測(cè)顯示腦干端面神經(jīng)0.05m A電刺激，引出明顯的動(dòng)作電位。

TOP 4 巖枕入路切除顱內(nèi)外溝通舌下神經(jīng)鞘瘤

1、女性，45歲
2、頭暈，頭痛10年，行走不穩(wěn)，嗆咳1年
3、查體：神清語(yǔ)利，面紋對(duì)稱(chēng)，聽(tīng)力正常，右側(cè)咽反射消失，伸舌右偏，余（-）

此例患者采用巖枕入路，術(shù)中先磨除部分乳突，后磨開(kāi)舌下神經(jīng)管，先切除巖骨內(nèi)腫瘤，剪開(kāi)硬膜切除硬膜下腫瘤，腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀，延伸至右側(cè)的腫瘤從左側(cè)能夠?qū)⑵淝谐髮㈩i部腫瘤切除。腫瘤鏡下全切除。

TOP 3 Fisch顳下窩A型入路切除頸靜脈孔復(fù)發(fā)神經(jīng)鞘瘤

男性，41歲;頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤先后3次行枕下乙狀竇后入路手術(shù)均未能全切，殘存腫瘤行r-刀治療;2016年6月因車(chē)禍導(dǎo)致腦外傷，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù); 并發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng);查體：神志清楚，言語(yǔ)含糊，聲音嘶啞，右顳頂局部骨質(zhì)缺損，骨窗張力低，左面淺感覺(jué)減退，左面神經(jīng)功能5級(jí)，左耳聽(tīng)力喪失，懸雍垂右偏，咽反射減退，伸舌左偏，左側(cè)聳肩無(wú)力，左上肢4級(jí)，余肢體5級(jí)，左側(cè)上肢肌張力增高。

患者3次行枕下乙狀竇后入路，腫瘤均未能全切，從術(shù)前的磁共振可見(jiàn)腫瘤位于硬膜外生長(zhǎng)，腫瘤主體位于巖骨內(nèi)，且位置較高，達(dá)到巖尖水平，并延伸至頸部，所以選擇左側(cè)Fi sch顳下窩A 型入路，充分顯露巖骨及頸部腫瘤，予以近全切除。

TOP 2 迷路入路切除面神經(jīng)瘤+面舌下神經(jīng)吻合術(shù)

1、女性，28歲

2、10年內(nèi)間斷出現(xiàn)左側(cè)面癱四次，左耳突聾1周

3、查體：左側(cè)面神經(jīng)功能H B2級(jí)，左舌味覺(jué)減退，左側(cè)聽(tīng)力下降

患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，診斷為面神經(jīng)鞘瘤，手術(shù)切除腫瘤以外還需考慮術(shù)后面神經(jīng)修復(fù)，術(shù)式為迷路入路+面舌下神經(jīng)吻合術(shù)。術(shù)中磨除乳突骨質(zhì)后即可顯露迷路段及鼓室段面神經(jīng)腫瘤。磨除內(nèi)聽(tīng)道骨質(zhì)，及后顱窩骨質(zhì)，剪開(kāi)硬膜，全程顯露腫瘤，腫瘤呈灰紅色，質(zhì)軟，血供中等，術(shù)中未見(jiàn)面神經(jīng)結(jié)構(gòu)，腫瘤鏡下全切除，術(shù)后行面舌下神經(jīng)吻合。

患者病史有反復(fù)面癱發(fā)作病史，影像學(xué)上是橋小腦角占位，長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2，不均勻強(qiáng)化，典型的神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)，但是C PA區(qū)常見(jiàn)的是聽(tīng)神經(jīng)瘤，本例很容易誤診為聽(tīng)神經(jīng)瘤。聽(tīng)神經(jīng)瘤臨床癥狀多為耳鳴和聽(tīng)力下降，很少術(shù)前出現(xiàn)面癱，所以病史上就不是很典型，磁共振上可見(jiàn)腫瘤長(zhǎng)滿內(nèi)聽(tīng)道，并穿過(guò)內(nèi)聽(tīng)道底，進(jìn)入內(nèi)耳，及鼓室，聽(tīng)神經(jīng)瘤很少有此種生長(zhǎng)方式。其實(shí)腫瘤生長(zhǎng)的方向完全沿著面神經(jīng)的走形方向生長(zhǎng)。即腫瘤影響了面神經(jīng)的腦池段，內(nèi)聽(tīng)道段，鼓室段及迷路段。

手術(shù)可以考慮枕下乙狀竇后入路，可以切除橋小腦角及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤，但是無(wú)法切除迷路段及鼓室段的腫瘤。腫瘤殘留，有復(fù)發(fā)的可能?；颊邽槊嫔窠?jīng)瘤，還要考慮到術(shù)后面神經(jīng)修復(fù)的問(wèn)題。我們選擇迷路入路切除腫瘤，迷路入路可以顯露面神經(jīng)的迷路段、鼓室段、內(nèi)聽(tīng)道段和腦池段，腫瘤侵犯的面神經(jīng)均可切除，如果手術(shù)中面神經(jīng)的腦池段能夠保留，可以做面神經(jīng)的橋接吻合，即將面神經(jīng)的乳突段和腦池段殘端進(jìn)行吻合，但是術(shù)中見(jiàn)面神經(jīng)只剩下乳突段，所以進(jìn)行了面舌下神經(jīng)吻合。

TOP 1 頸靜脈孔復(fù)發(fā)腦膜瘤

病史：

1、女性，66歲

2、2012年11月于外院行橋小腦角腦膜瘤切除術(shù)，手術(shù)只切除顱內(nèi)部分，巖骨及頸部腫瘤未切除，術(shù)后出現(xiàn)面癱、聲嘶、嗆咳、右側(cè)聽(tīng)力喪失; 近期發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)

3、查體：右側(cè)面神經(jīng)功能2級(jí)，右側(cè)聽(tīng)力喪失，聲嘶，伸舌右偏，右側(cè)聳肩無(wú)力

次手術(shù)前MRI，可見(jiàn)腫瘤位于橋小腦角區(qū)，巖骨及頸部，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，強(qiáng)化明顯患者次手術(shù)切除了顱內(nèi)部分腫瘤。

巖骨及頸部腫瘤未能切除，隨診5年腫瘤生長(zhǎng)，此次術(shù)前影像可見(jiàn)腫瘤均位于硬膜外，手術(shù)選擇Fi sch顳下窩入路，術(shù)中磨除乳突，見(jiàn)腫瘤位于巖骨內(nèi)，面神經(jīng)完全包裹于腫瘤之中，面神經(jīng)前移位，切除巖骨內(nèi)的腫瘤后，切除頸部腫瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)入頸內(nèi)靜脈內(nèi)，臨時(shí)阻斷頸內(nèi)靜脈近心端時(shí)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異常膨脹，張力明顯升高，未敢貿(mào)然切開(kāi)頸內(nèi)靜脈，終止手術(shù)。

DSA可見(jiàn)頸部腫瘤為頸外動(dòng)脈的咽升動(dòng)脈供血，染色明顯，栓塞后腫瘤血供明顯減少，術(shù)后CT可見(jiàn)巖骨磨除范圍，術(shù)后MRI可見(jiàn)腫瘤近全切除，近頸內(nèi)動(dòng)脈周?chē)鷼埓嫔倭磕[瘤

患者行全腦D SA檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤頸內(nèi)動(dòng)脈的咽升動(dòng)脈供血，腫瘤血供豐富，栓塞后腫瘤血供明顯減少。行二次手術(shù)，雖然做了腫瘤供血?jiǎng)用}的栓塞，術(shù)中結(jié)扎頸內(nèi)靜脈的近心端時(shí)，頸內(nèi)靜脈仍然膨脹，張力較高，切開(kāi)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)腫瘤游離于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，腫瘤表面有血液直接回流入頸內(nèi)靜脈，將頸內(nèi)靜脈內(nèi)的腫瘤完全切除，近頸內(nèi)動(dòng)脈處殘存少部分腫瘤予以電凝滅活。后腫瘤近全切除，患者面癱同術(shù)前，后組顱神經(jīng)癥狀較術(shù)前沒(méi)有加重。

患者平臥位，頭左偏，原乙狀竇后入路切口向顳部及頸部延長(zhǎng)，術(shù)中照片切除巖骨內(nèi)腫瘤后所見(jiàn)，黃色箭頭所指為橫竇乙狀竇交界處，白色箭頭為面神經(jīng)，藍(lán)色箭頭為頸內(nèi)靜脈，腫瘤生長(zhǎng)其內(nèi)