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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院麻醉科 王雙燕

手術(shù)麻醉中的失誤會(huì)危機(jī)病人的生命;下面將一些常見的失誤防范措施介紹給大家，以防微杜漸。飽胃病人手術(shù)麻醉失誤的防范

(一)術(shù)前準(zhǔn)備要充分

好誘發(fā)病人嘔吐，將胃內(nèi)容物吐出;插入較粗的胃管;將胃內(nèi)容物吸出。

(二)有效地預(yù)防麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)壓升高只要病情許可，盡量選用局麻或腰麻、連續(xù)硬膜外等區(qū)域阻滯麻醉，以保持病人的清醒，保留其嘔吐反射。為預(yù)防麻醉所引起的胃腸反應(yīng)，除術(shù)前肌注阿托品 0.5mg 苯巴比妥鈉 0.1g 外，近年來(lái)都主張用胃復(fù)安術(shù)前肌注 10mg。胃復(fù)安通過(guò)抑制延髓嘔吐化學(xué)感受器而發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用，同時(shí)作用于胃腸璧膽堿能神經(jīng)促進(jìn)胃排空。

(三)盡可能選用清醒插管

用少量的鎮(zhèn)靜藥，喉噴或環(huán)甲膜注射局麻藥，充分表面麻醉后進(jìn)行清醒插管，并備有吸引力量強(qiáng)的吸引器和粗吸痰管。

(四)掌握全麻誘導(dǎo)技術(shù)的關(guān)鍵

1. 飽胃病人插管的體位，視病人和誘導(dǎo)方法而異。無(wú)嘔吐的病人選用頭高腳底位，喉頭高于噴門40cm。胃內(nèi)容物很少返流至咽喉部;已有過(guò)嘔吐者取頭低位，胃內(nèi)容物隨重力到咽部，或取平臥位。

2.選用誘導(dǎo)平穩(wěn)，作用迅速的靜脈用藥，如咪唑安定、異丙酚、順式阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨等藥物應(yīng)稀釋緩慢靜注。

3. 面罩給氧時(shí) , 托起下頜 , 輕輕的加壓給氧 ,切勿過(guò)度加壓 , 避免大量空氣進(jìn)入胃內(nèi) , 勿壓胃部或腹部 ; 暴露咽喉部時(shí)動(dòng)作要輕柔，若發(fā)現(xiàn)咽部有胃內(nèi)容物或分泌物應(yīng)吸引干凈再進(jìn)行氣管內(nèi)插管，插管后立即將氣囊充氣，避免異物沿管壁進(jìn)入氣管內(nèi);或采用近年來(lái)生產(chǎn)的帶囊胃管，帶氣囊的氣管，食管雙導(dǎo)管，將氣管和食管內(nèi)的氣囊同時(shí)充氣，避免胃內(nèi)容物嘔出或返流，防止誤吸。

(五)麻醉維持應(yīng)避免應(yīng)用對(duì)胃腸道有刺激作用的藥物

不使用吸入性麻醉藥，而宜選靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)中待病人完全清醒后再拔管，并采取頭底腳高位，頭偏向一側(cè)，盡量使嘔吐物流出口外，用吸引器徹底吸出嘔吐物，預(yù)防誤吸。老年病人手術(shù)麻醉中失誤的防范

(一)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備

熟悉老年人衰老進(jìn)程中儲(chǔ)備力減少，適應(yīng)力減退和抵抗力低下的三個(gè)特點(diǎn)，按老齡的病理生理改變，處理圍手術(shù)期的有關(guān)問(wèn)題。要特別了解心、肺、腦、肝、腎等主要臟器的功能狀況，以及并存疾病的種類和對(duì)肌體的影響程度，做好術(shù)前病情評(píng)估和準(zhǔn)備。有三束支或三度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)先安裝臨時(shí)起搏器再麻醉手術(shù)。急癥時(shí)應(yīng)以簡(jiǎn)單的方法了解心肺功能如屏氣試驗(yàn)、呼吸次數(shù)和SPO2等，盡可能要了解病人的血容量、呼吸、尿量和水電解質(zhì)平衡情況，在有限的時(shí)間內(nèi)給予輸血、糾正酸堿失調(diào)，病情一旦好轉(zhuǎn)，盡早手術(shù)。老年病人的術(shù)前一定要弄清有無(wú)并存疾病。并提高對(duì)并存病的處理能力，這是減少麻醉失誤的重要措施。

(二)加強(qiáng)麻醉管理

凡能達(dá)到良好的麻醉效果，又對(duì)循環(huán)、呼吸功能影響小，能保持病人清醒狀態(tài)下的麻醉方法，是老年人麻醉的選擇原則。 根據(jù)病情和手術(shù)區(qū)域， 如下腹部、會(huì)陰部、下肢、上肢手術(shù)可選用連續(xù)硬膜外麻醉、低位麻醉、鞍麻、單側(cè)腰麻、臂叢及局麻等;而上腹部大手術(shù)、胸部、頜面部、頸部、顱腦手術(shù)應(yīng)選用全麻，也可選用聯(lián)合麻醉，如連硬 / 全麻、腰麻 / 連硬或臂叢 / 全麻聯(lián)合，以達(dá)到不同麻醉方法的取長(zhǎng)補(bǔ)短，并將副作用減少到低限度。對(duì)于麻醉中的各種生理變化， 及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚恚? 病人的安危在于麻醉的密切管理。

(三)合理計(jì)劃用藥

術(shù)前用藥的選擇、劑量、給藥途徑以及輸血、輸液的品種和輸注速度、急救藥品、器械等都要事先計(jì)劃。力求合理用藥，以維持機(jī)體生理狀態(tài)、生命體征正常、避免血流動(dòng)力學(xué)的大幅度波動(dòng)。

(四)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

不論局麻、區(qū)域麻醉或全麻，應(yīng)在本單位的條件下給予好的監(jiān)測(cè)。除 BP、HR、R 監(jiān)測(cè)外，術(shù)中ECG、 MAP、 CVP、 SPO2和ETCO2應(yīng)列為常規(guī)檢測(cè)、同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血?dú)狻?電解質(zhì)、 血糖、 尿常規(guī)、 尿糖的監(jiān)測(cè)。

(五)加強(qiáng)術(shù)后管理

有條件者術(shù)后應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室或 ICU，待病情穩(wěn)定后送回病房。無(wú)條件者也應(yīng)待病人循環(huán)穩(wěn)定后再送回病房。對(duì)呼吸加快不變或胸科顱腦手術(shù)病人、應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間和輔助呼吸、必要時(shí)作氣管造口接呼吸機(jī)維持。對(duì)術(shù)前有心血管疾病者、應(yīng)加強(qiáng)AP、CVP、ECG、SPO2 和血?dú)獗O(jiān)測(cè)，并注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)護(hù)理、勤翻身、叩背、鼓勵(lì)咳嗽或吸痰，靜脈注射宜在上肢進(jìn)行。

(六)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛

病人自控鎮(zhèn)痛法(PCA)，特別適合于老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛。以少量分次給藥，使血中保持低有效血藥濃度，提高術(shù)后生活質(zhì)量。糖尿病病人手術(shù)麻醉失誤的防范

( 一) 麻醉醫(yī)師對(duì)糖尿病要有足夠的警惕對(duì)大于 45 歲、肥胖者及高血壓病人更應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，查血糖、尿糖，以免漏診、誤診。并熟知糖尿病的病理生理改變，糖尿病的并發(fā)癥及降糖藥物的正確選擇。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備要充分

1.空腹血糖小于 7.7mmol/L;

2.尿糖飯前(-)、飯后弱陽(yáng)性;

3.尿酮體(-)。若血糖已得到控制則手術(shù)危險(xiǎn)性較小，麻醉中無(wú)須特殊處理。即使術(shù)中血糖略有增高，但小于 13mmol/L 或出現(xiàn)尿糖(+)也可按一般常規(guī)處理不必用胰島素降血糖以防止低血糖。病人術(shù)前口服降糖藥物者，不要求降至正常，而且手術(shù)前24 小時(shí)停用;優(yōu)降糖作用時(shí)間長(zhǎng) , 應(yīng)于術(shù)前 48 小時(shí)停藥 , 然后改用普通胰島素治療 , 手術(shù)當(dāng)天早晨可給用胰島素日劑量的半量 , 術(shù)中靜滴 5% 葡萄糖 500-1000ml 避免低血糖。

(三)麻醉方法選擇要適當(dāng)

麻醉方法的選擇根據(jù)手術(shù)部位和病情盡可能選用局麻、區(qū)域麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉。若選用全麻以靜脈復(fù)合麻醉為好。局麻藥中避免加入腎上腺素。吸入全麻中的異氟醚、七氟醚可使血糖輕度升高。麻醉期間要避免缺氧、二氧化碳蓄積、酸中毒和低血壓的發(fā)生。注意水、電解質(zhì)平衡、術(shù)中輸液可選用 5% 葡萄糖乳酸林格氏液。 麻醉前應(yīng)測(cè)血糖， 術(shù)中視病情復(fù)查。由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉用藥等刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)可使血糖升高， 但術(shù)中只要血糖小于13mmol/L無(wú)酮尿，可不做特殊處理。

(四)術(shù)中高血糖或低血糖的處理要及時(shí)術(shù)中血糖大于 14mmol/L，應(yīng)靜滴普通胰島素5-10u，30-45 分鐘測(cè)血糖，若仍大于 14mmol/L，可重復(fù)用藥。非糖尿病病人當(dāng)血糖降至 2.8mmol/L時(shí)可出現(xiàn)低血糖癥狀，而糖尿病病人，給胰島素后血糖迅速下降，降至 5.5mmol/L，即可出現(xiàn)低血糖癥狀甚至休克、昏迷。故術(shù)中出現(xiàn)原因不明的低血壓，特別是舒張壓降低，病人出汗、面色蒼白、心率增快、或呼之不應(yīng)，則應(yīng)急查血糖。如血糖小于 5.5mmol/L, 應(yīng)立即靜注 25% 葡萄糖 50-100ML 或 50% 葡萄糖20-40ML，30 分鐘后再?gòu)?fù)查血糖。

(五)糾正高血糖酸中毒時(shí)要注意補(bǔ)鉀未經(jīng)控制的糖尿病病人的急癥手術(shù)，問(wèn)題較多，特別有酮癥和酸中毒者，必須積極處理后手術(shù)。立即皮下或靜脈內(nèi)注射普通胰島素 50-100u，然后每隔30分鐘至2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖， 根據(jù)結(jié)果再用胰島素。同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)狻⑼w、尿素氮、血清鉀、鈉離子，若PH 值小于 7.2 可輸注碳酸氫鈉溶液。酸中毒時(shí)可有高血鉀，但體內(nèi)儲(chǔ)量不足，在治療后 3-4 小時(shí)可出現(xiàn)低血鉀，故在糾正高血糖、酸中毒后要注意監(jiān)測(cè)血鉀并及時(shí)補(bǔ)鉀。胰島素治療后血糖下降，應(yīng)避免低血糖的發(fā)生。寧可維持略高的血糖和尿糖(+)，而不可使血糖過(guò)低，術(shù)后有時(shí)因消除了手術(shù)刺激，可突然發(fā)生低血糖性昏迷，應(yīng)加強(qiáng)觀察和監(jiān)測(cè)。

(六)圍術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)除血糖外，對(duì)血?dú)狻⑼w、尿糖和電解質(zhì)也應(yīng)監(jiān)測(cè)，應(yīng)給于足夠的重視。術(shù)后注意神志的變化，警惕高滲性高血糖性昏迷和低血糖性昏迷。

待續(xù)