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【摘要】目的 探討青年高血供聽神經(jīng)瘤的手術(shù)技巧。方法 回顧性分析手術(shù)治療的20例青年高血供聽神經(jīng)瘤患者的影像學特點及手術(shù)技巧。結(jié)果 所有腫瘤均行一期切除，腫瘤全切13例，近全切除7例,切除腫瘤過程中平均失血約1200ml，腫瘤體積越大，則術(shù)中出血越多。術(shù)后面神經(jīng)功能House-Brackmann分級，I-II級8例III-VI級12例，其中有3例面神經(jīng)未能達到解剖保留，術(shù)后行面神經(jīng)修復(fù)術(shù)。結(jié)論 青年高血供聽神經(jīng)瘤術(shù)中出血多，術(shù)后面神經(jīng)功能保留較低，掌握手術(shù)操作技巧可以一期完成腫瘤的切除。

【關(guān)鍵詞】聽神經(jīng)瘤手術(shù)青年高血供聽神經(jīng)瘤好發(fā)于中年，40-50歲多見，老年及青少年較少，兒童及青少年好發(fā)2型神經(jīng)纖維瘤病，但是，對于單發(fā)的聽神經(jīng)瘤，青少年少見。聽神經(jīng)瘤根據(jù)腫瘤生長方式可以分為實性、囊實性及囊性，通常囊實性及囊性腫瘤血供不豐富，實性腫瘤血供豐富。而青少年單發(fā)聽神經(jīng)瘤，腫瘤多呈實性且體積巨大，往往血供非常豐富，手術(shù)困難，手術(shù)技巧上不同于其他聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，我們手術(shù)治療了20例青少年高血供聽神經(jīng)瘤，現(xiàn)報道如下：

資料與方法

1.1一般資料2004年4月-2015年5月，我院共手術(shù)治療16-35歲聽神經(jīng)瘤患者82例(2型神經(jīng)纖維瘤病未列入其內(nèi))，其中實質(zhì)性腫瘤55例，占全部聽神經(jīng)瘤的67.1%。實質(zhì)性腫瘤中，高血供聽神經(jīng)瘤20例。其中，男性10例，女性10例，年齡：17-34歲，平均25.7歲。

1.2臨床表現(xiàn)病史10天-72個月，平均23.8個月，其中聽力下降19例，耳鳴11例，頭疼，頭暈6例，行走不穩(wěn)5例，面部麻木5例，視力下降2例，肢體無力1例，復(fù)視1例。

1.3輔助檢查全部患者均行術(shù)前頭顱磁共振(MRI)檢查，腫瘤直徑的測量方法：軸位MRI經(jīng)內(nèi)聽道層面，橋小腦角池內(nèi)腫瘤的大直徑，以mm為測量單位。腫瘤大徑：29-60mm，平均44.6mm。術(shù)前根據(jù)MRI判斷腫瘤的血供，以T2加權(quán)像和T1強化像為參考，根據(jù)T2血管流空征象(圖1)，可見瘤周血管流空，和瘤周及瘤內(nèi)血管流空。其中瘤周血管流空14例，瘤周及瘤內(nèi)血管流空6例。

1.4手術(shù)技術(shù)要點20例患者均在電生理監(jiān)測下行枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術(shù)。手術(shù)技巧：①手術(shù)的骨瓣一定要足夠大，切除此類腫瘤不適合應(yīng)用小骨窗，如果小腦組織腫脹，接下來的操作就變得困難了;②先充分灼燒腫瘤的包膜，腫瘤內(nèi)部的血供均由包膜的血管供應(yīng)，灼燒后進行腫瘤中心減壓，減壓不要過多的深入腫瘤內(nèi)部，部分減壓后，繼續(xù)分離灼燒腫瘤包膜，反復(fù)進行，始終保持腫瘤有一個完整包膜界面的存在，如果腫瘤內(nèi)部出血洶涌，海綿壓迫止血;③如果腫瘤的包膜質(zhì)地非常脆弱，很難保持包膜界面，只能一部分一部分的切除腫瘤，邊切除邊止血，對腫瘤進行蠶食，切忌大范圍的切除腫瘤，制造出大面積創(chuàng)面，出血洶涌，難以控制;④如果術(shù)中出現(xiàn)瘤腔出血很多且出血很難控制時，只能用較粗的吸引器快速吸除腫瘤，盡快對腫瘤進行減容，以便分離出腫瘤邊界，然后止血;⑥術(shù)中出血較多時，可應(yīng)用2套吸引器，術(shù)中建議應(yīng)用自體血液回輸，及時輸血，只要血壓能維持正常即可繼續(xù)手術(shù)。

1.5病理檢查所有腫瘤術(shù)后病理常規(guī)行HE染色，其中5例行CD34染色。

圖1 高血供聽神經(jīng)瘤磁共振片，A 冠狀位T2 像可見腫瘤呈實性，內(nèi)含血管流空征象(紅色箭頭)，B T1 冠狀位強化磁共振可見腫瘤呈均勻一致的明顯強化，其內(nèi)也可見瘤內(nèi)的血管流空(紅色箭頭)。C 冠狀位強化磁共振可見腫瘤體積巨大，D 術(shù)后1 周冠狀位強化磁共振可見腫瘤切除滿意

結(jié)果

2.1手術(shù)效果全切13例，近全切除7例。術(shù)中失血400-4000ml，平均1437.5ml，其中開顱失血平均230ml，切除腫瘤過程中平均失血約1200ml。腫瘤出血量與腫瘤體積相關(guān)，腫瘤體積越小，術(shù)中失血量就越少，本組腫瘤大徑小于等于40mm者8例，術(shù)中平均失血量為平均825ml，大徑大于40mm者12例，術(shù)中平均失血量為1846ml。

2.2術(shù)后情況術(shù)后面神經(jīng)功能按House-Brackmann分級，I-II級8例，III-VI級12例，并發(fā)癥：腦脊液漏1例，腰大池引流10天后好轉(zhuǎn)，術(shù)后顱內(nèi)血腫1例，行血腫清除術(shù)，術(shù)后后組顱神經(jīng)癥狀加重3例，共濟障礙加重2例。

2.3病理結(jié)果與血供不豐富的聽神經(jīng)瘤病理切片進行比較，高血運聽神經(jīng)瘤腫瘤間質(zhì)內(nèi)病理性血管分布明顯增多(圖2)。

圖2 聽神經(jīng)瘤病理圖片，A 高血供聽神經(jīng)瘤病理切片，可見腫瘤間質(zhì)內(nèi)血管豐富(HE×200)，BCD34 染色，可見血管豐富(棕色為血管壁染色)(HE×200)，C 低血供聽神經(jīng)瘤病例切片，視野內(nèi)未見血管(HE×200)，D CD34 染色，可見腫瘤間質(zhì)內(nèi)血管分布稀少(HE×200)

2.4隨訪情況隨訪14例，失訪6例，時間3-120個月，平均27.6個月，3例面神經(jīng)未能達到解剖保留，術(shù)后行面神經(jīng)修復(fù)術(shù)，2例腫瘤復(fù)發(fā)，其中1例再次行腫瘤切除術(shù)。

討論

3.1腫瘤的血供

聽神經(jīng)瘤的血供可來源于小腦的3條供血動脈、基底動脈發(fā)出的腦橋支及腦膜動脈的分支，靜脈主要經(jīng)巖靜脈回流至巖上竇。對于高血供聽神經(jīng)瘤術(shù)前可行血管造影，了解血供情況。Abe術(shù)前應(yīng)用聚乙烯醇泡沫(polyvinylalcohol(PVA)foam)對1例高血供聽神經(jīng)瘤患者的腫瘤供血血管進行栓塞，栓塞后這例患者切除腫瘤時術(shù)中出血仍很多，術(shù)前栓塞可以做為術(shù)前的一項治療手段，但是，術(shù)中還是要做好應(yīng)對可能大量失血的準備。體積巨大，高血供的聽神經(jīng)瘤在血管造影檢查中出現(xiàn)早期靜脈期染色，提示腫瘤中存在動靜脈分流及動脈化的靜脈血管。對于分期手術(shù)的病例，在二期手術(shù)時腫瘤的血供明顯減少，其原因是在高血供聽神經(jīng)瘤中，椎基底動脈分支穿行于腫瘤與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜腔隙，部分切除腫瘤之后，整個蛛網(wǎng)膜腔隙增寬，導致供血的穿支血管被拉伸和阻塞，所以腫瘤的血供減少。目前MRI檢查可見腫瘤周圍或腫瘤內(nèi)部有粗大的血管流空征象，亦可提示腫瘤血供豐富。這些異常血管通常分布在腫瘤的周邊，位于小腦，腦干與腫瘤的表面，管壁通常很薄，分離保留這些血管困難，如果明確血管位于腫瘤表面可以電凝，如果位于腦組織與腫瘤表面交界處，術(shù)中如能將其分離，盡量保留，如不能保留也可電凝，電凝此類血管本組病例術(shù)后未出現(xiàn)腦水腫等嚴重的并發(fā)癥。

3.2高血供聽神經(jīng)瘤的手術(shù)

關(guān)于高血供聽神經(jīng)瘤的手術(shù)，對于一些腫瘤大徑小于40mm的中型腫瘤，雖然腫瘤血供豐富，但是，腫瘤體積相對較小，容易分離腫瘤周邊，手術(shù)時間相對短，止血相對容易一些。本組4例術(shù)中出血在1000ml以下的病例，腫瘤體積均小于40mm。對于高血供的大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)確實具有一定的挑戰(zhàn)性。文獻上對于此類腫瘤多采用分期手術(shù)的方法，即次手術(shù)瘤內(nèi)減壓，止血后，2-3個月后再行殘存腫瘤切除，再次手術(shù)時腫瘤的血供明顯減少，手術(shù)難點大大降低。高血供聽神經(jīng)瘤手術(shù)后組織學檢查可見腫瘤內(nèi)富含病理性血管，但是二期手術(shù)后的腫瘤病理卻發(fā)生腫瘤細胞壞死，變性，病理性血管明顯減少。本組20例手術(shù)均一期手術(shù)完成，手術(shù)不同于其他聽神經(jīng)瘤切除術(shù)就是術(shù)中掌握控制過多出血的技巧。手術(shù)不能像切除血供不豐富的聽神經(jīng)瘤那樣，行大程度的瘤內(nèi)減壓，這樣創(chuàng)面大，出血洶涌。而是需有耐心小塊切除腫瘤。一旦出現(xiàn)出血洶涌，且止血困難時，方可快速切除腫瘤，腫瘤切除完全后，出血即可控制。

3.3高血供聽神經(jīng)瘤與面神經(jīng)功能保護

青年高血供聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后面癱的發(fā)生率高，因為此類聽神經(jīng)瘤體積通常較大，體積較大的聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)功能保留就低于中型和小型聽神經(jīng)瘤，大型聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能達到House-Brackmann分級I-II級僅為37.5%，本組和文獻報道類似，達到40%。二是腫瘤血供豐富，術(shù)中術(shù)野出血較多，很難保持術(shù)野清晰，術(shù)中觀察面神經(jīng)和蛛網(wǎng)膜困難，術(shù)中機械性及熱損傷幾率較大。由于高血供聽神經(jīng)瘤多好發(fā)于青年患者，面神經(jīng)功能的保留對這個群體的患者更為重要，有時面神經(jīng)與腫瘤粘連緊密時，可以殘存少量腫瘤，長期隨訪，腫瘤復(fù)發(fā)率非常低，本組近全切除率為35%。其中1例患者，術(shù)中殘存小片腫瘤，術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)至I級，術(shù)后10年腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的腫瘤主要在內(nèi)聽道內(nèi)，體積較小，再次手術(shù)，術(shù)中腫瘤血供不豐富，二次術(shù)后面神經(jīng)仍恢復(fù)至I級。如果面神經(jīng)確實無法解剖保留，那么就要力爭全切腫瘤，術(shù)后行面神經(jīng)修復(fù)術(shù)，本組3例面神經(jīng)未能解剖保留，術(shù)后行面神經(jīng)修復(fù)術(shù)，其中2例面神經(jīng)恢復(fù)至II級。

(參考文獻略)