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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院麻醉科 王雙燕

背景和目的 1941年，Gardiner首次在神經(jīng)外科手術(shù)前將procaine 注入腦皮質(zhì), 作局部大腦麻醉來(lái)確定語(yǔ)言中樞。1949年Wada 向頸內(nèi)動(dòng)脈注入amobarbital來(lái)確定語(yǔ)言中樞所在的優(yōu)勢(shì)半球，以對(duì)非優(yōu)勢(shì)半球進(jìn)行電痙攣治療(electroconvulsive treatment)。1960年，Wada 及Rasmussen 正式將該實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于癲癇手術(shù)術(shù)前優(yōu)勢(shì)半球的測(cè)定, 為癲癇病人術(shù)前評(píng)估的重要檢查項(xiàng)目之一。雖然近年來(lái)由于功能性磁共振(fMRI) 技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上開(kāi)始廣泛地運(yùn)用功能性磁共振(fMRI) 技術(shù)來(lái)進(jìn)行語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球的測(cè)定，但記憶能力的優(yōu)勢(shì)半球的測(cè)定較為復(fù)雜，fMRI 檢查很難準(zhǔn)確地評(píng)估，wada test 依然是其“金標(biāo)準(zhǔn)”(golden standard) 。傳統(tǒng)的wada test 是于頸內(nèi)動(dòng)脈注射的藥物是amobarbital，但由于種種原因大部分國(guó)家包括國(guó)內(nèi)都已經(jīng)停用該藥。從而對(duì)神經(jīng)外科癲癇病人顳葉病灶切除的術(shù)前評(píng)估帶來(lái)了相當(dāng)大的困難，考慮到我院癲癇病人通過(guò)wada test進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的較多，我們嘗試了用propofol 取代amobarbital 進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈注射。并取得了滿意的效果。

方法：我們系統(tǒng)地回顧了我院兩年來(lái)所有經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈注射propofol 進(jìn)行wada test 的40 例病人，有35例(87.5%)病人獲得了滿意的效果。5例(12.5%)病人實(shí)驗(yàn)失敗。

在我院，進(jìn)行Wada test 的患者首先需進(jìn)行腦血管造影，評(píng)估患者腦部血管的一般狀況，了解大腦半球間血流相互交通的情形，以及后大腦動(dòng)脈區(qū)域是否和頸內(nèi)動(dòng)脈有交通等。然后將導(dǎo)管高選擇性地放入患者的左或者右側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈?？焖僮⑸溥m量的藥物(Propofol)，對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言及記憶能力的優(yōu)勢(shì)半球進(jìn)行測(cè)試。一般先對(duì)患側(cè)進(jìn)行wada test。

注射藥物之前，行電生理的檢測(cè)，記錄基礎(chǔ)的腦電波形，然后由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生準(zhǔn)備多項(xiàng)數(shù)字，文字，以及各種各樣圖片來(lái)對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言及記憶能力的測(cè)試，開(kāi)始注射藥物的同時(shí)讓患者舉起雙手并開(kāi)始數(shù)數(shù)。通過(guò)電生理監(jiān)測(cè)的腦電波變化，以及對(duì)側(cè)肢體無(wú)力可確定藥物發(fā)揮作用的具體時(shí)刻。此時(shí)即可測(cè)試患者的語(yǔ)言能力，尤其是是否有失語(yǔ)的發(fā)生，對(duì)語(yǔ)言功能的優(yōu)勢(shì)半球的確定至關(guān)重要。接著在患者肌力開(kāi)始恢復(fù)但腦電抑制未消失前將前述各項(xiàng)數(shù)字，文字，圖片讓患者記憶，待患者腦電抑制消失恢復(fù)到麻醉前狀態(tài)的時(shí)候，讓患者回憶說(shuō)出剛才看過(guò)的東西，藉此來(lái)測(cè)試患者的記憶能力，從而確定記憶功能的優(yōu)勢(shì)半球。患側(cè)測(cè)試結(jié)束后，間隔20-30min，病人恢復(fù)至注藥前狀態(tài)，再進(jìn)行對(duì)側(cè)實(shí)驗(yàn)。方法與患側(cè)測(cè)試相同。

實(shí)驗(yàn)中，我們對(duì)病人進(jìn)行了連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、血氧、以及呼吸的監(jiān)測(cè)。同時(shí)給予病人面罩吸氧。實(shí)驗(yàn)中詳細(xì)記錄了兩次給藥前后血壓、心率、呼吸、血氧，以及給藥后病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

結(jié)果：40 例病人，我們發(fā)現(xiàn)其中有32 例(80%)的患者血壓、心率、呼吸、血氧無(wú)明顯變化，患者的語(yǔ)言和記憶功能優(yōu)勢(shì)半球的定位均取得了滿意的效果。其中有一例患者, 語(yǔ)言中樞出現(xiàn)了同側(cè)代償, 在wada test 中準(zhǔn)確定位, 為手術(shù)切除病灶提供了重要的保障. 有5 例(12.5%)患者出現(xiàn)眼睛及太陽(yáng)穴部位疼痛的不良反應(yīng)，考慮是propofol 對(duì)血管的刺激造成，其中有1 例(2.5%)影響了監(jiān)測(cè)結(jié)果，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)失敗;其余4 例雖有類似的不良反應(yīng), 但對(duì)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果沒(méi)有影響。有1 例(2.5%)患者雙側(cè)后交通開(kāi)放，給藥后病人出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙側(cè)腦電均呈現(xiàn)抑制狀態(tài)( 慢波)，致使實(shí)驗(yàn)未能成功，但并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。另有2例患者由于智力發(fā)育不健全，不能很好地配合實(shí)驗(yàn)，終實(shí)驗(yàn)失敗。所有40 例病人在實(shí)驗(yàn)后都恢復(fù)良好，未見(jiàn)有其他不良反映。

在臨床上，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈注射的藥物多種多樣，有造影劑如~(99m)Tc 和~(133)Xe，有鈣離子通道阻滯劑如維拉帕米，有溶栓藥如尿激酶，有激素如甲基強(qiáng)的松龍，有麻醉性藥物如異戊巴比妥，還有化療藥順柏等。頸內(nèi)動(dòng)脈給藥目前主要用于：腦血管造影、腦腫瘤的化療、腦梗塞的溶栓治療和癲癇病術(shù)前的神經(jīng)功能定位等。但臨床上于動(dòng)脈內(nèi)注射propofol 鮮有報(bào)道, 有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明經(jīng)犬的頸內(nèi)動(dòng)脈持續(xù)輸注異丙酚可以達(dá)到維持犬全身麻醉的目的;即使長(zhǎng)時(shí)間大劑量通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈輸注射propofol 對(duì)犬給藥側(cè)腦組織也沒(méi)有急性損傷的改變。當(dāng)然, 目前用propofol 代替amobarbital 在wada test 中的應(yīng)用我們也處于摸索階段, 還有很多問(wèn)題需待解決。

(參考文獻(xiàn)略)