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顱路——宏偉手術(shù)月談(七)

枕下后正中入路是神經(jīng)外科的經(jīng)典入路之一：經(jīng)典的切口、經(jīng)典的肌層分開、經(jīng)典的骨瓣以及經(jīng)典的四腦室顯露，當提筆撰寫此文時，內(nèi)心竟不由得泛起對此入路的些許眷戀，可能經(jīng)典的東西也同時是美好的東西吧，我們每次在復制經(jīng)典時，內(nèi)心也收獲了美好和愉悅。但經(jīng)典的復制，需要對該入路的深入理解，那么我們在復制此入路過程中通常遇到的大問題是什么?筆者的體會是體位和顯露!這里體位也是顯露的一部分。

一、體位：枕下后正中入路的體位非常重要，有人會問不就是俯臥位和側(cè)俯臥位嗎?是的，這是我們?yōu)槌Ｓ玫膬蓚€體位。首先說俯臥位，要求頭應該盡可能地俯屈(下頜靠近鎖骨窩)，然后頭架固定，處理四腦室內(nèi)腫瘤時尤應如此，這樣利于術(shù)中對導水管部位的顯露和打通，但此體位對護理要求高、也給氣道的管理增加了些許難度，同時在頭端手術(shù)增加了手臂的操作距離，即使在側(cè)方手術(shù)由于肩的阻擋也增加了到達術(shù)野的距離，因此筆者更傾向于推薦側(cè)俯臥位。側(cè)俯臥位有幾點注意事項：①側(cè)俯臥時患者的身體應盡可能地靠近床邊，這樣就縮短了術(shù)者到達術(shù)野的距離;②側(cè)俯臥位并不是單純頭的側(cè)俯，而是頭連同肩部同時進行的“軸”式側(cè)俯，這樣會使術(shù)者在分離肌層時不容易偏離中線，從而減少出血和損傷(圖1b);③其頭位也同俯臥位一樣，下頜應盡可能地靠近鎖骨窩(俯屈)，這一點非常重要，它一是使術(shù)者和助手的操作空間由180°變成了至少210°以上，二是利于術(shù)中對導水管下口部位的顯露(圖1c);④后，器械護士的器械操作臺應與肩部有足夠的距離，這樣會使術(shù)者在向?qū)芊较蝻@露時顯微鏡能有足夠的操作空間、減少了術(shù)者和器械護士相互污染的機會，這一點往往為我們所忽略。上述四點都做到位了，也就達到了比較理想的側(cè)俯臥位的體位要求。

談完了體位，這里補充一點，本文中的枕下后正中入路是指切口(圖1a)自枕外粗隆上2厘米至C4水平、咬除C1后弓<1.5厘米的標準入路。隨著顯微神經(jīng)外科器械的改善、技術(shù)的提高，考慮到一些病變的具體部位、大小，有時我們沒必要追求這種標準化的開顱，如可以骨瓣上緣僅達下項線、可以不咬除環(huán)椎后弓、硬膜的枕竇可以不必離斷等，實現(xiàn)針對每個不同患者的個體化開顱，這是完全符合微創(chuàng)理念和趨勢的，也就是說標準化手術(shù)入路向個體化手術(shù)入路邁進。

▲圖1a示手術(shù)切口，1b示側(cè)俯臥位體位，1c示側(cè)俯臥位時頭俯屈的角度，1d示骨瓣鉆孔的位置，1e示硬膜切口。

二、骨瓣及硬膜切開的注意事項。

嚴格沿“白線”(項韌帶)分開后顱窩肌層后，在枕外粗隆下、枕竇兩側(cè)各鉆一骨孔，骨孔的上1/3恰好位于橫竇上;然后在枕大孔上緣、枕竇兩側(cè)再各鉆一骨孔(圖1d)，骨瓣成型有兩種方式：一是分別咬除1-2骨孔和3-4骨孔之間的骨橋，銑刀弧形銑下1-3骨孔和2-4骨孔之間的骨板，殘存的枕大孔后緣的小塊骨片小心予以剔除;二是咬除1-2骨孔間以及3、4骨孔分別與枕骨大孔的骨橋，然后銑下1-3骨孔和2-4骨孔之間的骨板，整塊取下后顱窩骨瓣。硬膜“Y”字形切開，注意離斷枕竇的部位應與橫竇至少達2公分以上的距離，以避免鉗夾時橫竇及匯入橫竇的引流靜脈不必要的損傷(圖1e)，有時枕大孔附近的硬膜會有發(fā)達的靜脈湖，這時應事先予以縫扎后切開。

三、經(jīng)枕下后正中入路利用多的解剖間隙為小腦延髓裂——小腦扁桃體腹側(cè)與延髓背側(cè)之間的裂隙。通過此裂隙自后正中孔斜行打開附著在下髓帆上薄薄的脈絡膜可以較容易地進入到第四腦室，此裂隙內(nèi)走行的動脈為小腦后下動脈(有時為雙干的內(nèi)側(cè)干和外側(cè)干)，四腦室內(nèi)的腫瘤往往已經(jīng)將下髓帆、脈絡膜推擠的很薄，所以有時我們可能并沒有意識到已將這兩個結(jié)構(gòu)切開了，這就是通常所謂的“腫瘤通路”。小腦扁桃體在此入路中若影響顯露可以切除，必要時蚓垂亦可予以切除，但原則上能保留的應盡量予以保留，有些情況下若必須在下髓帆的切開和蚓垂的切除之間做一選擇，則前者。

例1、10歲女孩，主因“頭痛一周，加重伴惡心嘔吐2天”入院,行枕下后正中入路腫瘤切除，術(shù)中見腫瘤基底位于偏右側(cè)的延髓背側(cè)，接近于外側(cè)孔，腫瘤向延髓側(cè)方蔓延、通過側(cè)孔向CPA生長、向下已達C1水平，質(zhì)地偏軟，血供豐富，予以近全切除，術(shù)后病理：室管膜瘤(Ⅱ-Ⅲ級)，建議其輔以放療。圖A-B為術(shù)前MRI,圖C-D為術(shù)后三個月MRI。

▲例2、38歲女性，主因“頭痛2年余，加重三周”入院，行枕下后正中入路腫瘤切除，術(shù)中見腫瘤基底恰位于延髓閂部，處理該部位腫瘤時心率低下降至37次/分，為避免術(shù)后引起嚴重的呼吸功能障礙，被迫殘留薄片腫瘤()，建議術(shù)后輔以放療。圖A-C為術(shù)前強化核磁共振，圖D-F為術(shù)后一周復查的增強磁共振。

四、四腦室內(nèi)常見的腫瘤為室管膜瘤和髓母細胞瘤，這兩種腫瘤一般血供都不是很豐富，而且腫瘤都有相對的邊界，術(shù)中可控的腫瘤性出血可不必耽誤過多的時間急于電凝止血，可適當應用明膠海綿壓迫同時快速切除腫瘤，待腫瘤徹底切除后出血自然停止。術(shù)中亦不必急于將導水管打通，總體上遵循由下至上、平面推進的原則，推進過程中可先瘤內(nèi)減容、再分離兩側(cè)和基底的順序，后將腫瘤完整切除打通導水管，術(shù)中導水管打通后可應用小塊棉片封堵，以防血液倒灌。四室內(nèi)的室管膜瘤依筆者體會其基底一般位于接近側(cè)孔的髓紋附近、舌下及迷走神經(jīng)三角及其外側(cè)(病例1)、延髓閂部，少許起源于面丘表面，對于閂部的基底處理術(shù)中往往會引起心率的急劇下降、術(shù)后可能會引起呼吸功能障礙，所以此處若粘連緊密可不必強求全切除，必要時可殘留薄薄一層(如病例2，此例術(shù)中心率曾一度下降至37次/分)，對于其它部位的基底可相對處理的徹底一些。髓母細胞瘤往往起源于上蚓部，此處可適當做擴大切除，以爭取好的遠期療效。切除四腦室內(nèi)的腫瘤需要顯微鏡、床位、牽開腦板三者根據(jù)需要的不斷調(diào)整，特別是切除導水管部位腫瘤時，顯微鏡向頭端照射移動的角度大，所以這些也對手術(shù)的硬件設備和器械提出了要求：能夠靈活移動的手術(shù)床、具有良好操控功能的顯微鏡、頭架附加設備以及長的吸引器和雙極電凝，這里需要說明的是我們經(jīng)常習慣于應用蛇形牽開器，并將牽開器底座固定在后顱窩牽開器上，盡管這也能夠滿足絕大多數(shù)手術(shù)的要求，但牽開的角度、范圍、穩(wěn)定度受限，并且具有潛在的風險，所以建議應用半環(huán)的頭架附加設備。

▲例3、33歲男性，主因“頭痛2月余，加重伴聲嘶1周”入院,行枕下后正中入路延髓背側(cè)血管網(wǎng)織細胞瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤由雙側(cè)小腦后下動脈分支供血，腫瘤與延髓閂部粘連緊，予以全切除。圖A-D為術(shù)前核磁共振，圖E-F為術(shù)后三個月磁共振。

五、關(guān)于延髓背側(cè)實性血管網(wǎng)織細胞瘤(病例3)，我們都知道的原則是整塊切除、先動脈后靜脈，那么術(shù)中如何辨認哪支是引流靜脈?哪支是供血動脈?哪支是“過路血管”?由于血管網(wǎng)織細胞瘤是高流量供血，這就造成了靜脈動脈化及供血動脈相對粗大，給二者的辨別造成了難度，術(shù)中我們主要依據(jù)其位置、顏色、粗細及相對位置關(guān)系來鑒別：①延髓背側(cè)血管網(wǎng)織細胞瘤幾乎都是由雙側(cè)或單側(cè)的小腦后下動脈供血，所以供血動脈多位于腫瘤的腹側(cè)兩側(cè)，而引流靜脈多位于背側(cè)，當然術(shù)前清晰的全腦血管造影(DSA)對供血及引流血管的判斷有極大的幫助;②引流靜脈往往較供血動脈粗大且顏色略發(fā)暗紅，供血動脈呈鮮紅色;③其實更難判斷的有時是“過路”血管和供血動脈，因為二者的顏色、粗細非常接近，這時可沿小腦后下動脈主干“順藤摸瓜”、嚴格沿著腫瘤與腦組織的界面加以分離，術(shù)中可輕輕推壓腫瘤通過前后左右的位置關(guān)系結(jié)合DSA綜合加以判斷;④必要時還可應用臨時阻斷夾進行“臨時阻斷”實驗，若阻斷后腫瘤張力顯著下降則為供血血管。

術(shù)中如果誤入了腫瘤內(nèi)部應如何處理?這是由于丟失了腫瘤界面所致，可以電凝(電量不宜過大、亦不宜過小，要防粘連)減少出血后海綿壓迫，還可應用“海綿焊接法”，然后從其它角度和部位尋找新的腫瘤界面繼續(xù)切除腫瘤，圍魏救趙。處理到延髓閂部的腫瘤時若心率急劇下降怎么辦?這種心率的變化是完全可逆的，暫時終止手術(shù)后很快就會恢復正常，可嘗試更加輕柔地加以分離，筆者曾遇到一例在延髓閂部粘連很緊，每次分離都會造成心率的急劇波動，迫不得已在該部位殘留了薄薄一層，這種殘留難度是非常大的，很有意思的現(xiàn)象是：經(jīng)過了千辛萬苦殘留后，殘留的薄片腫瘤居然又找到了新的界面，后腫瘤得以全切除。較大的血管網(wǎng)織細胞瘤術(shù)前栓塞是否有必要?完全有必要，但一定要由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)血管介入科醫(yī)生完成手術(shù)，不然也會導致不良的預后，介入栓塞后一是大大減少了術(shù)中出血的機會、縮短了手術(shù)時間，二是術(shù)中可以很輕易地辨認出供血血管。血管網(wǎng)織細胞瘤一定要整塊切除嗎?不一定，當然大的原則是力爭整塊切除，但在一些特殊情況下，是完全可以分塊切除的，也不要墨守成規(guī)，如前面提到的腫瘤與延髓閂部的緊密粘連，筆者還遇到一例：腫瘤將小腦后下動脈包裹在中間且粘連異常緊密，而且其主要供血就是由包裹其中的小腦后下動脈的分支供應、內(nèi)側(cè)面與延髓又緊密粘連，若想離斷其血供、將腫瘤從小腦后下動脈上分離下來，只能采取分塊切除的手段。

六、該入路關(guān)顱時關(guān)鍵也是重要的一點：硬膜一定要嚴密縫合。瘤腔及硬膜外均不必放引流，術(shù)后常規(guī)做腰穿或必要時行腰大池引流，促進患者的早日恢復。

致謝：本文的素描圖由遼寧省調(diào)兵山市鐵煤集團總醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)孫懷宇主任所畫。