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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院麻醉科 王雙燕

吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科 楊靜遠(yuǎn)

隨著TCI技術(shù)的發(fā)展和普及,趨于理想化的鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的應(yīng)用,雙通道(多通道)TCI控制的全憑靜脈麻醉成為可能，TCI可以提供高質(zhì)量的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持,異丙酚與阿片類藥靶控輸注雙通道聯(lián)合用于全麻，國外已有應(yīng)用，丙泊酚與瑞芬太尼的TCI-TIVA應(yīng)用目前尚不多見報(bào)導(dǎo)。本研究目的旨在觀察瑞芬太尼(Remifentane)與異丙酚(Propofol)“雙通道TCI(靶控輸注)”用于全憑靜脈麻醉(TIVA)的可行性,及臨床效果。

資料與方法

病人選擇和麻醉方法隨機(jī)選取30例ASAⅠ-Ⅱ級(jí)擇期全麻手術(shù)病人，年齡21-68歲，術(shù)前用藥，術(shù)前30分鐘肌注咪唑安定3-5mg,阿托品0.5mg。入室開放靜脈先預(yù)擴(kuò)容血液稀釋20-30分鐘，按比例1：1輸林乳酸格氏液和萬汶400-500ml后，行麻醉誘導(dǎo)，雙泵同時(shí)行TCI,Remifentane血漿靶濃度定為4-5ng/ml，Propofol血漿靶濃度定為4-5μg/ml，，視病人情況設(shè)定，病人入睡后即給予羅庫溴銨0.6-0.7mg/kg,1分鐘30秒后氣管插管，機(jī)械通氣控制呼吸。分別記錄入室后(給藥前)(T0)、意識(shí)消失(T1)、氣管插管(T2)、切皮(T3)(研究對(duì)象控制在插管后10分鐘內(nèi)切皮)、術(shù)中維持(T4)(以每30'為一時(shí)段)、呼吸恢復(fù)滿意(T5)、意識(shí)恢復(fù)(T6)、拔管(T7)、定向力恢復(fù)(T8)等時(shí)點(diǎn)分別記錄以下指標(biāo)：MAP、HR、SpO2、以及Rrmifentane和Proprfol的靶濃度值，兩藥均以血漿濃度為靶濃度(血漿靶控)。術(shù)中維持采用雙通道靶控輸注全憑麻醉(TCITIVA)。視術(shù)中情況調(diào)整靶濃度：Rrmifentane插管后以1-2ng/ml維持至切皮前2min，再將靶濃度調(diào)至4-5ng/ml，術(shù)中根據(jù)麻醉深度變化調(diào)整靶濃度，以4-6ng/ml維持麻醉，proprfol血漿靶濃度定為2.5-3.5μg/ml，并適當(dāng)追加肌松劑。Rrmifentane距手術(shù)結(jié)束前5′調(diào)為蘇醒濃度1ng/ml，維持至拔管后停藥。Proprfol距手術(shù)結(jié)束前10′調(diào)為蘇醒濃度1ug/ml，手術(shù)結(jié)束前5′停藥。病人能睜眼，能抬頭時(shí)拔管。拔管后行PCIA。輸藥泵丙泊酚采用佳士比3500型，瑞芬太尼使用思路高TCI-I型。

統(tǒng)計(jì)分析：所有數(shù)據(jù)用SPSS10.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(_X±S)，各時(shí)段比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。

結(jié)果

MAP、HR、SPO2變化及靶濃度設(shè)置見表2，時(shí)間參數(shù)見表3，術(shù)中靶濃度調(diào)整折線圖表4。手術(shù)時(shí)間為149.3±69.4分鐘，意識(shí)消失時(shí)間為25.15±7.21秒，術(shù)畢意識(shí)恢復(fù)距Remifentane停藥的時(shí)間為4.28±1.89分鐘、呼吸恢復(fù)距Remifentane調(diào)至蘇醒濃度的時(shí)間2.15±1.61分鐘、拔管至定向力恢時(shí)間3.65±2.97分鐘。

誘導(dǎo)-切皮階段，HR在入室后(給藥前)、意識(shí)消失、氣管插管，切皮各時(shí)點(diǎn)兩兩比較，給藥前-意識(shí)消失、意識(shí)消失-切皮比較有顯著差異P<0.05，其余比較均無顯著差異。map在入室后(給藥前)分別與意識(shí)消失和切皮比較，下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無臨床意義，其余各時(shí)點(diǎn)兩兩比較，只略有升降，但無顯著性差異(p>0.05)。術(shù)中維持階段，HR、MAP均在正常范圍。拔管時(shí)、拔管后HR有所升高與入室后各時(shí)段比較有顯著性差異(P>0.05)。拔管時(shí)MAP，與入室后(給藥前)及氣管插管比較差異無顯著性，P>0.05。

TCI技術(shù)是藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的研究成果與計(jì)算機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，更符合藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)，可迅速改變血漿藥物濃度，不需復(fù)雜的計(jì)算和改變注藥速率。TCI泵的廣泛應(yīng)用使復(fù)雜靶濃度給藥變?yōu)楹唵我子?，大程度簡化了靜脈給藥的方式，成為現(xiàn)代的給藥方式。

全憑靜脈麻醉有其獨(dú)到之處，它可減少吸入麻醉所致的術(shù)后惡心嘔吐，胸腔手術(shù)可避免由吸入麻醉藥所致肺血管收縮反應(yīng)，有利于咽喉部及心血管手術(shù)，術(shù)后蘇醒迅速安全等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)為業(yè)內(nèi)人士所推崇。采用雙系統(tǒng)或多系統(tǒng)TCI給藥，使TIVA變得更加得心應(yīng)手，操作自如。

異丙酚靶控輸注被國內(nèi)外公認(rèn),本研究加用新型阿片藥瑞芬太尼與異丙酚聯(lián)合行雙通道靶控輸注用于全麻，目前在國內(nèi)外尚在探索階段，這方面的使用經(jīng)驗(yàn)很少。從瑞芬太尼的藥理特性來看，為μ-阿片受體完全激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用于芬太尼相近，單次給藥效應(yīng)室到達(dá)峰濃度時(shí)間只有1.2分，還有獨(dú)特的代謝機(jī)制—被非特異性的脂酶持續(xù)水解，半衰期3-6min，停藥后血漿藥物濃度下降迅速且不受持續(xù)輸入時(shí)間影響，是較為理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。如果使用勻速輸注也需要5-10min方能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，而TCI卻可以迅速達(dá)到所需血藥濃度，這更有利于麻醉深度的調(diào)整，可見TCI給藥更能發(fā)揮其優(yōu)越性，是適合靶控輸注的。

通過靶濃度調(diào)控折線圖可見，TCI泵可隨時(shí)改變靶濃度有利于麻醉深度的調(diào)控。通過觀察結(jié)果可見，從全麻誘導(dǎo)至麻醉維持各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)基本平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果滿意，只有在拔管時(shí)、拔管后HR有所升高，這與瑞芬太尼消除太快有關(guān)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給術(shù)后鎮(zhèn)痛。

瑞芬太尼與異丙酚雙通道TCI的全憑靜脈麻醉具有操作簡單，誘導(dǎo)、維持階段血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果滿意，術(shù)后恢復(fù)迅速、平穩(wěn)，無明顯副作用，能提供高質(zhì)量的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，因此可作為較理想的全憑靜脈麻醉(TIVA)方法。