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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 功能神經(jīng)外科

關(guān)宇光 張 堯 劉長(zhǎng)青 趙 萌 欒國(guó)明

全面性或彌漫性放電的藥物難治性癲癇是目前困擾神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生的疾病之一，藥物及切除手術(shù)均不能有效的控制的癲癇發(fā)作。外周迷走神經(jīng)刺激是治療此類癲癇的選擇之一，除此之外是否還有其它更好的治療方法?自2015年4月至2015年10月，三博腦科醫(yī)院與清華大學(xué)開(kāi)展合作，完成10例“國(guó)產(chǎn)腦起博器丘腦前核電刺激”治療彌漫性放電的藥物難治性癲癇，隨訪癲癇的臨床控制效果滿意。

病人資料

患者男性8例，女性2例;起病年齡平均12.3歲(3.2-30歲);病程平均12.3年(1.1-34年);手術(shù)年齡平均17.6歲(13-45歲)。10例病人3例病史中有3種癲癇發(fā)作形式，7例病史中有2種癲癇發(fā)作形式;9例病人腦電圖發(fā)作形式為部分性發(fā)作，1例病人腦電圖為全面性發(fā)作。除1例病人發(fā)作頻率在每月2次外，余病人發(fā)作頻率均在每周4次以上。

影像學(xué)檢查：10例病人中8例為雙側(cè)多發(fā)軟化灶，2例影像學(xué)陰性。腦電圖：10例患者的VEEG均為異常。每位病人均有2次及以上的發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)。1例患者發(fā)作期為全部性放電，6例為雙側(cè)彌漫性放電，3例為雙側(cè)多部性放電。4例病人行PET檢查結(jié)果為雙側(cè)多部位代謝減低，5例病人行腦磁圖檢查顯示放電部位為多灶性。

▲圖1手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)定位的丘腦前核靶點(diǎn)坐標(biāo)位置

丘腦前核電刺激手術(shù)方法

1.手術(shù)前1天磁共振1mm薄層掃描連續(xù)序列;

2.手術(shù)當(dāng)天局麻下安置Leksell立體定向頭架;

3.掃描CT序列并應(yīng)用手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)與磁共振序列融合，確定靶點(diǎn)及位置及手術(shù)路徑;

4.全麻下依據(jù)靶點(diǎn)定位雙側(cè)置入10.5mm4觸點(diǎn)電極(302型號(hào))，頭皮靶點(diǎn)位置為冠狀縫前中線旁開(kāi)2-3cm;靶點(diǎn)位置為丘腦前核(前后聯(lián)合AC-PC連線中點(diǎn)上12mm，旁開(kāi)5mm);

5.術(shù)中微電極電生理監(jiān)測(cè)，確定丘腦核團(tuán)位置與路徑無(wú)誤，置入電極;

6.掃描CT序列，并融合術(shù)前磁共振驗(yàn)證靶點(diǎn)位置;

7.左側(cè)鎖骨下置入脈沖發(fā)生器并連接導(dǎo)線測(cè)試電極阻抗。

結(jié)果

10例病人均順利完成ANT-DBS手術(shù)，其中一例病人因頭皮切口愈合不良，行二次轉(zhuǎn)移皮瓣縫合，無(wú)出血及感染等病發(fā)癥。

刺激參數(shù)：?jiǎn)螛O刺激模式，脈寬60us，頻率130Hz，電壓1.5-2.5V;循環(huán)模式：開(kāi)機(jī)5s,關(guān)機(jī)5s。術(shù)后療效隨訪0.6-1年，Mchugh分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)后療效：術(shù)后完全無(wú)發(fā)作病人2例，發(fā)作減少80%以上2例，發(fā)作減少50-79%病人3例，發(fā)作減少小于50%2例，無(wú)改善1例。

經(jīng)驗(yàn)分享與討論

多家臨床研究發(fā)現(xiàn)電刺激丘腦前核在部分性發(fā)作、全身強(qiáng)直性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作等各種不同。

癲癇發(fā)作形式中均有很好的抗癲癇作用。Fisher等進(jìn)行一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)雙盲臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，丘腦前核電刺激對(duì)部分性發(fā)作的癲癇平均有效控制率高達(dá)54%。另有研究發(fā)現(xiàn)，丘腦前核電刺激不但能控制癲癇患者臨床癇性發(fā)作，對(duì)患者的語(yǔ)言功能等認(rèn)知能力也有相當(dāng)好的改善作用。丘腦前核電刺激可能是由于電流作用導(dǎo)致“皮層-丘腦回路”的逆向活化造成的抑制效應(yīng)。本組病人中70%病例發(fā)作減少50%以上，且有2例病人術(shù)后完全無(wú)發(fā)作，臨床療效優(yōu)于國(guó)際數(shù)據(jù)。

▲圖2術(shù)中微電極記錄確定靶點(diǎn)定位

丘腦前核電刺激治療癲癇的靶點(diǎn)穿刺有一定的技術(shù)難度，因電極路徑必須經(jīng)過(guò)側(cè)腦室系統(tǒng)，電極穿過(guò)腦室過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的偏移，導(dǎo)致手術(shù)靶點(diǎn)定位出現(xiàn)偏差，手術(shù)失敗，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①弓形架上原點(diǎn)改為45mm，微推進(jìn)器上10mm處為靶點(diǎn)，增加硬性套管的植入深度，防止電極穿透腦室壁時(shí)打折彎曲;②應(yīng)用微電極打通腦室壁至靶點(diǎn)的隧道;③必要時(shí)套管針直接安置于靶點(diǎn)或靶點(diǎn)上5mm位置，大限度的減少電極在置入過(guò)程中偏移。

目前ANT-DBS主要用于14歲以上病人，主要考慮①兒童期顱腦仍在發(fā)育過(guò)程中將影響電極的位置穩(wěn)定性;②脈沖發(fā)生器體積較大，14以下兒童胸部置入后將嚴(yán)重影響病人的外表美觀，所以我們目前病例選擇均為14歲以上的發(fā)育較好的兒童及成年人。對(duì)于胸壁脂肪稀疏的患者，我們選擇將脈沖發(fā)生器置入胸大肌下，以增加穩(wěn)定性。

▲圖3術(shù)后MRI示電極置入位點(diǎn)

ANT-DBS作為神經(jīng)調(diào)控治療癲癇的主要手段，已越來(lái)越多的為臨床患者服務(wù)。該技術(shù)的大的優(yōu)點(diǎn)是治療風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)外科手術(shù)，而且可以不斷通過(guò)體外調(diào)控來(lái)調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度，達(dá)到個(gè)體化治療。腦深部電刺激具有靶點(diǎn)明確、選擇性高、微損傷、可調(diào)節(jié)、無(wú)毀損等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)產(chǎn)腦起博器在癲癇治療中以其優(yōu)良的品質(zhì)有低廉的價(jià)格，逐漸成為治療藥物難治性癲癇的一種非常有潛力的方法。