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吳斌談手術：技進乎道、聞悟御術(十二)

顱腦手術對于一般人來講，總有一種莫名的神秘感。甚至，其他非神經(jīng)外科專業(yè)的醫(yī)務人員也常常如此。隔行如隔山，外行可能覺得在一個密閉深暗而顯“餛飩”的顱腔，神經(jīng)外科醫(yī)生如何能在看似雜亂無章、密如蛛網(wǎng)的神經(jīng)血管之間，辨別梳理出病變的?并還能準確的又不傷及無辜，將之剔除的?由之，也會對操作者--神經(jīng)外科醫(yī)生溢生出崇拜之情。隨著種類繁多的大型精密的甚至智能化器械的出現(xiàn)，好像手術中對手術技巧的依賴越來越少，在一些特定的手術中，以致基本取代了“人手”。處于這日新月異的時代，現(xiàn)在若還來大談論“手技”，在一些人看來，多少顯得有些矯情而又不合時宜。但是我想，在可預見的未來，神經(jīng)外科的主流必定仍取決于人的技能。那種機器很快會取代“人手”的論調(diào)，實在是大謬了。毋庸違言，手術成敗的關鍵是術者所采取的策略和理念，手術技巧僅是實現(xiàn)手術的手段。但是，手術策略并不能決定一切，在微創(chuàng)化的準確手術時代，手術質(zhì)量，對基本技巧的要求變得越來越高。而手術技巧的實現(xiàn)，很大程度上，又主要依賴于我們手中所掌握運用的簡單而基本的器械。大事決于小器，在各種高新昂貴器械不斷出新的今天，手術還是離不開吸引器、雙極、鑷子、剪刀和剝離子等基本器械，就像為抵達目的地，從飛馳的高速路下來，而走必須的后一公里。因之，如能擁有得心應手的系列化的基本器械并能熟練運用，那么手術質(zhì)量就有了充分保障。下面就神經(jīng)外科具體的手術技術問題，結(jié)合我三十多年的實踐，闡述一下個人的觀點。分基本器械和基本技術兩大部分來談。工欲善其事，必先利其器。首先說的是神經(jīng)外科日常手術使用的基本簡單的手術器械。

一、器械的選擇

總的原則是，各種手術器械要盡可能的系列化。這種完善的系列化的手術器械，會使我們養(yǎng)成更加“講究”的手術習慣。也就是說，會使我們更有意愿更高效更安全的對手術進行“精雕細刻”。

1.吸引器 在神經(jīng)外科的手術中，吸引器是簡單而又極其重要的基本手術器械，離開它我們將寸步難行。吸引器在術中可充當多種角色。如它不僅用于術中吸除的血水，廓清術野，更是術者手中的“刀”，從始至終，須臾難離術者之手。靈活而嫻熟的運用它，能盡顯術者爐火純青的風范。說到運用，初學者首先想問的就是，常規(guī)“應該”用哪只手持握吸引器?看似淺顯勿需多論，20多年前就曾引起過一些討論。那時，天壇醫(yī)院的神外醫(yī)生受老一輩的影響，均是右手持之。而其他醫(yī)院和國外多數(shù)人是左手持握。出于同根同源的傳統(tǒng)，現(xiàn)在“三博腦科”也一脈相承的為右手持握吸引器。如今看來，天壇和三博在這件事上是有些特立獨行了，屬于固執(zhí)的不愿改變的少數(shù)。細究其因，也是有其道理的。右手持握論者認為，吸引器在術中被當作“刀”來使用且在出血點的尋找，終定位并能清晰的顯露它時，毫無疑問，要由更加靈活的右手(多數(shù)人是右利手)來持控吸引器;左手持握論者說，顯微手術時，應騰出自如的右手來操控剪刀、鑷子和剝離子等，這樣手術動作能更準確，從而安全地分離腫瘤與重要結(jié)構。兩個論點都在理，他們的共同點，是都強調(diào)右利手的重要，都把自認為重要的工作交給右手完成。好在這些不同并未造成手術結(jié)果的差異，也不影響手術策略的選擇。所以，要摒棄機械的理解和刻板的運用。好了，現(xiàn)在我再談談非常實用的吸引器頭選擇的注意事項。首先，應選用金屬平口吸引器頭。而一般外科常用的斜口吸引器頭，在顱內(nèi)使用時，其精確度不易把握，易損傷重要結(jié)構;其次，要選一體頭，不選分體式系列頭。因分體式的接頭處較易松動，從而造成前部接頭轉(zhuǎn)動不穩(wěn)或者脫落。再次，宜選柔性能彎曲吸引器頭，這樣在使用時，可方便自如的根據(jù)術中情況調(diào)整吸引器頭指向。剛性不可彎曲的或剛性固定弧度(多見于進口器械)的吸引器頭不利于在深狹術野中，微調(diào)吸口的方向以規(guī)避其本身形成的微小遮擋或跨過重要結(jié)構，抵入“死角”吸除其內(nèi)的病變;第四，要選側(cè)向調(diào)節(jié)孔較大的吸引器頭，側(cè)向調(diào)節(jié)孔太小，如同術者已將側(cè)孔封堵，術中起不到調(diào)節(jié)吸力大小的作用;第五，吸引器頭好能夠系列化。直徑從4mm至1.5mm;第六，寧多備長頭少備短頭;第七，我認為帶有“保護套”的吸引器頭，因其吸口處管壁加厚，故會影響術中的精細觀察。吸引器頭口部如有損傷不甚光滑以致帶有“毛刺”，應及時更換，以免對顱內(nèi)結(jié)構造成潛在的不必要的損害?？偠灾覍⑽黝^的選用和運用技巧視為神經(jīng)外科手術技術得以完美實現(xiàn)的關鍵基石。

2.雙極鑷子 三十多年來，在中國，雙極電凝已成為神經(jīng)外科必備的經(jīng)典器械之一。比起之前單極電凝(電刀)雙極電凝的普及是神經(jīng)外科技術的巨大飛躍。本文僅涉及雙極鑷子的選用。目前，雙極鑷子的種類繁多，大致可分為一次性和非一次性。一次性雙極鑷子多具有鑷子尖滴水防粘功能。目前，某些品牌的一次性鑷子的型號規(guī)格已成系列較為齊全，選用方便，已成為我們?nèi)粘Ｖ饕褂玫漠a(chǎn)品。選擇一次性雙極鑷子時，總的原則是，好具備雙頭(雙面)滴水功能，如此它的防粘效果更佳;再有，鑷子的裸露的工作頭不宜太長，以提高電凝的精確性;另外，鑷子所需夾持力不宜太大太剛，以避免或減輕減緩術者長久使用時的手部疲勞感;后，鑷子的體柄在使用時，應盡可能的靠近內(nèi)收(要特別進行設計)，以節(jié)省其占用的寶貴的手術空間。有了這一特殊設計的雙極柄體，在行顱內(nèi)深部手術時，方能使術者較為順利地探入深狹的術野，故這種設計成內(nèi)收柄體的一次性雙極鑷子的優(yōu)越性此時得以充分顯現(xiàn)。除了以上這些一般特性外，好多備一些各種規(guī)格型號的雙極鑷子，如不同長短的柄、不同粗細甚至不同彎曲朝向的工作頭等。有了成系列化的一次性雙面滴水的雙極鑷子，就能極大的提高手術質(zhì)量和止血效率。當然，在試用挑選時，還要考慮工作頭電凝時與腦組織的粘連度。尤其應注意，在雙極工作時，保證電凝僅出現(xiàn)在兩個工作頭之間，工作頭的外側(cè)不應有放電燒灼現(xiàn)象。雖然高質(zhì)量的雙極鑷子價格不菲，屬較高值的醫(yī)療耗材，可能還屬自費，但考慮到其對手術質(zhì)量的提高，這一代價還是值得的，應該能得到大多數(shù)病人家屬的理解。非一次性的雙極鑷子的挑選原則大體與一次性鑷子一致，此處就不贅述了。

3.剪刀 鋒利而適用的剪刀，之于手術亦是十分重要的。術中經(jīng)常用到的剪刀有，腦膜剪刀(與普通的組織剪類似，只是更加小而精巧一些，亦衍生出多種型號，如CEA專用剪刀)、曲柄剪刀、槍形剪刀和顯微剪刀(彈簧剪)。以上提及的各類剪刀都應常備。下面主要說說顯微剪刀(彈簧剪)的選擇。毫無疑問，剪刀的鋒利是首要的，其次是其耐用性，這時品牌就是重要因素了?；九鋫湟粡澮恢眱砂鸭舻?。術中，直頭剪刀的使用要遠多于彎頭剪刀，所以，如有可能，可再多備一把直剪，兩把直剪亦可一長一短搭配，這樣與彎剪組合形成了小型的三把剪刀的基本系列。系列化的器械會使手術更加得心應手。此外，剪刀頭亦有大小、銳平之分，柄有長短之別，各有所用，有條件好一一備置。顯微剪刀在神經(jīng)外科的基本器械里，屬易損器械，應及時更換。

4.鑷子 現(xiàn)時，神經(jīng)外科均是顯微手術，所以，所用各型各類鑷子的基本形狀均應是曲柄(槍狀)的。有普通鑷子、血管無損傷鑷子和取瘤鑷等幾大類。槍狀鑷子的選擇，首要考慮的還是鑷子本身的夾持力，使術者在術中，雖長久持握而不易疲勞，符合人體的生物力學特點。其次，其材質(zhì)以輕韌的鈦合金為佳。但鈦合金也有剛度不足的缺點。鑷子的端頭一般要有橫轍，以便于持夾軟組織。取瘤鑷勺狀端頭，也要大、中、小齊備。鑷子看似簡單，但也不是無足輕重的，若也能按系列置備，當然會受到歡迎。

5.剝離子 顯微手術時代，在顯微鏡下操作時所用器械，如上所提到的器械，大多是曲柄(槍狀)的。但剝離子是個例外，一般操作時，我均使用直柄，極少使用曲柄剝離子。這是因為，曲柄剝離子在對某一點用力時，由于曲柄傳力的緣故，常致曲柄轉(zhuǎn)動，使剝離子頭很難固定用力。所以多用直柄剝離子就不足為奇了。動脈瘤手術時，要用到的球形頭剝離子，其柄頭好是柔性可彎曲的金屬材料制成。系列化的置備剝離子亦是基本的做法。

6.蛇形牽開器和腦壓板 其實，這類器械本不在我初所列的基本器械內(nèi)。但是，隨著顯微神經(jīng)外科的普及和微創(chuàng)理念的逐漸深入，顱底及腦深部手術日愈依賴這類器械，在進行這類手術時，它們已變得不可或缺，已成為必備的基本器械。蛇形牽開器(自固定腦壓板)可分為兩大類：一類是底座固定于骨窗邊緣;一類是基座固定于顱外，如固定在頭架或手術床邊緣。底座需固定于骨窗緣上的牽開器，因占用了部分骨窗空間而多少會干擾手術操作。故目前以頭架固定以專用附加架的牽開方式為優(yōu)。

上述所提的六大類基本器械，如果配備齊全，則可以滿足并能高質(zhì)量的完成絕大部分顱腦手術。其實，顱腦手術對基本器械的要求并非十分苛刻。

二、神經(jīng)外科手術的基本技術

神經(jīng)外科手術的技法并不如想象的那樣復雜繁多，但如想純熟地掌握，深悟其道，還是需要長期的積累實踐，知易行難就是這個道理。

1.止血 審視一下各種各類顱腦(開顱)手術，止血貫穿于手術過程的始終，其重要性怎么強調(diào)都不過分，它當然是決定手術成敗的關鍵因素之一。如果，術中止血及控制出血是一種能力，那么，判斷病變與出血的關系則既要有經(jīng)驗也需有直覺。既然如此，作為一個優(yōu)秀術者，廣博的經(jīng)驗、敏銳的直覺和超凡的能力等諸多素質(zhì)缺一不可。說得有點嚇人了，言歸正傳，術中如何止血或止血的訣竅是什么呢?以下分類做一簡述：A)電凝止血國內(nèi)八十年代以前，神經(jīng)外科還沒有進入雙極時代。老一代的神經(jīng)外科醫(yī)生術中止血主要依賴單極電凝(電刀)和明膠海綿。今天，盡管我們已經(jīng)處于二十一世紀的第二個十年，神經(jīng)外科的發(fā)展日新月異，手術方式和理念已經(jīng)發(fā)生了天翻地覆的巨變，但用單極電凝和明膠海綿止血仍是十分可靠有效的方法，未被拋棄。單極電凝，現(xiàn)在主要用于開顱和脊柱脊髓手術。顱底腦膜瘤手術時，用其電凝功能(輸出功率可調(diào)至40-45)，徹底燒灼處理受累的顱底硬膜。切除伴有廣泛顱底破壞的神經(jīng)鞘瘤或脊索瘤時，可用單極燒灼受累的顱骨，以殺滅浸入顱骨內(nèi)的腫瘤細胞，同時亦可控制止住顱骨的廣泛滲血(要有耐心的反復電灼)。有時此法比用骨蠟涂抹止血更加有效。如部位深在，可利用吸引器頭傳導電流予以燒灼，注意吸引器頭和單極勿與周邊組織結(jié)構相碰，以免誤傷。雙極電凝現(xiàn)在已屬平常，早已是神經(jīng)外科的標配器械。其實，它在國內(nèi)的廣泛普及應用的時間并不很長，也就二十余年。前面提到了雙極電凝鑷子的規(guī)格型號，現(xiàn)在談的是應用。使用雙極電凝止血時，首先，腳踏開關一定由術者自己控制，不可交由他人。其次，雙極和吸引器應當由術者一人控制，這樣在用吸引器(右手)找到并鎖定出血點后，可隨之以雙極鑷子(左手)尖點殺之，雙手配合確保了止血的穩(wěn)準高效。有幾點注意：好使用雙面滴水的雙極鑷子，這在AVM切除時尤其重要;腫瘤或腦葉切除時，雙極鑷子頭不宜過分尖銳;“點殺”出血點時，兩側(cè)鑷子尖的間距不宜過寬;需電凝血管時，鑷子應將擬處理的血管夾閉后再予電凝;電灼顱底硬膜出血，鑷子尖之間距宜稍加寬。以上情況時，雙極的輸出功率沒必要調(diào)的太小(15-20)，以免影響止血效率。而當涉及腦干或脊髓手術止血時，應調(diào)小雙極的輸出功率至8左右且宜選擇頭端較尖細的雙極鑷子。腦內(nèi)或瘤內(nèi)止血時，吸引器宜將纖細的血管吸起，再予夾閉電凝。B)明膠海綿止血經(jīng)典、有效、可靠的止血方式。目前，在神經(jīng)外科手術中，仍不可或缺。即便新型的止血材料不斷出現(xiàn)，今天仍很難完全將其替代。如何有效的應用明膠海綿止血，要注意以下幾點：，不管顱內(nèi)還是硬膜靜脈竇的止血，都宜用浸水后較濕軟的明膠海綿，然后覆以棉片持續(xù)壓迫，不要反復拿開取下壓迫物。干燥的明膠海綿并不會增加止血效果，反而使明膠海綿不能較快的服貼在創(chuàng)面上而影響止血;第二，若有小動脈的活動出血時，一定要將明膠海綿準確的壓在出血點上，所用海綿宜小不宜大，以免不能準確地壓迫到出血點并可能過多的占用寶貴的手術空間。壓迫要持續(xù)幾分鐘。如感長時間手壓吃力，可用蛇形牽開器帶爾“點壓”，這樣即穩(wěn)又準，由是可騰出手來進行其他操作，而不必在此過多的耗費時間;第三，經(jīng)常需止血的創(chuàng)面并非光滑平整。故止血時，要將創(chuàng)面殘腔內(nèi)所有的小的孔隙凹槽，均用明膠海綿填實充滿，并壓迫之;第四，應將已挫傷的腦組織徹底清除，然后壓迫貼服上薄片明膠海綿?？傊?，用明膠海綿止血時，一定要將出血點壓準壓實，并須持續(xù)一定時間，即持續(xù)性的準確點壓非常關鍵。明膠海綿幾乎可以解決顱腦手術中遇到的所有出血情況。C)其他新型的止血材料，有纖絲狀的，紗布式的，液體半膠體狀的及可噴灑的粉劑等等。好像對于活動性出血，以上所列的凡此種種新型止血材料的止血效果都要遜于傳統(tǒng)的明膠海綿。D)頸內(nèi)動脈等顱內(nèi)大血管出血時，只要破口不大，多數(shù)情況下，僅以明膠海綿壓迫即可，如有擔心可再用生物膠加固之。破口較大時，可用肌肉加生物膠進行封堵。極端情況下，以動脈瘤夾臨時阻斷主干，再尋機處理出血點。E)動脈瘤手術時，要先循序漸進按部就班地尋找并暴露出載瘤動脈，這里就不再進行贅述了。

2.吸引器的使用 前文我已談到吸引器的重要性，我的觀點一如前述。在此，想再次強調(diào)它在神經(jīng)外科手術中的核心作用，所以，我當然要用優(yōu)利的右手來掌控它。使用吸引器時，應持握如筆，側(cè)孔是調(diào)控吸引器頭口吸力大小的關鍵。我通常習慣用拇指來調(diào)節(jié)側(cè)孔，感覺這樣更方便更順暢，在側(cè)孔上的屈伸游移更自由更靈活。使用前，執(zhí)筆式持握住吸引器頭，側(cè)孔要正好擰至正對拇指指腹位置，以達在使用中，不需再特別加以對抗扭轉(zhuǎn)即能輕易調(diào)節(jié)側(cè)孔的目的。若此，吸引器頭口吸引力的大小就能根據(jù)術中需要，輕松自如的加以調(diào)控。顱腦手術的術野狹小有限，多數(shù)情況(尤其深部手術)中，在顯微鏡和蛇形牽開器的輔助下，僅需一人操作即可，故吸引器不僅僅只去用來吸除血水和尋找顯露出血點，還要使它具備其它多重功能。比如，通過改變側(cè)孔大小來調(diào)節(jié)吸力、根據(jù)腫瘤組織的質(zhì)地調(diào)整手下游移、“切磋”和“搔刮”的力度或持其直接“挑”“擋”組織結(jié)構等方法，以使其具有“刀”、腦板和(或)剝離子的功用。甚至在與單極電凝接觸后，將吸引器頭伸入至顱底深部，啟動電凝，用以燒灼腫瘤基底也能對顱骨出血進行處理，期間吸引器頭部勿觸碰到周圍結(jié)構，以免“中途”誤傷。處于深狹術野時，吸引器頭(柔性可彎曲)的曲度和所指方向，亦要隨手術進程而不時調(diào)整，以規(guī)避自身產(chǎn)生的遮擋、抵達“死角”和“跨越”血管神經(jīng)結(jié)構。當然，吸引器頭的粗細、長短也應根據(jù)手術需要加以調(diào)換。只有經(jīng)歷長期靜心勤思的砥礪，才能在顱腦深幽邃密之處，達成“恢恢乎其于游刃必有余地矣”之境界。

3.蛇形牽開器的使用 國內(nèi)普遍使用蛇形牽開器的歷史也并不很長，它是隨著顯微神經(jīng)外科技術的普及而得以廣泛應用的。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，有人又提出“無牽拉”手術的概念。其實，“微創(chuàng)”與有無“牽拉”并無必然的聯(lián)系，一個操作嫻熟的術者，在手術時，會經(jīng)常處在自然的非刻意的“無牽拉”狀態(tài)中。如果能正確的使用蛇形牽開器，在腦葉已比較松弛時，僅僅用它來輕輕的“攔擋”腦葉，減少術中腦葉的移動，這樣的操作對于腦組織幾乎沒有損傷。而過分強調(diào)“無牽拉”手術時，腦葉處于松弛易動的狀態(tài)，隨著術者的操作或術野內(nèi)器械的進出，保證不了不會觸碰損傷腦組織。如此看來，使用蛇形牽開器也是對腦組織多了一些保護。在顱內(nèi)深部手術時，一般先要充分釋放腦脊液，合并腦積水時應先行腦室穿刺術，以使腦葉壓力下降回縮。然后用明膠海綿和棉片墊覆以腦葉表面以保護之。用蛇形牽開器將腦葉輕輕抬起，逐漸探向深處，尋找并暴露病變。期間，所用腦板宜窄不宜寬，應盡量用平直不帶凹槽的腦板，腦板的方向應盡可能與顱底平行，顯微鏡的光線亦平行顱底進入。Poppen入路時，是隨小腦幕的方向探至小腦幕緣。抬起腦葉的程度，與術者的經(jīng)驗和深部操作技巧相關。就是說，如術者的經(jīng)驗豐富且手術技巧嫻熟，其所需的操作空間就會越小，對腦葉的牽拉就會越輕，反之，對腦葉的牽拉就會越重。在特殊情況下，亦能將蛇形牽開器用于輔助止血，這在上文止血專題中已有涉及。

我們這個時代好像不缺“大師”。大師們以占據(jù)壟斷優(yōu)質(zhì)資源為目的，排斥異己，鄙視“手術匠”，罹誤病人，使人徒呼奈何!好在，人們逐漸認識到社會產(chǎn)品的生產(chǎn)更有賴于腳踏實地的“工匠”。近來由大國總理倡導的“工匠精神”，就是對述而不作只喜夸夸其談“大師”們的反動。應不恥為匠，出色的手術匠，大家當然要尊敬與效仿，他們才是拯救病人的希望之星。打造一個爐火純青的神經(jīng)外科手術匠十分不易，一般需要十五至二十年的漫長和不斷的磨練。今天，我們的手術匠不是太多，而是太少，是稀缺資源。觀念的創(chuàng)新來自于實踐，先甘為“匠”后方為“師”。真正的大師，必然也是巨匠。古人說的好，技可進乎道，藝可通乎神。